l8611IMiE小ﾘ11放１Ｍ総学会ｉＭｉｉ,譜
臓震|,Ｍ泌尿器科鍬における治療法選iiFのための画像診断
~･･￣･･･１１．凸･ロロロロロー一･･･････｡｡･･･････････････････｡･･･｡●●････ＣＯＣＯ･･････●･･････●Ｏ･･･ＣＯ●、･･･０．．．０。｡｡･･･●･･････｡･･･．｡･･･０．００゜････・●･･･｡･･･０｡･･･。ｑ････．ｑ･･･●ｏＯｏＯＤｑ０ｏ････｡Ｃ･････．‘････｡･･･●●｡･･･●｡･･･●●．・・･一口･●？･･3.1神経因性膀胱における画像診断と治療法の選択
杉多良文，吉野薫'山道深，谷風三郎
兵厳県立こども病院泌尿器科
Imagil]gDiagnosisaI]dUiDIogicaIMaI1agementojf
lVeurogenicBjadderinCMdren
YosMumiSugita，ＫａｏｒｕＹ()shino，FukashiYamalnichi，SaburoTanikaze
D(ｿ)a汀、(ｗ(()/゛U、ﾉ()』H1]'､KDl)(，Ｃ/】jﾉ｡Iで､Ｓﾉ{(jspjlaノ ベハ･'１'oパパ：Ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃｂｌａｄｄｅｒ,ＵｌＤｄｙｎａｍｉｃｓ，Ｃｈｉｌｄ■＝’
はじめに |｣１１<路感染症や|ﾙﾙI(隙`【ｉｆなどの原ljllとなるiqll綿 i'７１１k．脳性１１;Iiil1ii．、ifliljltlI脇などil1Il(１０１１経糸が原 |ﾉ《1となるもの．神経`､)&的な與常はないが排尿稗ＩＩＩｌなどがＩ咄('ﾉ《|で''２ずるLa"ｙｌ)Iaddersyndr()ｍｅ、
IIinnIan.ｓsyndrome、ル|<逆の'１１塞性疾忠などが
ある lWl:１１)ＩｉＩｌ)１tの/il;｣''1は.ｌｉＷｌｉ能のｉｌ１Ｍ{と池ﾘ,｣』のquilIily蝋鱗鵬lWiil竃
病歴 ｉｎ|'経|ﾌﾞ《|Wl;Ｍ１)tが疑われた忠児における病l1iIiの 聴取は．鍬別珍|(}｢を行う上で壇要である．排&I（ １１１１)M〔,．「１１｣|ﾘﾉl<のIiliｾﾞｳ:ｲＭ１6.111in'三排1/I<，｜随Ｉｈ１・｣lil11I辿尿，ルI(な,Ｉｌ<勢,ｌＩ<路感染症のｌｌＩ［化便秘
などにつき［'〔|{|]し，旭児のＩＨＩ題を1ﾘＩらかにする． 現症 タト|陰部のＭｄ察(1lllUlYによるlｨ<の瀞,''１，ル1<失禁に よる皮膚炎など)，知地．ルｌｉ海綿体lえ91(S2-S4)． IIi以後．．i(''１締'八l11illがＩＩｊｆの魁ﾘ,Lでは,Ｃ１Ｃによ 'iiY機能のilIAl'卜やIｨ<鱗IIillが''1能となりＱＯＬが きく[nJ」上た．また．I勝胱|ﾉﾘlE測定やI1Ti約筋 I`lilXli1111定などの1ﾉI<'Miillil1態IijITI1i（u,．()(lylla1nics） |､､部１７i<脇の機能li12Il1iとり,)j態に応じた治療を 能とした．今'''1砥々が行っているＩ１ＪＩ１紙1ﾉ《111？)|ガ に対するI惨l1Irと治娠法の述１１(につぎ'1IMI;する． 疾患 小ﾘdj91にlql1締|）《l性膀11)上をきたす疾旭には二分 １８V()1.16Ｎ0.3,2000187 茶緊筋1又射（IlL2）などのilll綿１文射、１Ⅱ]Ⅱlの
収縮．「肢の変形や迎動機能を剛察する．
検査および診断
尿検ifは1ｨ<路感染症のｲ｢ﾙﾋﾞなどをlWi調するの
に必須である．次に超門波検ilfにてIi1f・ＩﾉlUiili；
(iii察'１J能な｣鮒介）・膀胱のIiiM察を行う．皮Y'ｉＩＭｌ
Ｙ１〔境界」（Iiifｿ,ｉｉの{1.雌・Iil111虹，１１ﾂﾄﾞ１１)|t壁のllUl11,｣【の
１j無などを諺I1jlrする．苔ﾙ|(ＩＩｆとIjliL1(後に行うの が望ましく，残ﾙI(もｉｉｉ認できる．さらに'ﾙ1Ｉ<１１＄ '11i;'1)Wil(道造彩と|'i1ll＃に肋11)ljlﾉﾘlliljilffおよびlri約 筋筋巡lxlliWfをi｢い，勝１１ルル|<近の形態Ｊ|制1)li lｨ<憐逆流ﾘ１１;の(｢無，膀胱のコンブライアンス (10,,,2/cmH20以上が１１１常)‘.＃|:b1<'1｣f圧，稀'１}１１#I|:(leakpoin(1)ressLlre，４()cⅢＨ２()以1<がllH常)．
)IMllMiIl収縮(ullinhibite(ｌｃ()n(racli〔)n．帯ⅢI<'1J|;の
勝ﾙﾋﾞ1ノルの15cⅢH20以上のけ|'･)の(｢無．｜ﾙﾙ|<iililj
lITi約筋協,ilMfｲﾐ(｡e[rusol遙sl〕hinclerdyssynersia，
排尿時にliTi約筋が弛緩せず排Ⅲl(ｌｌｌｉｔ'１iﾃﾞをＩＩＬする）
などをiliM察しWiiﾙRll1if'i尊(s[〔)ragGfailure)ある
いは排,ｌｌＩＩＩｉｉｆ'１１i:(emplyfailulで)が|ﾊ１題なのか諺l1Ijli：
し．それぞれが1WＦＩＩ)t(bladd('r)あるいは1#,'''１Wｆ (()utlet)に旭|ﾉ《Ｉするかで｛､'１経lkl･IJI;|勝'1)tを人きく以下の４タイプに分111Iする(Fig.1)．
ａ．’勝１１川のコンプライアンズ低l､.かつｌＩＵ１ｌｌｌＨ Ｉ１：け｛． ｂ・勝'1kのコンプライアンズ低「かつ'＃,'１１１１Ｗ 圧ｌｌＲｒ ｃ・勝１１)liのコンブライアンスIlH1Iiかつ排lI1llllh Ll：け|'． 〔1．勝Ｉｌ１ＩｉのコンブライァンスｌＥ１ｌＩ↑かつ'ル,1'１，路 庄ｌＲ１ｒ治療
治療は人きくIllL存iI9汁↑嫌とﾀﾄ科｢'9治擁に分りilIi
される．１Ｗ,:｢１９流療は1ﾙﾙ](iIYltl[を改めるといっ た行動療法やCICが｢''心となる． 膀胱のコンプライアンズ低|〈Ⅲii例に対するＩｈｌ ７Ｆ的治臓は仇コリンパ'１であるjim酸オキシブチニ ンや平洲筋弛綬・Ｃａ・ＩＩ１ｉ抗蛇である塩酸プロビ ベリンなどのlﾉﾘIlli治臓である．また．（１１１１作111をｌｉｊ鰔させるためjiii'陵オキシブチニンを勝１１%|ﾉﾘに
注入する〃法2）もiiMi1iされているまた，，勝
'|)M11IiAi1lilllll'ldi（法があるが，その効采について
は統・された兄解がない:))．
排}}}路I'：上界症例に対してはα，ブロッカー
などをlwj･する治旅もあるが，，１１，１，５低ﾄｰなどの
''１１１作川があ')，小ﾘ,1.では安全`|′|;がＭｉ１>:されてお
らず．皿↑liCICで|＃lｌ<櫛:'''1をifう．排''１１路Ｉｌｉ低「症例に対･しては((刺激紫である
塩酸エフェドリンや,？Ｉｌｉｌｌ激薬であるjiiK酸クレン
プテ'｣－ルなどの投いがあるが‐股''１ﾘではない＿ﾀﾄﾄﾞ:ｌｉ１９汁脈は|%L存的ifMIji(が)'1(効の陽介i]:わ
れ，fi1lii後にはほとんどがＣＩＣによる|ﾙﾙ,<ｲｻﾞ1,Ｍ
が必哩になり，術iiiに趣ﾘ,lと,,'０親からｃ,ｃにつ いての允分な認識を(!}ておく必喫がある．勝１１)Iiのコンブライアンス|'（|《ｈｉｉ例に対しては，
I1Vl),小．人lMj5).1/1稲;6)などをⅡｌいたl1il;11)上拡大術
が行われる．１１労１１)t賎を切|Ⅲ|するautoaugn1entaU()n7）
も報iIiされている．腸をⅢいた場合は代!;1W性ア
シドーシス．１ｲ<路感染洲ii，ル1(1,16結石5)などの|A］
題が，また'１',1を11ｌいた』ル谷は代,i111性アルカローシス，IlemaIuria-dysuriasvn〔11．()lneなどのｌｌＩｌ趣
が生じる'１J能性8）があI〕，術後管':１１１に注怠を
狸する． ｜ﾙ('1,1113111低ドルi:例に対する外科的汁MMiはＩ１ｊｉⅢ)【頚部コラーゲン注人旅法9)，ルl<〕u延長術を含めた
I剛朏(!(|j形IｊＭｉｉ（Young-I)ces-LeadbcUer法10)，
Tanagho法'1)．Krol〕I)法12)・ｐｉ,〕,〕iSallp法13）な
ど）．slillgF術14)．人［liTi約筋造設i1iil5）など
がある．ル|<道を利Ⅱ|しない場合は膀川Ｍ〔ﾊﾟ|jをlJil 鎖して、山嘔や１４<栂などlllいてＭｉ[rofanoIIsI〔)mal6）として11泌瀧に猟Ⅲ]<路を造識する〃法
もある．特に女児の場合ｂ１(逆への導l/,<よりも’ '１２髄ストーマヘの禅ﾙ!〈はよりiiiiil1lIであることか ら，Milr()fu10｢１.stomaは山ﾘ,１１のＱＯＬの|イリヒにつながり，｜#,'''１略11ﾐI〔|､､ｿililVll以外にも行われる．
二次性の肋１１)t1iid符逆流ｿ,ｉ；の症例ではｒＩﾉj的ｲﾉ〔 'k物Ilr・抗コリンパ'１の投！』.，ｃｌｃによる柳;'１１が''１心仁な,るが．，尿liYf感染を繰りl返すﾘ,ii１ｹ,lや11別)Ｉｉ
ＩＤＵ ＩＯ１ＢＩｏｂＩ鋼:逆流ﾘiiiが｣'聴する；iii例咋:邸ljﾙ洲ＩＩｉｆ１Ｉｆが｣１１
鰹するｿlii例では逆流防Itiiliiを↑｣ろう17,18） 】９l8811L1本小児放jN･線学会雑誌 弓 p｢eｓｓｕｒｅ nｏｌｅａｋ
oomplianceU
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cａｐａｃｉｔｙ 戌二□ pｒｅｓｓｕｒｅ leakoomplianoeU
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aｃｉｔｙ:i９．１Ｔｙｐｅｏｆｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃｂｌａｄｄｅｒｄｉａｇｎｏｓedbycystographicandcystometricfindings
a：Palicntswithlowcompliallcebladderandhighoutletpressure
l〕：PaliGnlswithlowc()mpIia11ceblad〔1(､ｒ〔ll1dlow()ullcll〕ressure
c：Palientswithnorl11aIcoml〕liancebla〔1〔1erandhighou[IC[pressurｅ
ｄ：Patientswilhnormalcompliancebla〔lderandl()woullelpressure
０ 曰‐『』Vol､１６Ｎ0.3,2()0０１８９ 代表il9な症例をlIL示する． 症例１
１０歳ムリと．二分iWlfによる神経|ﾉ《|`Ⅱ:勝１１)tおよ
びl1IjI1ll膀胱尿管逆流症（ﾉ,：lv度．１｢１１度）を認
め(Fig.2)、予'１ﾉj(1)|)tｲl具物W『・杭コリンバ'１の投
与およびCICにて桶:理していたが．llIjl1u1勝川脈 繍逆流ﾘ,1；は軽減せず，逆流１１/j''二術を行った． Ｌ 虫且点ﾛﾀﾎﾟ■
＝－K】
Ｉ
戸醤｡,iｉｉ
篭
■ ■ 症例２ ６歳の二分脊''１tによる|(''１総lkl性Ｉ洲叱の女ﾘﾑ で，CICおよび抗コリンパリの投与で経過観察し ていたが、l1lljlHllv度の勝１１H1'１<槽逆流ﾘ,1；が攻iIfせず(Fig.3a)，尿路感染嘘を繰り返していた．１１ガ
１１)Ｍ圧検Ilrでも勝ﾙﾋﾞのコンブライアンスの低トを認めたが、漏,ｌｌＩＩｌｷ圧は40cmH20であったため
(Fig.3b)，ｌﾙ出脇にＩＨＩ題はないとll1lllIlI化Ｓ状絲
|ﾙﾄﾞﾘＩ１Ｕ１別)|i拡大iiliiおよびl1lljIIlllDl<笹を緒||勝に|'}吻
合した．術後はCICにより．ＩＪＩ<禁Ｍｉｌｌをi1lLている． Z １ 。■ 1匹！ 苞（
麹
｣！７１N
１ Fig.２１０－year-oldgirlwithspinabifida CysIographyshowsbilateralvcsicoul-eteral renllxandirregularityoIthebladderwall； howeverthecal〕acityoIU]ebladderislairly prescrved． 症例３ １１歳女ﾘ[1．二分i'f椎に１１２うし1<失鱗をｺﾞﾐ,ilr仁来 ＬＬＶＵＲｌｌｗＵｍ"I《１W…
汁１，１１－」
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囮 -Ａ￣ ■ ｒ lＯＯｍｌ 目 ａ Fig.３６－year-oldgirlwithspinabifida a：Cyst0graphysh()wsbilatel･alseverel･eHuxalldsmallcal〕acitvoilhebladder．ｂ：CysLomeryshowslowcompliance()Ilhebladder・
Thcleakl〕oinll〕ressurGisabout4()ClⅡＨ2０． ２］''1|:Ｉｌｉｎｌｌ
ⅢｌＬ１ｌ
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イル'１１１，
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11本小ﾘﾋ放射線ﾊﾃﾞ:会ＩＩｔ誌 1９
L[をli8めた(Fig.4c)．勝11朏造形にて勝'1)このI釘度
の変形を(Fig.4.)，勝11)flﾉﾘ１１：検奄では膀胱のコ
ンブライアンスのIKhrと約4()(!ⅡｌＨ２０の糊ｌｌ時｢l： [た．排ｌｌｌｌｊＩｉ１ｉＷＩｔ造形ではliliIMll腎仰)IiM棒状 |廃化が見られ(Fig.4a）超貯波険査ではlllli側門
変'iifIlの拡帳(Fig.4b）l剛)Wliiの不盤および11111
可二 ｍ’ lEUｈ▲
－１回１ｔ鄙昨■”旧■■ザツ必Ⅵ。『卿化互画■『し出℃
１願Ｉ圖愈》！』一Ｍ小
■■ ３ \ Ｐ 一 転 一 転 一Ｅ￣隆計
，￣ザトリー型｡Ｃｍｇ隆司
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---…「…
11,,''111
1「
「．↑
闇
雨 lＯＯｍｌ lＯＯｍｌ Fig.４１１－year-oldgirlwithspinabifidaa：1111】･aven()uspyel()gl･aphysh()wsbilateralcalycealblullting．
ｂ：Ultras()nogral)ｈｙｓｈ()wsbilaleraldila[ationofthecalycesandl〕clves． ｃ：U1trason()gral〕hyshowsthickness【lndirregL11ari[ｙ()｢IhewaⅡ()【[I1ebladder． 。：Cystographyshowssmallcapacilyandpine-treeapl〕earance()III1ebladder． ｅ：CysI()mGlryshowsl()ｗｃｏｍｌ)]iance〔)f[hebladder､TheleakI〕()inll〕ressureisaboul40cn1H20 辺V()1.1(ｉＮＱ３`２()0(）１９１
を認めた(Fig.4e)．勝１１)Iil広大術のみを行うか．
Ⅲ|(失蛾に対してllljiiI1)|i頚部)|:ｼﾞjjMiiを迫りⅡするか1【Ｉ１
１１ｌｒが|ｲ《ｌｌｌＩＩｌであったが，忠ﾘﾑの1ｨ<蛾llillにｵける強
い希盟があり．Ｓ状結'1協利111勝IHt拡大iilijを行う
と'１１Ⅲ１１;に，Pil)l)iSalle法による〃》１１Ｉ:飯Nlj形成iilij
を行った．術後は1ｨ<失禁は1iiliｿとした．Ijlf失鱗を認めた．勝ﾙﾋﾞ造彩にて11別)慨の/F終は
認めず(Fig.5a)．ｌ勝１１)［|ﾉ１１１：検Tfi;では１１ｶﾞI|)tのコン
ブライアンスは良好で，ハ11,11}時lliは約25cIllH20
であったため(Fig.5b)‘洲ｌｉ１Ｉｌ１１１１杣ﾐをﾋﾅﾄさせる
ため，コラーゲンをﾙl<〕u[１，IilljlIに'11人し．｜ｌ<禁ｌ１１
を得た． 症例４１４歳次ﾘと．ミクパデ椎による神経lkl性11ｶﾞﾙﾋで
CICを行っていたが．腹11{をかけたときなどに 症例５２１ﾙljiﾜ}性．161Mﾐ時に三分i'下惟による'011経1尺Ⅱjli
勝１１%のため（Fig.6a)’１１１１結腸を川いた代'１１１１洲)|:
上 ｌｃａｋｂｙＣ｢cd6 ▽▽ＩＬｌ１:!''Ⅱ
0 ■可 博 ｏ□【０口 丙【Ａ】●ロア已 Fアー ト●ゥ １．０．１０ F1 。三|畔;ＩｌＬｌＨｌｌ,』.［
)
』１１ノ
MiLI-'１Wﾄﾞ
ｰﾑい, □I 且 ！ ウ･ Ｎ bl(Ｌ」
100ｍ]2001111 ５ ａ Fig.５１４－year-oldgirlwithspinabifidaa：Cyst()graphyshowsgo()ｄcal)acilyan〔|ｒ()undshapeofLhel)ladder、
１)：Cvst()nleIrysh()ｗｓｇｏ()。ｃ()ｍｌ)liance()[(11ｅｂｌａ(1(1(11.；howwcrtheleakpoin(1)1℃ssure isal)out25clllH2()． Ⅵ０ ｂ 「 ａ ■■■ 「 鮒 一Ｐ‘
－－￣UＦＦ,iUPE’
白『
Ｐ
可 ～■Ⅳ１－－
ａｂｃ Fig.６２１－year-oldmalewithspinabifidaa：Ｐｉで61)erativGcystogr〔11)l1ysh()ｗｓｓｍａｌｌｃａｌ)acitv()[thcbladderinal6-yGal当()1ｄｍａｉｅ．
ｂ：Ｐ()stoper[iv(】cystogral〕Ｉ１ｙｓｈｏｗｓｇｏ()dcapacity()｢ｉｈｅｃ()IllinentI-(DservoirwilhileocolicscgmenL c：Ｐ]ａｉｎＸＦＰｓｈ(〕wsmulliplcbladdcrslones． 2３ｌ９２ＩｌＭ蔦小児放射線学会lMli誌
(FiI16b)を造,没した．iilii後のl勝１１)Iiのｌｉｉ純XPで
勝llli紺ｲ丁(Fig.6。)を認めルイililiiを行った．
考察性が脂摘された23)．１１)i;ﾙﾋﾞのコンプライアンスの
低「や源ｌｌｌ,Ⅱｻﾞ１１=のけＩ.などの危険|ﾉ《IILを有する
山りしにおいてｃＩＣと１１`ljコリンパリによる1Ｗj的櫛
jIMを行ったｌｉｒではｉｆ過観察'１'ﾄﾞよりも｣二部尿路
lllit'１１;が''二じる症例が少なく2`Ｌ２５)，LaU1観察例
においても勝11)t拡Ｍｌｉｒにいたる症例が少ないこともIilli認された26)，しかし，）ﾉl<流1IiIﾉ態検iifは将
来の'二部尿路障:11；をＰ測できず，Plﾘj的管理は
不嬰で'二部ﾙ|<路臓!;が認められてからでも良いとの怠兄もある27)．
二分脊椎による－２次性の膀胱尿杵逆流症にお
いても，１１刑)［1ﾉﾘ'11をモニタリングし，４０cmＨ２０ 以下に維持した１１１tは維持しなかったＩ１１ｉに比べ， 11剛l)|i》l〈管逆流症がIlif腱の症|ﾀﾞ'１が多く！また'二部Ｉl<路障害も少なかったと報告28）されている．
また定10|的に》1(流助態検代を行うことで，ｌｌｉＭﾀﾄＩｉ:}(19仁脊Ｉｌｉｎ係lWﾘ,iillｼﾐ群に対するunle(hering
などllj手術の必要性が11''1ﾘ}し．手術により「部I/1<路lllif青が1111復するり,iilnlがあるとされる29)．
以'二のことから小児'１１１経lkl性膀胱においては ﾙﾄﾞﾙli造影，勝11)flﾉﾘlIilllll定およびIiIi約筋筋'脳|ﾇ1測 定などのAl(流動態検廠が不iil久で，ｉ}拙時圧のl1r卜，勝'1KのコンブライアンスのｌｌＲ卜，無抑IlilI
収縮，排尿筋橘約筋Ｍｊ調不倹，勝'1)ﾋﾙ|<符逆流症 などの危険Ｉｋｌｆが1,,1』られた際には，CICや抗コ リンパ'1のＷｊなどによる櫓ﾘ:111を行い，効果がな ければ外科的治療が必要となる．さらに二分i'デIilfはdynamicなり災脳で．untetheril〕gなど脳外科
｢〃治療が必喫になる場合もあり，治lji1i開始後も 定ｌＵｌ｢19に》I《流動態検侮を行うことが１，蕊である と勝えられた．●文献
1）LapidesLDiokn()ＡＣ,SilberSJ､(PIal：C1ean， intermittentsclPcalheterizationinu1Gtreatment （)｢urillalytracl(Iiscase､ＪＵｒ()１１９７２；］()７：４５８－ ４６１ ２）PainlerKA,ValesTS,BukowskiTP1etal： LongtermintI･avesicaloxybulyninchloridein childrcnwithnlye]()dysl)lasia､ＪＵｒ()11996；１５６： 1459-1462. 3）ＰｕｇａｃｈＬＳａＭｎＬ,SteinhardtGFIII1Lravesica］ Cleclroslimula[i()ｎｉｎｌ〕cdiatricpatientswith spinalcordｄｅ化CLS､JUrol2000；１６４：965-968. １１２↑Mrの排》I(では帯Ⅲ1<Ｉ１ｆにはｲﾙﾙ爬筋ＩＥＭⅢ緩しⅢ 、」』当ＬｍＩ､ｌＪＩ６ＷＷＪ１ ＬＵｂＱＵＵ－Ｉ露
1鴬H1種差ｲiMIIH,纐息誌点！
山 1111ｋ.Jii0l：'閉．☆. －．コ－．少－－１ がｲ｢意にllRく（4.5Ｖs､11.3川(/cmH20)ＮＩｉ１(l川はｲj意にＩ:ｹﾄしており（42.3Ｖｓ26.1cIllH20)，
１１)fのコンプライアンズと漏１１１１，時１１:が'2部尿脇
形騨を及ぼすことが栩告された２１)．さらに勝
のコンブライアンス，Ⅲ111Ⅲ１１紺;にｌｌｌえ，排ﾙ1〈Iili約筋協調不全，ｌ剛)【尿繍逆流症，）l11III1ili11収
の５つのlklJzをスコアー化すると（h()stility
ore)，スコアーの１１．１い症例は将来水'i(Y症にな１１能,Ⅱ弓がⅢ`iいことも､服告された22)．この結采
乳ﾘ,llUlの二分行Ｉｉｌｆ山ﾘﾑでもl1il様であり，ｌｌＬ１Ｕｌ 1ﾉ1(流動態検VIjiによる｜〈部|ｉ<路機能Ii1liIIliのjlI要 2４１Vol１６Ｋ0.3,2000193 4）ＡｄａｍｓＭＣ,MitchellME､Ｒｉｌ１ｋＲＣ：Gaslr()‐ cyst〔)1〕lasly：ＡＩｌａ]ternalivesol1Iliont()lhcl)rob‐ １ｃｍ〔)［lIr()logicalreconslrucUoninUwsevercｌｙ ｃｏｍｌ)r()nlisedl)atienLJU1･(〕11988；１４()：1152-1156.
