Key words: Chlamydia pneumoniae, TWAR infection, Pneumonia

chlamydia pneumoniae,TWAR株 に よ る 一 肺 炎 例 川崎医科大学呼吸器内科 岸 本 寿 男 中 島 正 光 中 川 義 久 日 野 二 郎 渡 辺 正 俊 中 浜 力 沖 本 二 郎 矢 木 晋 副 島 林 造 (平成1年9月27日 受付) (平成2年2月1日 受理)

Key words: Chlamydia pneumoniae, TWAR infection, Pneumonia

要 旨

症 例 は65歳 の 男 性 で,遷 延 す る乾 性 咳 嗽 と,左 下 肺 野 に 浸 潤 影 が 認 め られ,原 発 性 異 型 肺 炎 の 疑 い に て 入 院 した.マ イ コ プ ラ ズ マ,並 び に 各 種 ウ イ ル ス に 対 す る 抗 体 価 の 上 昇 は 認 め な か った が,MFA法 に よ るChlamydia pneumoniaeに 対 す る 抗 体 価 がIgGで 最 高1024倍,IgAで 最 高256倍 ま で 上 昇 を 認 め た. 入 院 後 施 行 したBAL液 と咽 頭 擦 過 材 料 か らの 分 離 に は 成 功 し な か った が,TBLBの 結 果,肺 胞 上 皮 内 にTWAR特 異 性 モ ノ ク ロ ー ナ ル 抗 体 に て 染 色 さ れ るTWAR封 入 体 が 証 明 され た.本 症 例 は,TWAR 肺 炎 を 封 入 体 の 証 明 に よ り確 診 し得 た 点 で 興 味 深 い と考 え ら れ た. は じめ に 近 年,Chlamydia pneumoniae,(以 下C. pneumoniae)TWAR株 と呼 ぼれ る新 し い ク ラ ミ ジ ア が 上 気 道 炎,肺 炎 を は じめ とす る各 種 急 性 呼 吸器 感 染 症 に お け る病 原 徴 生 物 の一 つ と し て注 目 され て い る1)∼8).今回,著 者 ら はC.pneumoniaeに 対 す る抗 体 価 がIgG,IgA共 に高 値 を 示 し,さ らに 経 気 管 支 的 肺 生 検(TBLB)の 組 織 内 にTWAR特 異 性 モ ノク ロ ー ナ ル抗 体 を 用 い てTWAR封 入 体 を 証 明 した こ と よ りC.pneumoniaeに よ る肺 炎 (以 下TWAR肺 炎)と 診 断 し得 た 症 例 を 経 験 し た.現 時 点 でTWAR肺 炎 を封 入 体 の直 接 証 明 に よ り確 診 した 報 告 は な く,分 離 が 困 難 な現 状 に お い て は血 清 抗 体 価 測 定 に 加 え,分 離 に次 ぐ診 断 法 と し て も興 味 深 く,若 干 の文 献 的 考 察 を加 え報 告 す る. 症 例 症 例 は65歳,男 性 で 家 族 歴,既 往 歴 に特 記 事 項 は な くペ ッ ト飼 育歴 も な い. 現 病 歴:昭 和62年11月 下 旬 よ り乾 性 咳 嗽 が 出 現,近 医 を 受 診 し感 冒 と して 治 療 を受 け た が,咳 嗽 は 以 後 も持 続 して いた.12月 中 旬 頃 よ り しだ い に膿 性 痰 が 出現 し,微 熱 も伴 うよ うに な った た め 再 び 近 医 を 受 診.同 様 に投 薬 を うけ,そ の後 一 次 症 状 の 改 善 傾 向 を 認 め た が,昭 和63年1月22日 頃 よ り再 び 咳 噺,喀 痰 が 増 強 し,josamycin(JM) 1200mg/dayを5日 間 投 与 され る も改 善 な く,1 月28日 の 胸 部X線 で 左 下 肺 野 の 肺 炎 を 指 摘 さ れ, 2月2日 当科 に 紹 介 入 院 と な っ た. 入 院 時 現 症:身 長175cm,体 重55kg,体 温 36.4℃,呼 吸i数18/分,脈 拍 数72/分 整,血 圧128/ 86mmHg,意 識 清 明,貧 血,黄 疸 は認 め られ な い. 咽 頭 の 軽 度 発 赤 あ り,胸 部 聴 診 に て 心 音 は純,左 肩 甲 下 部 に てmediumralesを 聴 取 した.腹 部 は 肝,脾 腫 を 認 め ず,表 在 リン パ節 の 腫 大 もな く, 神 経 学 的 な 異 常 所 見 も認 め られ な か った. 入 院 時 検 査 成 績(Table1) 末 梢 血 で は 白血 球 数6000/mm3と 正 常 で 左 方 移 動 も な く,CRPも0.3mg/dlで あ っ た が,赤 沈 は1 時 間 値63mmと 充 進 して い た.寒 冷 凝 集 素 価 は64 別 刷 請 求先:(〒701-01)倉 敷 市 松 島577 川 崎 医科 大 学 呼 吸器 内 科 岸 本 寿 男 感染症学雑誌 第64巻 第4号

Table 1 Laboratory findings on admission 倍 で あ っ た.生 化 学 的 検 査 で はGPT631U/L, GOT461U/Lと 軽 度 上 昇 を 認 め た 他 は 異 常 を 認 め ず,ま た 喀 痰 細 菌 検 査 で は 口 腔 内 常 在 菌 の み が 分 離 さ れ た.そ の 他,検 尿,検 便 に 異 常 を 認 め ず, 心 電 図,動 脈 血 ガ ス 分 析 に も 異 常 を 認 め な か っ た.マ イ コ プ ラ ズ マCF価 は8倍,IHA価 は40倍 で あ り,ウ イ ル ス 抗 体 価 は,イ ン フ ル エ ン ザA.B, RS,ア デ ノ,コ ク サ ッキ ーB,パ ラ イ ン フ ル エ ン ザ1-2,に つ い て 測 定 し た が 何 れ も 上 昇 は み ら れ な か っ た.ク ラ ミ ジ ア 抗 体 価 はmicroplate immunofluorescence antibody technique(以 下 MFA法)9)10)に てC.pneumoniae,C.psittaci,C.

tzachomatisに つ い て そ れ ぞ れ 測 定 し た 結 果,C. pneumoniaeに 対 す るIgG抗 体 価 が512倍,IgA抗 体 価 が256倍 と上 昇 し て い た.C.Psittaciに 対 す る IgG,IgA抗 体 価 は 上 昇 を 認 め ず,ま たC.tra-chomatisに 対 し て もIgGは128倍,IgAは64倍 と 中 等 度 の 上 昇 を 認 め た が い ず れ もC.pneumoniae に 対 す る 抗 体 価 に 比 し2管 低 値 で あ っ た.IgM抗 体 価 は い ず れ に 対 し て も 上 昇 は 認 め ら れ な か っ

Fig. 1 Chest X-ray on admision

た.胸 部x線 像(Fig,1)で は 左 肺 門 よ り下 肺 野 に か け て 拡 が る 浸 潤 影 が 認 め ら れ,断 層 写 真 で は Lt.Sloにair bronchogramを 伴 う 均 等 陰 影 と し て 認 め ら れ た. 臨 床 経 過(Fig:2) 入 院4日 前 よ りcefteram pivoxil(CFTM-PI) 900mg/dayの 経 口 投 与 を さ れ て い た が2月2日 の 胸 部X線 は1月28日 に 比 べ 増 悪 し て い た.入 院 後ceflnenoxime(CMX)2g/day4日 間 の 点 滴 静 注 を 施 行 し た が 改 善 な く,臨 床 経 過,検 査 成 績 よ り,マ イ コ プ ラ ズ マ,ウ イ ル ス,ク ラ ミジ ア 等 に よ る 肺 炎 が 疑 わ れ た が,特 にC.pneumoniaeに 対 す るIgG並 び にIgA抗 体 価 の 高 値 よ りTWAR 肺 炎 を 強 く 疑 い,minocycline(MINO)100mg× 2/dayの 点 滴 静 注 に 変 更 し た.そ の 後,自 覚 症 状 の 改 善 傾 向 を 認 め た が,陰 影 が 遷 延 す る た め 確 定 診 断 を 目的 に 経 気 管 支 肺 胞 洗 浄(BAL)とTBLBを 第11病 日 に 施 行 し た.BAL液 の 細 菌 学 的 検 査 で は 有 意 な 細 菌 は 検 出 さ れ ず,BAL液 沈 渣 の 塗 抹 標 本 をCultureset(R)(Ortho社)に て 染 色 し た と こ ろ 螢 光 を 示 す ク ラ ミ ジ ア 粒 子 を 散 在 的 に 認 め た.ま た TBLB標 本 のhaematoxylin-eosin染 色 に よ る 組 織 学 的 所 見 で は 肺 胞 壁 の 肥 厚 と リ ン パ 球 の 浸 潤 が 認 め ら れ 器 質 化 肺 炎 の 像 を 呈 し て い た.次 に 同 検

Fig. 2 Clinical course (A.I. 65 y.o. Male)

Fig. 3 The inclusion body of C. pneumoniae, strain TWAR in alveolar epithelial cell from TBLB (TWAR specific monoclonal antibody x 400) 体 の 連 続 切 片 をCultureset(R)に て 染 色 し た 結 果, 肺 胞 上 皮 内 に 特 異 的 に 螢 光 を 示 す ク ラ ミ ジ ア 封 入 体 を 認 め た.さ ら に 同 検 体 の 別 切 片 をTWAR特 異 性 モ ノ ク ロ ー ナ ル 抗 体(Washington Research Foundation:4225Roosevelt WayNE:,Suite 303Seattle,Washington 98105U:S.A.よ り購 入) を 用 い て 間 接 螢 光 抗 体 法 に て 染 色 し た 結 果(Fig. 3)の 如 く 同 様 に 特 異 的 に 螢 光 を 示 す 封 入 体 を 認 め た.以 上 の 結 果 よ り本 症 例 をTWAR肺 炎 と確 診 し た.ま た 入 院11日 目 の 咽 頭 擦 過 材 料 並 び にBAL 液 よ り,HeLa229細 胞 と 発 育 鶏 卵 を 用 い て TWAR株 の 分 離 を 試 み た が 成 功 し な か っ た.そ の 後,浸 潤 影 の 吸 収 が 遷 延 す る た め,新 し い マ ク ロ ラ イ ド系 抗 生 剤TE-031600mg/dayとpredoni-solone30mg/dayの 経 口 投 与 に 変 更 し 約10日 間 で 陰 影 は 消 失 し た.C.pneumoniaeに 対 す る 抗 体 価 の 推 移 は(Fig.2)の 如 く,IgGが 第14病 日 に 1024倍 ま で 上 昇 し た の ち 漸 減 傾 向 を 示 し,退 院 前 の 第31病 日 に は512倍,約2ヵ 月 後 に は256倍 ま で 低 下 し て い た.IgAは 入 院 時 が256倍 と 最 も 高 く,第 14病 日 に128倍 ま で 低 下 し 第31病 日 も 同 様 で あ っ た が,約2ヵ 月 後 に は64倍 ま で 低 下 し て い た.マ イ コ プ ラ ズ マCF並 び にIHA価 は 第15病 日 のpair 血 清 に て も 上 昇 を 認 め ず,ウ イ ル ス 抗 体 価 も 有 意 の 上 昇 を 認 め た も の は な か っ た,寒 冷 凝 集 素 価 は 入 院 時 の64倍 か ら第7病 日 に は1024倍 に 上 昇 し て い た.ま た 入 院 時 に 軽 度 上 昇 を 示 し たGPT,GOT は そ の 後 徐 々 に 改 善 し第14病 日 に ぱ 正 常 範 囲 に 復 し て い た. 考 察 C.pneumoniae,TWAR株 はGrayston,Wang ら に よ っ て1965年 に 台 湾 で 初 め て 分 離 さ れ た TW183株 と,そ の 後 ワ シ ン トン で 分 離 さ れ たAR

39株 よ り近 年TWARと 総 称 され て い る も の で あ る1)∼3).当初,Cpsittaciの 変 異 株 と考 え られ て い た が,最 近 で は 種 々 の 生 物 学 的 特 徴 よ りC2 psittaci,Ctmchomatisと は 種 を異 に す る第3の ク ラ ミジ ア と し て 提 唱 さ れ て い る7)8).ま たTW 183株 に 次 い で イ ラ ン で 分 離 さ れ た ク ラ ミジ ァ 10L207株 も これ とほ ぼ 同 一 の も の とみ な さ れ て い る11).C.pneumoniaeは 血 清 学 的 な疫 学 調 査 に よ る とほ ぼ 全 世 界 に存 在 す る と考 え られ て お り, 本 邦 で も著 者 ら12)がこれ ま で にMFA法 に て 行 っ た 血 清 疫 学 的 検 討 で はC.pneumoniaeに 対 す る 抗 体 保 有 率 は 健 常 成 人 にお い て 約60%と 欧 米 以 上 に 高 率 で,急 性 呼 吸器 感 染 症 患 者 で は さ らに 有 意 に 高 い結 果 を 得 た こ とか ら,そ の 浸 淫 度 は 予 想 以 上 に 高 い と考 え て い る.ま たTWAR感 染 症 は 時 に 集 団 流 行 す る とさ れ,こ れ ま で に 各 国 で の 流 行 が報 告 さ れ て い る4)5). TWAR感 染 症 の 臨 床 像 に つ い て,Grayston ら6)は,咽 頭 炎,気 管 支 炎,副 鼻 腔 炎,お よ び 肺 炎 が 主 で,初 発 症 状 と して は 乾 性 咳嗽 が 最 も多 く次 い で 咽 頭 痛,発 熱 で あ った と して い る.本 症 例 で も初 発 症 状 は 感 冒 様 で,頑 固 な 咳 嗽 が 特 徴 的 で あ った.TWAR感 染 症 に は 通 常 は 軽 症 で あ り 自 覚 症 状 も乏 しい が 中 に は 重 症 例 や,稀 な が ら死 亡 例 も報 告 さ れ て お り,再 燃 や 遷 延 化 傾 向 が 比 較 的 多 い こ と も指 摘 され て い る6)8).また 炎 症 所 見 と し てGraystonら6)は 通 常 赤 沈 は 充 進 す る が 白 血 球 増 多 を 認 め る もの は少 な い と して お り,本 症 例 で も入 院 時 赤 沈 は 充 進 して い た が 白血 球 数 は正 常 で あ っ た.肝 機 能 障 害 は オ ウ ム病 で は しぼ し ば認 め られ る が,TWAR感 染 症 に お け る報 告 は見 られ て い な い.本 症 例 で は 入 院 時GPT,GOTの 軽 度 上 昇 が み られ た が 病 態 改 善 に 伴 い正 常 化 し て お り TWAR感 染 に よ る 可 能 性 も 考 え ら れ た.C. pneumoniaeに 対 す る 抗 体 価 測 定 に つ い て は,

Wangら13)のmicro immunofluorescence test(以

下MIF法)が 一 般 に よ く知 られ て い る が,著 者 ら は 通 常MFA法10)を 用 い て い る.C.pneumoniae (TW183株),C.psittaci(MP株),C.tmchomatis (L2株)の 各 封 入 体 を 抗 原 と して 測 定 した 抗 体 価 を そ れ ぞ れ 比 較 す る こ とに よ って,三 者 の 感 染 の 鑑 別 が 可 能 で あ る.MIF法 に 比 べ 簡 便 な こ とか ら も優 れ た 方 法 と考 え て い る.な お本 症 例 で は 同 時 にCtmchomatisに 対 す るIgG,IgA抗 体 価 の上 昇 も認 め られ た が,共 にC.pneumon毎eに 対 す る 抗 体 価 に 比 し2管 低 値 で あ った こ とか ら交 叉 反 応 に よ る もの と考 え られ た.ま たC.pneumoniaeに 対 す るIgG並 び にIgA抗 体 価 は 臨 床 経 過 と共 に 変 化 が 認 め られ て お り,pair血 清 で の検 討 の 重 要 性 が再 認 識 され た.一 方IgM抗 体 価 は,通 常IgG に比 べ 抗 体 価 の 上 昇 が 早 期 で速 や か に推 移 し,ま た 再 感 染 時 に は多 くは 上 昇 が 認 め られ な い と され て い る8).本 症 例 で は 経 過 を 通 じてIgMの 上 昇 は 認 め られ な か った が,入 院 前 の血 清 採 取 が な され て お らず,そ の 上 昇 の有 無 につ い て 最 終 的 に は 不 明 な点 が残 され た. 感 染 症 の原 因 の 確 診 に は 病 原 微 生 物 の 分 離 同 定 が 第 一 で あ るが,C.pneumoniaeはC.psittaci, Ctmchomatisと 比 較 して 分 離 が 困難 で あ る と さ れ て い る.本 症 例 で も分 離 を 試 み た が 残 念 な が ら 分 離 し得 な か った.分 離 に 次 ぐ もの と して 患 者 検 体 内 に ク ラ ミジ ア抗 原 を直 接 証 明す る方 法 が あ る が,そ の ひ とつ に モ ノ ク ロ ー ナ ル抗 体 を 用 い た螢 光 抗 体 法 が あ る.現 在,属 特 異 性 モ ノ ク ロ ー ナ ル 抗 体 で あ るCultureset(R)に て,C.pneumoniae,C. psittaci,C.tmchomatisの 三 者 が,ま たMi-croTrack(R)(Syva社)で はC.tmchomatisに の み,ま たTWAR特 異 性 モ ノ ク ロー ナ ル 抗 体 で は C.pneumoniaeに の み 螢 光 を示 す こ とか ら,こ れ らを 用 い て 三 者 を 鑑 別 す る こ と が 可 能 で あ る. 従 って 本 症 例 のTBLB組 織 内 に 存 在 し た 封 入 体 は 明 ら か にC.pneumoniaeで あ り,こ れ か ら TWAR肺 炎 と確 診 し得 る も の と考 え られ た.本 邦 に お い て も,既 に 血 清 抗 体 価 や 臨 床 所 見 よ り TWAR肺 炎 と考 え られ る症 例 の 報 告 が 見 られ る が14)15),抗原 の 直 接 証 明 に よ っ て 本 症 の 確 診 を し 得 た 症 例 の 報 告 は な い.今 後,本 症 の臨 床 像 を よ り明 らか に す る為 に は 血 清 抗 体 価 測 定 に加 え,抗 原 の直 接 証 明 や 分離 を 含 め た 検 討 を 行 う必 要 が あ る と思 わ れ る. TWAR感 染 症 に対 す る 治 療 薬 剤 は 他 の ク ラ ミ ジ ア とほ ぼ 同 様 と され16),著 者 らの 各 種 薬 剤 に よ

るMICの 検 討17で も,テ トラサ イ ク リン系,マ ク ロ ラ イ ド系,ニ ュー キ ノ ロン剤 等 が 有 効 と考 え ら れ た.本 症 例 は 入 院 後,MINOと 新 し い マ ク ロ ラ イ ド系 抗 生 剤TE-031の 投 与 で 臨 床 症 状 の 改 善 を み た が 浸潤 影 の 改善 は 若 干 遷 延 化 し,組 織 学 的 に も器 質 化 肺 炎 像 を示 して い た.そ の 原 因 の ひ とつ と して 肺 炎 に対 す る初 期 治 療 が 不 十 分 で あ った こ とが考 え られ た. 最 近C.pneumoniaeは 急 性 呼 吸 器 感 染 症 以 外 に も慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患 の急 性 増 悪 や 高 齢 者 お よ び compromised hostに お け る肺 炎 で の 関 与 を 示 唆 す る報 告 も み られ て お り,今 後 本 邦 に お い て も TWAR感 染 症 に 対 す る認 識 を 深 め,早 期 診 断,治 療 の た め の積 極 的 な検 索 を す す め る 必 要 が あ る と 思 わ れ る. 本稿の内容 は昭和63年11月第58回 日本感染症学会西 日本 地方会総会(松 江)に て発表 した. 文 献

1) Grayston, J.T., Kuo, C.C., Wang, S.P. & Alt-man, J.A.: A new Chlamydia psittaci strain called TWAR from acute respiratory tract infections. N. Engl. J. Med., 315: 161-168, 1986. 2) Schachter, J.: Human Chlamydia psittaci

Infection. Canbridge University Press, p. 311

-320 , 1986.

3) Marrie, T.J., Grayston, J.T:, Wang, S.P. & Kuo, C.C.: Pneumonia associated with the TWAR strain of chlamydia. Ann. Intern. Med., 106: 507

-511 _{, 1987.}

4) Saikku, P., Wang, S.P., Kleemola, M., Brander, E., Rusanen, E. & Grayston, J.T.: An epi-demic of mild pneumonia due to an unusual Chlamydia psittaci strain. J. Infect. Dis., 151: 832-839, 1985.

5) Kleemola, M., Saikku, P., Visakorpi, R., Wang, S.P. & Grayston, J.T.: Epidemics of pneumo-nia caused by TWAR, a new chlamydia organ-ism, in military trainees in Finland. J. Infect. Dis., 157: 230-236, 1988.

6) Grayston, J.T., Kuo, C.C., Wang, S.P., Cooney, M.K., Altman, J. & Marrie, T.J.: Clinical Findings in TWAR Respiratory Tract

Infec-tions. Cambridge University Press, p. 337-340, 1986.

7) Grayston, J.T., Kuo, C.C., Campbell, L.A. & Wang, S.P.: Chlamydia pneumoniae sp. nov. for Chlamydia sp. strain TWAR. Int. J. Syst. Bacteriol., 39: 88-90, 1989.

8) Grayston, J.T.: Chlamydia pneumoniae, strain TWAR. Chest, 95: 664-669, 1989.

9) 別 所 散 子, 松 本 明: マ ウ ス 血 清 と 患 者 血 清 の MFA法 に よ る ク ラ ミジ ア 種 の 同 定. 医 学 の あ ゆ み, 135: 665-666, 1985.

10) 岸 本 寿 男: Chlamydia pneumoniae, TWAR株 に よ る 感 染 症 に 関 す る研 究 (第1報). 感 染 症 誌, 64: 124-131, 1990.

11) Forsey, T., Darouger, S. & Treharne, J.D.: Prevalence in human beings of antibodies to Chlamydia IOL-207, an atypical strain of chlamydia. J. Inf., 12: 145-152, 1986. 12) Kishimoto, T., Nakagawa, Y., Hino, J. &

Soe-jima, R.: Prevalence of Humoral Antibodies to Chlamydia TWAR in Japan (Abstract). 16th International Congress of Chemotherapy, June, 66, 1989.

13) Wang, S.P. & Grayston, J.T.: Microimmuno-fluorescense Serological Studies with the TWAR Organism. Canbridge University Press, p.329-332, 1986. 14) 岸 本寿 男, 中 川義 久, 日野二 郎, 中浜 力, 川根 博 司, 副 島 林造, 富 沢 貞 夫, 安 達 倫文, 松 島 敏 春: 特殊 施 設 内 に お け る呼 吸器 感 染 症流 行 時 の 血 清学 的検 討, 特 にTWARと の関 連 に つ い て. 日胸疾 患 誌, 27 (増刊 号): 347, 1989. 15) 林 嘉 光, 加藤 政 仁, 伊藤 剛, 山 本和 英, 黒 木 秀 明, 松 浦 徹, 山 田保 夫, 藤 岡 俊 久, 武 内 俊 彦, 三 宅恭 司, 森 下高 行, 石原 佑 弐: ク ラ ミジ ア肺 炎 に 対す るOFLXの 臨床 効 果 の検 討. 感 染 症 誌,63: 1141-1147, 1989.

16) Kuo, C.C. & Grayston, J.T.: In vitro drug susceptibility of Chlamydia TWAR. Antimi-crob. Agents Chemother., 32: 257-258, 1988.

17) 岸 本 寿 男, 中 川義 久, 田坂 佳 千, 日野二 郎, 副 島 林 造, 中浜 力, 松 本 明: ク ラ ミジ アTWARに 対 す る各 種 薬 剤 のMICと そ の 超 微 形 態 学 的 検 討. 第37回 日本化 学 療 法 学会 総 会 (東京) 講 演 抄 録, 64, 1989. 感染症学雑誌 第64巻 第4号

A Case of Pneumonia caused by Chlamydia pneumoniae, Strain TWAR Toshio KISHIMOTO, Masamitsu NAKAJIMA, Yoshihisa NAKAGAWA, Jiro HINO,

Masatoshi WATANABE, Chikara NAKAHAMA, Niro OKIMOTO, Susumu YAGI & Rinzo SOEJIMA

Division of Respiratory Diseases Deparrtment of Medicine, Kawasaki Medical School

A case of pneumonia caused by C. pneumoniae, strain TWAR is described in this paper _{. A 65} year-old male with a persistent dry cough was admitted to our division for left lower lobe infiltrates of the chest X-ray. The serum antibody titers against mycoplasma and some viruses were not elevated

, but the serum antibody titers against TWAR reached the maximum level (IgG•~1024, IgA•~256) using microplate immunofluorscence antibody technique (MFA). Isolation of TWAR was tried by BAL and nasophalingial swabs, but were not successful. TBLB from Lt. S10 revealed TWAR inclusion bodies within alveolar epithelial cells using TWAR specific monoclonal antibody (Washington Research Foundation).