原 著
＊1佐賀大学医学部看護学科（Institute of Nursing, Faculty of Medicine, Saga University）
＊2日本赤十字九州国際看護大学（The Japanese Red Cross Kyushu International College of Nursing）
＊3元日本赤十字九州国際看護大学（Formerly, The Japanese Red Cross Kyushu International College of Nursing） ＊4あさの葉レディースクリニック（Asanoha Ladies Clinic）
2015年6月29日受付 2016年3月30日採用 日本助産学会誌 J. Jpn. Acad. Midwif., Vol. 30, No. 1, 89-98, 2016
妊娠中期と産後の残尿と下部尿路症状の実態
および関連因子の前方視的研究
Post void residual and lower urinary tract symptoms:
A prospective study of related factors in the second trimester
of pregnancy and the postpartum
佐 藤 珠 美（Tamami SATOH）
＊1後 藤 智 子（Tomoko GOTO）
＊2エレーラ C. ルルデス R.（Lourdes R. HERRERA C.）
＊2大 塚 亜沙子（Asako OTSUKA）
＊3石 川 哲（Satoshi ISHIKAWA）
＊4 抄 録 目 的 本研究の目的は，妊娠中期と産後の残尿と下部尿路症状の実態とそれに関連する因子を検討すること である。 対象と方法 対象は非妊娠時と妊娠中期に正常な膀胱機能を示した女性である。残尿は超音波診断装置で測定した。 測定時期は妊娠中に1回（24週∼27週），産後1日から5日まで1日1回，産後1か月とした。さらに下部 尿路症状の自記式質問紙調査を行った。統計学的分析は対応のあるt検定，独立サンプルによるt検定， Pearsonのχ2検定を用いた。 結 果 無症候性尿閉（CUR）の出現率は，産後1日が18.5％，3日が30.8％，4日が24.6％，5日が15.4％であっ た。産後1か月の残尿は全員が50ml未満であった。協力者が報告した産後1日の下部尿路症状（LUTS）は， 尿意減弱（72.3％），排尿困難（55.4％），残尿感（29.2％），尿失禁（7.7％）であった。尿意減弱，排尿困難， 残尿感は産後1か月までに10％程度に減少した（p<0.01）。しかし，尿失禁（7.7％）は産後4日に15.4％に 増加し（p<0.05），産後1か月まで横ばいを示した。CURの関連因子は見出せなかったが，排尿困難に生 下時体重が関連していた（p<0.01）。産後4日と産後1か月のLUTSとの間に有意な関連があった。産後4 日のCUR群は正常群に比べて産後1か月の尿失禁の割合が有意に高かった（p<0.01）。困難，残尿感，尿失禁は残っていた。CURに関連する因子は見出せなかったが，排尿困難に生下時体 重が有意に関連していた。さらに産後4日と産後1か月のLUTSの出現との間に有意な関連があった。産 後4日のCURは産後1か月の尿失禁の出現に有意に関連していた。 キーワード：産後，残尿，下部尿路症状，尿失禁，携帯型超音波診断装置 Abstract Purpose
The aim of this prospective study is to assess factors related to post void residual (PVR) and lower urinary tract symptoms in the second trimester of pregnancy, and the postpartum of women who presented normal bladder func-tion before and until the second trimester of their pregnancies and delivered vaginally.
Methods
Pregnant women planning vaginal delivery who presented no bladder function problems before the present pregnancy and until the second trimester of their pregnancies (PVR of less than 50 ml) were selected for this study. PVR was measured using an ultrasonography device. PVR was measured once during pregnancy (24th to 27th week); once every day from day 1 to 5 and once at one month postpartum. In addition, participants completed a question-naire about lower urinary tract symptoms. Statistical analysis conducted were the t-test for independent sample, Pearson's Chi-squared test,
Results
Covert urinary retention (CUR) occurred in 18.5% of participants in their first day postpartum and in 30.8%, 24.6% and 15.4% of women in their third, fourth and fifth day postpartum respectively. After 1 month postpartum all participants presented a less than 50 ml PVR. Lower tract urinary symptoms (LUTS) reported by the participants were: reduced bladder sensation (72.3%), straining to void (55.4%), feeling of incomplete emptying (29.2%) and urinary incontinence (7.7%). Reduced bladder sensation, feeling of incomplete emptying and straining to void de-creased to about 10% in the first month postpartum (p<0.01). However, urinary incontinence inde-creased from 7.7% in the first day postpartum to 15.4% in the fourth postpartum day (p<0.05) and remained unchanged after one month. None of the studied factors were found to be related to CUR, however, baby weight at birth was related to straining to void (p<0.01). There was significant relation between LUTS and the 4th and one month postpartum (p<0.05). The group experiencing CUR at 4th day postpartum presented a highly significant (p<0.01) incidence of urinary inconti-nence.
Conclusion
While CUR was present at 4th day postpartum in up to 24.6% of participants, it disappeared completely at one month postpartum. LUTS such as reduced bladder sensation, straining to void, feeling of incomplete voiding and urinary incontinence persisted. Although the present study could not clarify factors related to CUR, the analysis showed that baby weight at birth was significantly related to straining to void. In addition, LUTS reported during the 4th days were significantly related to LUTS at one month postpartum. CUR at 4th day postpartum was significant-ly related to urinary incontinence at one month postpartum.
Keywords: postpartum, post void residual, lower urinary tract symptoms, urinary incontinence, portable bladder scan
Ⅰ．緒 言
分娩時の膀胱，骨盤底筋群の圧迫とそれに伴う結 合組織の伸展と脆弱化，神経損傷が，排尿困難，尿 閉，尿失禁などの下部尿路症状を引き起こす（田村 ・杉野，2006，p.164）。Yip, Brieger, Hin, et al.（1997, pp.668-671）は，691名の調査で産後1日に14.6％の尿閉 （無症候性尿閉9.7％，明らかな尿閉4.9％）があったと 述べている。そして残尿量から尿閉を正常（150ml未 満），無症候性尿閉（150ml以上），明らかな尿閉（150ml ∼多量）の3群に分け関連因子を検討した。その結 果，尿閉に分娩回数，硬膜外麻酔，会陰切開，吸引／ 鉗子分娩，分娩第1期と第2期の延長が関連すると述 べている。さらに硬膜外麻酔の影響を取り除いた重 回帰分析（ステップワイズ法）の結果，尿閉のリスク 因子として分娩第1期と第2期の延長を特定した。ま た無症候性尿閉は4日以内に回復したと報告している。 Kekre, Vijayanand, Dasgupta, et al.（2011, pp.112-115）は，
妊娠中期と産後の残尿と下部尿路症状の実態および関連因子の前方視的研究
771名の調査で10.9％の尿閉（無症候性尿閉10.6％，明
らかな尿閉0.3％）を報告している。そして多変量ロジ スティック回帰分析（ステップワイズ法）の結果，尿 閉のリスク因子として吸引／鉗子分娩と700分以上の 分娩を報告している。Groutz, Levin, Gold, et al.（2011, pp.84-85）は，分娩後72時間の平均残尿は，早期回復 群（4日∼14日）の389mlに対し回復遅延群（15日∼28 日）は551mlと有意に多いと述べている。そして残尿 が200mlを超えると3か月∼39か月後に腹圧性尿失禁 や過活動膀胱がみられたと報告している。さらに多 変量ロジスティック回帰分析（ステップワイズ法）の 結果，尿閉のリスク因子として分娩第2期の時間と吸 引分娩を報告している。Ching-Chung, Shuenn-Dhy, Ling-Hong, et al.（2002, pp.368-369）は，単変量解析と2 変量解析の結果，尿閉と初産，分娩時間，硬膜外麻酔， 吸引／鉗子分娩，腟・会陰裂傷の関連を報告している。 妊娠中に発症した下部尿路症状のほとんどは産後1 か月に改善するが，尿失禁は妊娠早期と同程度にしか 回復しない（堀川・松本・花井他, 2009，p.313）と報 告されている。また産後3か月で腹圧性尿失禁が11％， 切迫性尿失禁7％，頻尿・尿意切迫・排尿障害はそれ ぞ れ4％ あ る（Pregazzi, Sartore, Troiano, et al., 2002,
p.180）という報告もある。 先行研究では，無症候性尿閉の回復時期は産後4日 以内あるいは4日∼14日という報告もあり，明確では ない。またどの程度の残尿があると尿失禁が出現する のかについても報告が少なく調査が必要である。 残尿や下部尿路症状が持続すればQOLの低下に繋 がる。排尿関連のQOLを高めるためには，問題とな る残尿や下部尿路症状を早期に選別することが必要で ある。しかし日本人を対象とした報告は少なくデータ が不足している。産後の残尿や下部尿路症状の実態と 関連因子が明らかになれば産後の排尿ケアの改善に繋 がると考えた。 産後の膀胱充満感や膀胱痛などから，無症候性尿閉 を臨床的に判断することは難しい（Lukasse, Cederkvist & Rosseland, 2007, p.1254）。導尿は尿量を正確に測定 できるが，患者に不快や苦痛を与え，損傷や感染を起 こす危険がある。近年，携帯型超音波装置が産後の膀 胱容量や残尿の測定に使われている（Al-Shaikh, Laro-chelle, Campbell, et al., 2009; Hakvoort, Bouwmeester, Broekman,et al., 2011; Lukasse, Cederkvist & Rosse-land, 2007; Nusee, Ibrahim, Razman, et al., 2014; Van Os & Van der Linden, 2006）。この装置は非侵襲性で
産後の残尿をよく認識し（Lukasse, Cederkvist & Ros-seland, 2007, p.1254; Van Os & Van der Linden, 2006, pp.606-607），測定値は導尿で得た尿量と強い相関 （r=0.8∼0.9）がある（Demaria, Amar, Biau, et al., 2004,
p.282）。測定結果は同一人でも（r=0.9）異なる測定者 の間でも（r=0.8）相関が強く再現性がある（Al-Shaikh, Larochelle, Campbell, et al., 2009, p.529）。
そこで携帯型超音波装置で産後の残尿を測定し，下 部尿路症状や産科因子との関連について検討すること で，産後の排尿ケアの根拠となる基礎資料を得られる と考えた。また残尿や下部尿路症状に対する分娩の影 響を検討する上で，非妊娠時と妊娠中期に膀胱機能に 異常がない女性を対象にする必要があると考えた。
Ⅱ．研究目的
非妊娠時と妊娠中期に正常な膀胱機能を示した女性 で，経腟分娩した人の妊娠中期と産後の残尿と下部尿 路症状の実態とそれに関連する因子を検討する。Ⅲ．用語の定義
残尿（Post void residual）: International Continence Soci-ety（Abrams, Cardozo, Fall, et al., 2003, p.47）の基準に従 い，排尿を終えた後に膀胱内に残った尿を残尿とした。 無症候性尿閉（Covert Urinary Retention；以下CURと 略す）：Yip, Brieger, Hin, et al.（1997, p.668）やMulder, Schoffelmeer, Hakvoort, et al.（2012, p.1442）の報告を 参考に有痛性の排尿困難などの症状がなく，自然排尿 後に150ml以上の残尿があった場合を無症候性尿閉と 定義した。
下部尿路症状（lower urinary tract symptoms；以下LUTS と略す）：International Continence Society（Abrams, Car-dozo, Fall, et al., 2003, pp.37-38）によると，患者が自発的 に申し出た症状のことで蓄尿症状，排尿症状，排尿後 症状に大別される。本研究では下部尿路症状を蓄尿症 状（尿意減弱，尿失禁），排尿症状（排尿困難），排尿後 症状（残尿感）と定義した。
Ⅳ．研究方法
１．研究デザイン 携帯型超音波装置を用いた残尿の測定と自記式質問 紙を用いた下部尿路症状に関する前方視的観察研究。科診療所1施設で実施した。対象は20歳∼40歳の日本 人で妊娠経過に異常がない妊娠24週∼27週の経腟分 娩予定者とし，チラシで募集した。除外基準は，①膀 胱機能に影響を与える糖尿病，高血圧などの合併症や 手術既往がある人，②非妊娠時の排尿回数が2回以下， 10回以上の人，③妊娠24週∼27週の残尿が50ml以上 で膀胱機能に問題がある人とした。膀胱機能は泌尿器 科専門医の助言を受けて評価した。登録者71名のう ち非妊娠時の排尿習慣が標準から外れた4名，吸引分 娩1名，分娩後尿カテーテルの留置1名を除外し，65 名を対象とした。 ３．残尿の測定機器と測定方法および下部尿路症状の 調査内容 1 ） 残尿の測定機器 産後1日∼5日の残尿測定は，Verathon社製Bladder Scan TMBVI6100（以下，BVI6100とする）を使用した。 BVI6100のプローブは超音波Bモードで15 ごとに2方 向の画像（180 ）を作成するメカニカルセクタ方式で 膀胱を立体的に捉え3秒程で測定できる。測定精度は 0∼999ml 15％， 15mlとされる。 妊娠中期の残尿測定は羊水を尿と誤認する可能性が あり，汎用性超音波装置SIEMENS SONOVISTA FXを 使用した。産後1か月も同装置で測定した。 2 ） 妊娠中期の排尿量と産後1日∼5日の残尿の測定 方法 妊娠中期の膀胱機能を評価するため，協力者に 500ml計量カップで排尿量を自己測定してもらい報告 を得た。産後1日∼5日（午前中）の残尿は，協力者を 仰臥位にした状態でBVI6100のプローブを正中線，恥 骨結合上3㎝に当て測定した。実測値との相関がよい との報告に基づき3回計測し平均値を出した（大岡・ 野瀬，2005，p.604）。測定者には研究開始前に測定法 の教育を行い，3か月の習熟期間を設けた。残尿測定 は自然排尿後15分以内に行った。 3 ） 下部尿路症状に関する調査内容 妊娠前の排尿回数と膀胱炎・尿失禁の経験，妊娠 24週∼27週，産後1日∼5日，産後1か月の排尿回数（1 日，夜間），「尿意を感じにくい（尿意減弱）」「尿が出 にくい（排尿困難）」「排尿後すっきりしない（残尿感）」 「尿が漏れる（尿失禁）」について4段階尺度（0：全くな い，1：時々ある，2：よくある，3：いつもある）で回 を多めにとる」「骨盤底筋体操をしている」「排尿のと きにいきんでいる」「排尿のときにお腹を押している」 の多肢選択で回答を得た。 4 ） 対象の属性 年齢，身長，体重（妊娠前，分娩前，退院前），分 娩回数，妊娠異常・合併症（妊娠高血圧症候群など）， 産科因子（妊娠週数，オキシトシン投与，分娩時間， クリステレル胎児圧出法，生下時体重，会陰切開，会 陰裂傷，出血量など）の情報を施設および参加者の同 意を得て研究者が診療録から転記した。 ４．統計学的分析 各変数の基本統計量を算出し，産後の残尿量およ びLUTSの出現率とその変化を把握した。数値データ は対応のあるサンプルのt検定，独立サンプルによるt 検定，カテゴリカルデータはPearsonのχ2検定を用い た。分析はSPSSVer.21.0を用い有意水準を両側検定で 5％とした。 ５．倫理的配慮 本研究は日本赤十字九州国際看護大学倫理審査委員 会の承認（承認番号10-19）を得て実施した。研究目的 と方法，研究の自由参加と途中辞退が可能であること， 辞退による不利益を受けないこと，プライバシー保護 と秘密保持，研究結果の公表について口頭と文書で説 明し，同意書を得た。
Ⅴ．結 果
１．対象者の属性 65名の平均年齢は30.3 4.7歳であった。非妊娠時 の尿回数は1日5.5 1.4回，夜間0.2 0.4回，妊娠24週 ∼27週（以下，妊娠中期とする）の通常尿意での自然 排尿量は171.5 90.5mlであった。妊娠中期の自然排尿 後の残尿は50ml未満であった。平均分娩所要時間は 416.0 350.7分，平均生下時体重は3117.5 397.6g，平 均分娩時出血量は397.8 230.0gであった。産科処置は オキシトシン投与ありが49.2％，クリステレル胎児圧 出法ありが4.6％，会陰切開術ありが61.5％，会陰Ⅲ 度裂傷ありが4.6％であった（表1）。妊娠中期と産後の残尿と下部尿路症状の実態および関連因子の前方視的研究 ２．産後の残尿の経日的変化 全員が産後6時間以内に自然に排尿した。BVI6100 で測定した平均残尿量は産後1日が69.0 72.9 mlで，3 日 は102.1 84.1mlと 増 加 し，4日 に85.9 88.1 mlと 減 少した。産後1日と2日に比べ，3日に残尿量が有意に 増加した（p<0.05）（表2）。CURの出現率は産後1日が 18.5％，3日の30.8％をピークに減少に転じた（表2）。 ３．産後の残尿と関連因子 先行研究のCURの回復時期を参考に，産後4日の 残尿をCUR（150ml以上）と正常（150ml未満）の2群に 分けた。この2群で年齢，分娩回数，BMI（非妊娠時， 分娩前），体重増加，分娩時間，生下時体重の平均値 を比較したが有意差はなかった（表3）。オキシトシン 投与，クリステレル胎児圧出法，会陰切開，会陰Ⅲ度 裂傷の有無でも有意差はなかった（表4）。 ４．妊娠中期と産後の下部尿路症状 LUTSの症状が1つでもあれば「あり」，なければ 「なし」と分類した。妊娠中期のLUTSの有無と産後4 日，産後1か月のLUTSの有無の間に有意な関連は認 めなかった。一方で産後4日にLUTSがある場合，産 後1か月でもLUTSが出現する割合が有意に高かった （p<0.05）（表5）。 さらに産後のLUTS4症状の出現率の経日的変化を 表6に示した。産後1日は尿意減弱（72.3％）が最も多く， 排尿困難（55.4％），残尿感（29.2％）が続いた。これら は産後1日から1か月までに10％程度に有意（p<0.01） に減少した。一方で尿失禁は産後1日の7.7％から4 日に15.4％に有意に増加し（p<0.05），産後1か月も 15.4％であった。その内容は，産後4日から1か月まで 尿失禁が持続している人5名（7.7％），産後4日に尿失 禁はあったが産後1か月に軽快した人5名（7.7％），産 表1 対象者の属性 n=65 項 目 Mean ± SD 項 目 人数 % 年齢 30.3 4.7 分娩回数 初産 30 46.2 BMI 非妊娠時 21.1 3.2 1回経産 24 36.9 分娩前 25.5 3.0 2回経産 11 16.9 体重増加（Kg） 11.0 3.8 オキシトシン投与 あり 32 49.2 非妊時の排尿回数 1日尿回数 5.5 1.4 なし 33 50.8 夜間尿回数 0.2 0.4 クリステレル胎児圧出法 あり 3 4.6 妊娠24∼27週の通常排尿量（ml） 171.5 90.5 なし 62 95.4 妊娠期間（日） 278.7 7.4 会陰切開術 あり 40 61.5 分娩所要時間（分） 416.0 350.7 なし 25 38.5 生下時体重（g） 3117.5 397.6 会陰Ⅲ度裂傷 あり 3 4.6 分娩時出血量 397.8 230.0 なし 62 95.4 表2 産後の平均残尿量の経日的変化とCURの割合 平均残尿量（ml） CUR 産後日数 n mean ± SD 人数 ％ 1日 65 69.0 72.9 12 18.5 2日 65 75.9 72.5 9 13.8 3日 65 102.1 84.1 20 30.8 4日 65 85.9 88.1 16 24.6 5日 54 77.7 76.1 10 15.4 ＊対応のあるサンプルのt検定 **：p<0.01，*：p<0.05 ＊CUR：残尿150ml以上 ** * 表3 産後4日のCUR群と正常群との関連因子の平均値のt検定 n=65 因子 CUR群 n=16 正常群 n=49 mean ± SD mean ± SD p値 年齢 29.3 3.9 30.6 4.9 0.328 分娩回数 1.7 0.9 1.7 0.7 0.902 非妊時BMI 21.7 4.4 20.9 2.8 0.412 分娩前BMI 25.8 4.0 25.4 2.6 0.618 体重増加（Kg） 10.6 3.9 11.2 3.8 0.574 分娩時間（分） 525.1 563.0 380.4 244.2 0.153 生下時体重（g） 3081.8 487.5 3129.1 368.6 0.682 ＊独立サンプルによるt検定 ＊残尿が，CUR群：150ml以上，正常群：150ml未満
後4日の尿失禁はなかったが産後1か月に発症した人5 名（7.7％）と半数が入れ替わっていた。 ５．産後4日の下部尿路症状と関連因子 産後4日のLUTSの4症状ごとに「あり」と「なし」の2 群に分け関連因子について検討した。排尿困難あり群 は，なし群に比べ生下時体重（あり群3565.6 409.6g： なし群3080.1 376.3g）が有意に重かった（p=0.008）。 年齢，分娩回数，BMI，体重増加，分娩時間では2群 間の差はなかった。オキシトシン投与，クリステレル 胎児圧出法，会陰切開，会陰Ⅲ度裂傷の有無との関連 についても有意差はなかった。 ６．産後4日の残尿と産後1か月の下部尿路症状 産後4日のCUR群と正常群の間で，産後1か月の尿 意減弱，排尿困難，残尿感の有意差はなかった。しか し産後1か月の尿失禁の出現率は，CUR群が正常群に 比べて（CUR群37.5％：正常群8.2％）有意に高かった （p<0.01）（表7）。 産後3日の残尿量が200mlを超えると産後3か月以 降に尿失禁などの症状がみられるという報告がある。 そこで，残尿を201ml以上と200ml以下の2群に分け 産後1か月の尿失禁の出現率を比較した。産後3日は 有意差がなかった。しかし産後4日の201ml以上群は 200m以下群に比べ産後1か月の尿失禁の出現率（201ml 以上群71.4％：200ml以下群8.6％）が有意に高かった （p<0.001）（表7）。 ７．産後1か月の排尿のセルフケア行動と尿失禁 産後1か月での骨盤底筋体操の実施者が3名（尿失禁 なし）あった。早めの排尿行動をとる人が3名，ウエ ストニッパーなどの腹帯着用者が16名あった。産後1 か月の尿失禁の割合は，腹帯着用者が31.3％（16名中 5名），非着用者が10.2％（49名中5名）あった。腹帯着 用者は非着用者に比べて尿失禁の割合が有意に高かっ た（p=0.043）。 ８．産後1か月に尿失禁があった10名の特徴 産後1か月に尿失禁があった10名の特徴を表8に示 した。8名に妊娠期の尿失禁があり，6名は産後4日に CURがあった。産後4日の残尿が338mlの人は尿意減 弱，残尿感，尿失禁があった。197mlと204mlの人は 無症状であった。一方で34mlの人に排尿困難，残尿感， 人数 ％ 人数 ％ p値 オキシトシン投与 あり 7 21.9 25 78.1 0.415 なし 9 27.3 24 72.7 クリステレル胎児圧出法 あり 1 33.3 2 66.7 1.000 なし 15 24.2 47 75.8 会陰切開術 あり 11 27.5 29 72.5 0.566 なし 5 20.0 20 80.0 会陰Ⅲ度裂傷 あり 2 66.7 1 33.3 0.147 なし 14 22.6 48 77.4 ＊オキシトシン投与の有無はpearsonのχ2検定，他はFisherの直接確率検定 ＊残尿が，CUR群:150ml以上，正常群：150ml未満 表5 産後4日と産後1か月の下部尿路症状（LUTS）の出現 率の比較 n=65 産後1か月 下部尿路症状 （LUTS） 産後4日下部尿路症状（LUTS） p値 あり なし 人数 ％ 人数 ％ あり 14 60.9 9 21.4 0.001 なし 9 39.1 33 78.6 計 23 100.0 42 100.0 ＊pearsonのχ2検定 表6 産 後1日， 産 後4日， 産 後1か 月 の 下 部 尿 路 症 状 （LUTS）の出現率の変化 n=65 下部尿路症状 （LUTS） 産後1日 産後4日 産後1か月 人数 ％ 人数 ％ 人数 ％ 尿意減弱 47 72.3 16 24.6 8 12.3 排尿困難 36 55.4 5 7.7 7 10.8 残尿感 19 29.2 8 12.3 7 10.8 尿失禁 5 7.7 10 15.4 10 15.4 ＊対応サンプルによるt検定：**p<0.01, *p<0.05 ** ** ** * ** ** **
妊娠中期と産後の残尿と下部尿路症状の実態および関連因子の前方視的研究 尿失禁があった。排尿のセルフケア行動として骨盤底 筋体操を実施している人はおらず，6名は腹帯を着用 し，1名は早めの排尿行動をとっていた。
Ⅵ．考 察
対象者の妊娠期の通常排尿量171.5mlは，Chaliha, Bland, Monga,et al.（2000, p.1357）が報告した妊娠期の 膀胱容量（167ml；座位，188ml；立位）に近い値であ った。対象者は生理的な膀胱機能の持ち主であったと 思われる。１．産後の残尿と下部尿路症状との関連
本研究の産後1日のCUR18.5％は，Yip, Brieger, Hin, et al.（1997, p.669）の9.7％，Kekre, Vijayanand, Dasgup-ta, et al. （2011, pp.112-115）の10.9％，に比べ多くなって いた。本研究により，硬膜外麻酔や吸引分娩を行わな い自然分娩においても産後5日間に13.8％∼30.8％の CURが存在し，残尿量の経日的変動が大きいことが明 らかになった。残尿量が変動する理由として，妊娠・ 分娩による圧迫のため膀胱が機能的に低緊張状態にな っていると考えられる。さらに妊娠中に分泌されたプ ロゲステロンの影響で膀胱の平滑筋が弛緩しているた 表7 産後4日の残尿の2群による産後1か月の下部尿路症状（LUTS）の出現率の比較 n=65 産後1か月 下部尿路症状 （LUTS） 産後4日の残尿 CUR群 150ml以上 正常群 150ml未満 p値 人数 ％ 人数 ％ 尿意減弱 ありなし 214 12.5 87.5 643 12.287.8 0.978 排尿困難 ありなし 016 0.0100.0 742 14.385.7 0.109 残尿感 ありなし 214 12.5 87.5 544 10.289.8 0.797 尿失禁 ありなし 610 37.5 62.5 445 8.291.8 0.005 産後1か月 尿失禁 産後4日間の残尿 201ml以上群 200ml以下群 p値 人数 ％ 人数 ％ 尿失禁 ありなし 5 2 71.4 28.6 553 8.691.4 0.001 ＊pearsonのχ2検定 表8 産後1か月に尿失禁があった10名の特徴 妊娠期 分娩 産後4日の残尿量と下部尿路症状 産後1か月の習慣 ケース 出産回数 非妊娠時BMI 分娩前BMI 体重増加 （kg） 妊娠期 尿失禁 分娩 時間 （分） CUR 残尿量（ml） 尿意 減弱 排尿困難 残尿感 尿失禁 早めの排尿 着用等腹帯 A B C D E F G H I J 1 1 1 1 1 2 2 3 3 3 29.9 19.4 17.8 18.7 21.4 18.7 19.8 20.0 26.4 20.3 34.4 24.1 21.3 22.6 23.5 27.0 25.7 23.6 27.0 24.5 10.5 14.0 8.1 9.2 5.3 9.2 14.8 10.4 1.5 10.4 ◎ ◎ ◎ ○ ◎ ◎ ◎ ◎ 461 767 287 832 268 130 447 235 268 285 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 338 304 242 56 204 228 34 197 99 19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ＊妊娠期尿失禁の○は後期に尿失禁があった人，◎は中期，後期ともに尿失禁があった人。 ＊産後4日の下部尿路症状，産後1か月の習慣：○はあった人。 ＊クリステレル胎児圧出法を受けた人，会陰Ⅲ度・Ⅳ度裂傷の人はなかった。 ＊生下時体重が3800g以上はケースCのみで，他は3500g未満であった。 ＊吸引分娩の産科歴があったのはケースIのみであった。
Hin, et al., 1997, p.670）という報告がある一方で，4日 ∼14日（早期回復）かかる（Groutz, Levin, Gold, et al., 2011, pp.84-85）という報告がある。本研究では，産後 4日にCURが24.6％存在したものの産後1か月には軽 快したことから早期回復に含まれると思われる。ま た産後72時間の残尿が200mlを超えると回復が遅延 し，産後3か月以降に腹圧性尿失禁などが出現した （Groutz, Levin, Gold, et al., 2011, pp.84-85）との報告も ある。本研究でも産後4日の残尿量が200mlを超える と産後1か月の尿失禁の出現率が格段に増加した（残 尿150ml以 上37.5％： 残 尿201ml以 上71.4％）。 残 尿 が200mlを超えた場合は特に尿失禁の出現に注意する 必要がある。長期的影響については今後検討が必要 である。また産後4日の残尿が200ml程度であった2 名は，排尿困難や残尿感，尿失禁などの症状がなく， 膀胱の触知からCURを判断することは不可能である。 超音波検査を用いた残尿の臨床的管理（Yip, Fung & Chung, 1998, p.11）が必要な事例であったと思われる。 妊娠前・妊娠中と産後の尿失禁は関連する（Torrisi, Minini, Bernasconi, et al., 2012, p.115）と報告されてい る。本研究では妊娠中期と産後のLUTSの間に有意差 はなかったが，産後1か月に尿失禁があった人の多く が妊娠中期と後期に尿失禁を経験していたことから， 今後対象者や増やし検討を重ねていく必要がある。ま た分娩後の尿失禁は11.4％にみられるが，ほとんどは 産後1週間に自然に軽快するという報告（田村・杉野， 2006, p.164）がある。しかし本研究では産後4日と1か 月は15.4％の同率で推移しており，その中には尿失禁 の①持続者，②軽快者，③新たな発症者の3グループ が含まれていた。そのことから尿失禁の新たな発症者 がいないか産後1か月健診で確認する必要がある。 ２．産後の残尿と下部尿路症状の関連因子 先行研究での尿閉の主要な因子に分娩時間の延長 がある。Kekre, Vijayanand, Dasgupta, et al.（2011, pp.
113-114）は，700分以上の分娩の関連を指摘している。 本研究の総分娩時間は正常群の380分に対し，CUR群 は525分と長かったが有意差はなかった。Yip, Brieger, Hin, et al.（1997, pp.668-671）は，分娩第1期と第2期の 時間が尿閉に有意に関連すると述べている。分娩第1 期，2期の時間と尿閉の関連については今後検討が必 要である。 がある。 ３．排尿のセルフケア行動 妊娠初期から骨盤底筋体操を実施すると産後1年の 尿失禁が減少するという報告（Price, Dawood, Jackson, 2010, p.314）がある。本研究では，8割が妊娠期の尿失 禁を経験していたにも関わらず，骨盤底筋体操を実施 していなかった。さらに産後1か月の尿失禁の出現に 腹帯の着用が有意に関連していた。 以上より妊娠期から骨盤底筋体操の教育を行い，産 後は尿失禁予防のために胴回りを締めつけず，会陰の 疼痛がとれたら骨盤底筋体操を再開する指導が必要で ある（中田，2007, p.25）。
Ⅶ．研究の限界と今後の課題
本研究は単一施設での観察研究であり，対象者が 65名と少なく，帝王切開術や異常分娩は含まれてい ない。また，産後のCURとLUTSとの関連については 産後1か月以降の経過を追跡できていない。そのため， この結果を一般化するには限界があり，対象施設と対 象者数を増やした調査が必要である。Ⅷ．結 論
CURの出現率は，産後1日に18.5％，3日に30.8％，4 日に24.6％，5日に15.4％であった。産後1か月の残尿 は全員が50ml未満であった。産後1日のLUTSの4症 状の出現率は，尿意減弱が72.3％，排尿困難が55.4％， 残尿感が29.2％，尿失禁が7.7％であった。尿意減弱， 排尿困難，残尿感は産後1か月までに10％程度に有意 に減少した。一方で尿失禁は産後4日に15.4％と有意 に増加し，産後1か月まで横ばいを示した。CURの関 連因子は見出せなかったが，排尿困難に生下時体重が 有意に関連していた。産後4日と産後1か月のLUTSの 出現率との間に有意な関連があった。産後4日のCUR 群は正常群に比べて産後1か月の尿失禁の出現率が高 く有意差があった。 以上より産後4日にLUTSの問診を行い，携帯型超 音波装置を用いて残尿量を測定しCURの有無を把握 することは，産後1か月の尿失禁のリスクの発見と問 題の軽減に役立つと思われる。妊娠中期と産後の残尿と下部尿路症状の実態および関連因子の前方視的研究 謝 辞 本研究にご協力をいただきました対象者および協力 施設の皆様に深謝申し上げます。また，専門的助言を いただきました福岡鳥飼病院泌尿器科医（元福岡大学 医学部教授）大島一寛先生，論文作成のご指導を頂き ました慶応義塾大学名誉教授竹ノ上ケイ子先生に深謝 申し上げます。 本研究は，2009年∼2011年度科学研究費基盤（C） 21592841の助成金を受けて実施した研究の一部である。 文 献
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