病 院 管理者変更届 年 月 日 （ あて先） 所 （ 在地 － ） 〶 法 人名 代 表者 電 話 （ ） Ｆ ＡＸ （ ） E-mail 下 記 の と お り 、 管 の第４条の２第２項規行定により届出します令施理変者の住所及び氏名を更法しましたので、医療。 保 健 所 受 付 印 備 ( 法 ) 設の氏名開：考者 表名氏の者っ代、はてあ人に の はす略省を印押、合記場う行で署自を載る 法人代表者は、職・氏名を記入の上、押印のこと。 個人の場合は、開設者の住所 氏名を記載の上、､ 実 印を押印のこと
１ ふ りがな 病 院 名 ２ 郵 開設の場所 便番号 － 〶 所 在地 電 話 （ ） Ｆ ＡＸ （ ） e-mail ３ □ 変更区分 住所 者□管理者の氏の 理管 □ 更変の身自者理管名 ※ 該 当する事項の□をにすること。 ☑ ４ 変更理由 （ 具体的に） ５ 管理者 旧 住 電 理者管 所 （ 話） 氏 名 新 住 電 理者管 所 （ 話） 氏 名 ６ 新 管 理 者 の従事状況 担 診 診 管 診療科名当 療日 療間時 理者就任年月日 年 月 日 ７ 診 療 を 廃止した者 （ 旧 管 理 者 が 診 療 を 続 け て い る 有 氏 診 ・無 名 療廃止年月日 □ 有 □ 無 年 月 日
場 合 に は 「無」に） ☑ 注 １ 法 人 が 開 設 す る 病 院 に お け ） 管は人の場合、管理医師理療事に加えねばならない法医理る者の変更は本様式によ変る更届（その際、開設者が ２ 医 業 及 び 歯 科 医 業 を 併 せ て 行 う 病 院 に お い て は そ れ が 主 と 歯行うものであるときは科業医師に管理させることを医しるて医業を行うものであと科きは医師に、主として歯。
４ 管新たに病院の理は者にはなれない、者 診他の病院又は療る所に勤務してい。 ・ 添付書類 １ 者み済合照本原で所健保、みの当 該（し写の証録登了修修研床臨） ２ 証み済合照本原で所健保（し写の許 免師医科歯はくしも証許免師医） ３ 履歴書 (1) 職歴が記載され押、印されているもび歴及、本籍地、現住所氏学名、生年月日、の (2) の時期が明確に記載されているこそび及は職歴について、旨就職、退職のと ４ 、明証録登鑑印の印実は 合場の人個が者設開書
