24時間安心の介護サービス
定期巡回・随時対応サービスの介護報酬(基本単位)
看護ありの利用者 看護なしの利用者 要介護1 8,255単位 5,658単位 要介護2 12,897単位 10,100単位 要介護3 19,686単位 16,769単位 要介護4 24,268単位 21,212単位 要介護5 29,399単位 25,654単位 介護分を評価 5,658単位 10,100単位 16,769単位 21,212単位 25,654単位 2,920単位 3,720単位 連携先訪問看護事業所 を利用する場合の訪問 看護費（連携先で算定） サービス内容や事業所の体制に応じて算定される部分 医師の指示に基づく看護を受ける者に算定される部分 ○ 看護職員による療養上の世話又は診療の補助 ※訪問看護を利用しない者・医療保険適用者は算定しない。 医師の指示に基づく看護を受ける者に算定される部分 ○ 定期巡回サービス ○ 随時の対応サービス ※ オペレーション及び随時の訪問 ○看護職員による定期的なアセスメント ※連携型事業所の場合、連携先の訪問看護事業所に 委託する時は、契約に基づく委託料として支払い 加 算 看護職員による定期的なアセスメント 想定される必要な サービス量に応じ てそれぞれ包括化一人暮らしの高齢者や高齢者
のみ世帯の方の安心感が増す
できる限り自宅で生活が続け
ら
ライフスタイルを構築する必要がある方
家で暮らしたい方を中心にサービスが展開
現行訪問介護ではカバーできないニーズの方
短時間で複数回の利用を求める方
退院後のライフスタイルが定まっていない
方
このサービスに有効な方の状態像等
経済的に施設やグループホームの利用が厳しい方
ある程度の支援で自宅での生活が可能な方
利用負担という別の視点から考察
2017/8/2処方どおりにきちんと服薬できない方、飲み忘れのある
方
退院直後で一時的に介護を手厚くしたい方
（状態回復次第では従来型訪問介護へ移行できます）
（または状態回復までの短期的利用でも可能です）
在宅で介護も医療も必要な方
（介護サービスのみの利用も可能です）
日中だけではなく、夜間・深夜・早朝の支援が必要な方
状態変化が頻回な方
独居、老々介護や認知症を抱えた方
2017/8/2このサービスの訪問介護の１日の利用回数を減らすなど は、 できます。 このサービスは、日々のサービス提供や看護職員によるアセスメント により把握した利用者の心身の状況に応じた柔軟なサービス提供が期待 されています。そのため、 。 。なお、修正した計 画については し、緊密な連携を図る必要がありま す。
アセスメントに基づいた必要な時間を確保しますので、 最低何分や何分以内でなければいけないということはあり ません。 よって服薬確認のみの場合は5分程度、入浴介助等の場合 は45分程度とるケースもあります。 通所介護をご利用される場合、朝の送り出しや夕方のお 迎えの時間帯は送迎車到着時間に合わせて対応しています。 通院介助については、通院先（場所）によって対応でき るケースとそうではないケースがありますのでご相談くだ さい。 2017/8/2
このサービスにおいて提供される訪問介護の内容は、 です。但し、ある程度時間 確保が必要な生活援助は1日複数回の訪問の中で工夫して行って います。 …1回15分程度の調理であれば対応可能です。それ以上 時間を要す場合は、週１回まとめて下ごしらえや冷凍食品、電 子レンジの有効利用で対応します。 …曜日で分けて対応します。 【例：（月）トイレ、（水）居室、（金）寝室など】 …買い物支援や買い物同行もサービス提供しています。そ の他、お金をお預かりし、次の訪問時にお届けすることも可能 です。 …洗濯機回す、干す、取り込み・たたむ等の支援を1回の 訪問サービスで対応するのではなく、数回に分けて対応します。 2017/8/2
日割り計算となるケース ・月途中からのご利用開始時 ・月途中でのご逝去、入所等での利用中止時 ・ショート利用での一時的な巡回利用中止時 日割り計算とならないケース ・月途中の医療機関への入院時 通所介護利用減算 ・利用回数×介護度別の減算単位数 ショートステイ利用最終日は定期巡回の算定あり ・帰宅後の対応なくても日割り算定あり ショートステイ利用初日は定期巡回の算定なし ・送迎介助等で対応しても巡回の日割り算定はなし 2017/8/2
24時間介護サービス（1日複数回、短時間訪問サー
ビス）
安否確認や服薬確認のみのサービスも提供可能
従来の訪問介護2時間ルールは存在しない
緊急通報（TV電話・ペンダント）完備
退院後や状態悪化時などは手厚いサービス提供が可
能
生活援助のみのサービス提供も可能
（従来の訪問介護と同様）
2017/8/2事例① 病院退院から状態の改善
9 2 小脳出血、高血圧 ・病院でのリハビリの結果、見守りのみで病室内は歩行で きるようになったが、バランスを崩し転倒の危険性がある。 ・排泄はコールを押して職員付添いにてトイレで実施。 ・入浴はシャワー浴のみ。身体も洗ってもらっている。 ・服薬は病院管理にて渡されたものを飲んでいる。 二階建て持家。要支援認定を受けている夫と二人暮らし。 隣の家に長男家族が住んでいる。 平成24年8月に小脳出血にて入院。リハビリを実施し退院 可能となるも、要支援の夫との二人暮らしへの不安が強く、 サービス付き高齢者向け住宅へ入居し、自宅へ戻るため に定期巡回・随時対応サービスを利用する事になる。第3表 利用者名 殿 月 火 水 木 8：00 午 前 服薬 服薬・洗濯 服薬 服薬 看護 看護 看護 看護 10：00 12：00 午 後 服薬 服薬・洗濯 服薬 14：00 協同清掃 協同清掃 16：00 18：00 夜 間 服薬 服薬・洗濯 服薬 服薬 14
第3表 利用者名 殿 月 火 水 木 8：00 午 前 看護 10：00 介護 介護 介護 12：00 午 後 14：00 介護 介護 介護 16：00 18：00 夜 間 15
支援状況
・自宅に戻ることを目標とし、健康自己管理、歩行状態の向上、家事動作の向 上を主としてケアプランを作成。 ・10月のサービス利用当初は歩行時のふらつきあり、トイレはコールを押して もらってその都度随時対応を行う。また、血圧が安定しない状況だったため、 週１回の往診。看護師による健康チェック。一日３回の服薬支援を実施。同時 に自宅に戻ることを想定しているため、掃除、洗濯を共同で行うようになる。 ・利用1か月くらいたち、通所介護での機能訓練実施の成果が出て、歩行状態 が安定。当初は杖歩行だったが、何も使用せずに建物内をふらつきなく一人で 移動できるようになる。また、下肢筋力が向上したことにより掃除、洗濯と いった家事動作も声掛け、見守りのみで行えるようになる。 ・1月より血圧もほぼ安定。服薬も自室にて服薬カレンダーに看護師と一緒に セットし、食後一人で飲むように支援内容を変更。 ・2月より、服薬カレンダーへのセットも一人で行い、同時に毎日血圧の自己 測定、血圧手帳への記入を始める。 ・3月より要介護2から要支援1へ改善。自宅に戻るため、一時帰宅を開始し、 自宅へ戻った際の新たな課題を把握中。 16事例② 在宅生活の継続（家族同居）
肺炎、高血圧 今回の肺炎により入院時安静時間が長かった事で下肢 筋力が弱り、立ち上がりは一部介助、歩行は手引き 介助が必要 二階建て持家。一階部分にご本人様居住 長男夫婦同居 平成24年１０月 肺炎にて入院。２週間程度での退院とな るが、認知症状による意欲低下による活動量低下・下肢 筋力低下もあり、自力での移動や排泄、更衣を行う事は 困難。同居の家族も就労のため日中不在であり、定期巡 回・随時対応型サービスを利用する事となる。 17 時々会話の辻褄が合わない時がある。日付の感覚もなく 見当識障害見られる。18 第3表 利用者名 殿 4：00 月 火 水 木 深 夜 6：00 早 朝 8：00 午 前 10：00 服薬・トイレ誘導・デイ送り出し 服薬・着替え・トイレ誘導 服薬・着替え・トイレ誘導 服薬・トイレ誘導・デイ送り出し 12：00 午 後 昼食準備・トイレ誘導 昼食準備・トイレ誘導 14：00 16：00 デイ迎え入れ・トイレ誘導 デイ迎え入れ・トイレ誘導 18：00 夜 間 20：00 トイレ誘導・就寝介助 トイレ誘導・就寝介助 トイレ誘導・就寝介助 トイレ誘導・就寝介助 22：00 深 夜 24：00 2：00 4：00 トイレ誘導 トイレ誘導 トイレ誘導 トイレ誘導 週 単 位 以 外 の サ ー ビ ス
支援状況
・一日4回のトイレ誘導、服薬確認、口腔ケア、昼食準備、 デイサービスの送り出し、迎え入れを支援させて頂いています。 ・現在では歩行力も向上し、つたい歩きで自力でトイレに行く事 も出来ています。立ち上がり時など時折、ふらつかれる事もあ るため見守り介助は必要。 毎日定期でケアに入る事で排泄パターンも把握でき、 定期訪問の時間を調整する事により、尿失禁が減少しました。 夜間もオムツ対応からリハビリパンツ対応に替える事が出来て います。 19いろいろな利用例 －
R
さんの場合 －
Rさん（要介護5）（看護なし） Rさんは妻と二人暮らし。腰椎圧迫骨折で約1ヶ月入院されご本人と家族 の希望もあり自宅療養となる。 歩行器で室内歩行可能だが、尿意・便意がない為オムツ使用中にて退院 後は介護者の妻がオムツ交換を行っていたが、腰痛が悪化したため、妻の 腰が良くなるまで1日数回のオムツ交換と随時訪問可能な定期巡回の利用を 開始された。 実績 ・1日4回の定期訪問と排便があった場合は妻から連絡が入り、随時訪問しオムツ交換を行った。 ⇒排泄による不快がなく、オムツ内が清潔に保たれている為、皮膚トラブルは見られていない。 ・妻の腰痛は改善してきているが、もう少し利用を継続したいとご希望を頂く開始後 1日4回訪問しオムツ交換を行う。訪問リハビリや通院の予定が被っていた時などはご家族と相談しながら訪問時間を臨機応変にずらし て対応する。排便時は妻から連絡を入れて頂き随時訪問によりオムツ交換する。 １ヶ月後 妻の腰痛が改善してきたが、介護負担軽減に繋がり今後も定期巡回を継続することに。 現在 Ｒさんは再度、腰椎圧迫骨折してしまい、更に尿の状態に異常が見られ膀胱留置カテーテルが入って過ごすことになる。 カテーテルの尿破棄は妻が対応可能の為、訪問は昼を除いた１日３回の訪問に変更し、尿破棄、カテーテルの状態確認、オムツ確認を行 うことになった。しばらくはデイサービスを休まれ、その間の入浴の機会が無くなった為、週２回の昼に訪問し全身清拭を行う。 排便時の随時訪問も継続して対応を行う。 巡回例（Rさん） 日生定期巡回サービス浦和 7:30-7:40 オムツ交換 7:30-7:40 オムツ交換 7:30-7:40 オムツ交換 7:30-7:40 オムツ交換 12:30-12：40 オムツ交換 デイ 11:00-11：10 オムツ交換 デイ 訪問 リハビリ 15:00-15：10 オムツ交換 17:30-17:40 オムツ交換 17:30-17:40 オムツ交換 17:30-17:40 オムツ交換 17:30-17:40 オムツ交換 22:40-22:50 オムツ交換 22:40-22:50 オムツ交換 22:40-22:50 オムツ交換 22:40-22:50 オムツ交換 随時・・・排便時の対応 7:30-7:40 オムツ交換 7:30-7:40 オムツ交換 7:30-7:40 オムツ交換 7:30-7:40 オムツ交換 12:30-12：40 清拭 12:30-12：40 清拭 17:30-17:40 オムツ交換 17:30-17:40 オムツ交換 17:30-17:40 オムツ交換 17:30-17:40 オムツ交換 22:40-22:50 オムツ交換 22:40-22:50 オムツ交換 22:40-22:50 オムツ交換 22:40-22:50 オムツ交換
いろいろな利用例 Ｙ子さんの場合
Ｙ子さん（要介護２） （看護あり） Ｙ子さんは生活リズムの乱れから内服が出来なくなり統合失調症の症状が悪化 し入院されていた。 生活リズムの乱れ、服薬の乱れによる精神状態不安定や活動量低下から体重 も104ｋｇまで増加し、両膝関節症も悪化。排便コントロールも不良となり便秘も 悪化していた。 入院中は病棟内で規則正しい生活リズムを取り戻し軽快していたが、在宅復帰 した時に誘惑が多くなるため自分がそれをコントロールできるかどうか心配して いた。同居中の兄とも不仲で精神状態が不安定となりえる状況で、服薬支援、 生活リズムの再構築が必要であった為１日数回訪問、随時緊急時対応である 定期巡回（看護あり）を利用しながらの在宅復帰となる。 開始後 服薬時間に合わせて５回／日で計画を立てたが、本人の希望で４回 ／日に変更。服薬確認、体重増加に関する助言、週１回の定期巡回 訪問看護を行い、全身状態チェックと配役カレンダーセット、排便コント ロール施行。 開始後３ヶ月 昼食とデイサービス利用日の夕方は服薬後に本人が電話連絡をして くることで確認。 また、本人の希望でデイサービスを２回／週→３回／週に変更となる実績 ・服薬時間ごとに複数回訪問し確認する事で、利用開始 当初より内服薬の飲み忘れは見られず、一日のリズム も出来ることができた。 ・サービス当初は当事業所がモーニングコールをして起 床する予定であったが、利用開始一週間もせずに起床 後ご自身でこちらにモーニングコールをしてくれるように なった。 ・減量にも前向きでデイサービスの利用回数を増やすこ とができた。 ・内服確認は訪問による確認からご自身による電話で の報告に変更できる時間帯もでき、飲み忘れもない。 ・精神的に不安な事があったり、入眠できずにいる時な どは、緊急通報システムに本人から連絡があり、訴えを 傾聴したり助言する事で「安心した」「眠れた」という言葉 も聞かれ、比較的良眠出来ている。 ・生活リズムの乱れからくる服薬コントロール不良とそれ による症状悪化で再入院する事を防ぐため、本人も努 力を続けているが、自宅での食事摂取、間食量の増加 や活動低下による体重増加が今後の課題である。
よくある質問
（Ｈ27.3追記） 使用例 Ａ．合鍵を必ず預からなければならないと言う事はない。個別具体的なケースに より必要に応じて合鍵を預かることとなる。なお、合鍵を預からずに市販の キーボックスを利用者宅の玄関等に設置してもらい対応しているケースが多 い（利用者が負担。2千円～2万円）。•退院時の在宅生活の環境を整えるための利用。入院中に筋力が衰
えるなど入院 前よりも状態が悪化してしまい要介護状態になって
も、定期的な訪問などを行う ことにより、生活リズムなどの環境
を整えることで入院前の状態に回復が見込める。退院後の生活中
に家族の負担が大きくなることにより、次に入院したときに 在宅
復帰が困難になることを防ぐ
•排泄介助を訪問介護で日中２回行っているが、就寝前に対応でき
ていない。就 寝前の短時間の訪問で排泄介助に対応できれば十分
な睡眠をとることができ生 活が安定し、状態の回復が見込まれる。
•水分補給の確認
•食事を３度きちんと取らずに低栄養となっている方の管理のため
の訪問
•認知症の方の服薬管理やサービス拒絶ケースの改善
•日中独居のため、毎日の安否確認が必要
利用実績
Q：定期巡回・随時対応型訪問介護看護の事業所には計画作成責任者が 配置されるが、 ケアマネジャーの役割はどうなるのか A：ケアマネジャーの役割は従来と変わりません。定期巡回サービスの 計画作成責任者は、居宅サービス計画に沿って、適切なアセスメン トに基づき具体的な計画を作成します。居宅サービス計画に位置付 けられたサービス提供の日時にかかわらず、居宅サー ビス計画の内 容を踏まえた上で計画作成責任者が日時及びサービスの具体的内容 を定めることができます。ただし適宜、ケアマネジャーに計画作成 責任者が定めた内容を報 告し、緊密な連携を図らなければなりませ ん。
よくある質問
Q：このサービスの訪問介護の１日の利用回数を減らすなど当初の計画 を変更する場 合は、ケアマネジャーの作成する居宅サービス計画を 修正してからでないと対応できないのか。 A：居宅サービス計画を変更しなくても利用回数を減らすなどの変更に 対応できます。 このサービスは、日々のサービス提供や看護職員に よるアセスメントにより把握した利用者の心身の状況に応じた柔軟 なサービス提供が期待されています。そのため、居宅サービス計画 に位置付けられたサービス提供の日時にかかわらず、居宅サービス 計画の内容を踏まえた上で、定期巡回サービスの計画作成責任者が 具体的なサービス内容や提供日時を定められます。変更についても 居宅サービス計画の内容を踏まえた上で、計画作成責任者が必要に 応じて行うことができます。なお、修正した計画についてはケアマ ネジャーに報告し、緊密な連携を図る必要があります。
よくある質問
Q：このサービスにおいて提供される訪問介護の内容は、従来の訪問介 護の身体介護と生活援助と同様か。 A：従来の訪問介護と同様です。これに加え、安否確認、健康チェック 見守りのみであっても差し支えありません。なお、このサービスは 身体介護を中心とした１日複数回の定期訪問と、それらに付随する 生活援助を組み合わせて行うものです。具体的なサービスについて は、既存の訪問介護の内容・提供方法にとらわれず、適切なアセス メントにより利用者個々 の心身の状況に応じて、１日の生活の中で 必要となる内容のものを提供することとなります。 Q：一体型の事業所が、既存の訪問看護事業所と連携する連携型のサー ビスの提供は可能か。 A： 可能です。一体型事業所であっても利用者の要望に応じて、他の訪 問看護事業所で訪問看護を提供することができる。
よくある質問
Q：このサービスは、２０分未満などの短時間のサービスに限られるの か。また従来 の訪問介護のように、それぞれのサービスごとに概ね ２時間の間隔を空ける必要が あるのか。 A：定期巡回サービスは短時間のサービスに限るものではありません。 適切なアセスメントに基づき、１回当たりのサービス内容に応じて 柔軟に時間設定をする必要があります。また、それぞれのサービス ごとの間隔の制限はない。 Q：病院内の付き添い・介助は可能か。 A： 従来の訪問介護の取り扱いと同じです。院内介助については、基本 的には病院内のスタッフにより対応されるべきものでありますが、 場合によって、各保険者の判断により認められます。
よくある質問
Q：このサービスの生活援助の場合、同居の家族がいる場合であっても サービス提供はできるのか。 A：従来の介護保険サービスと考え方は同じです。同居家族等の有無の みを判断基準として、一律にサービス提供の可否を機械的に判断す るのではなく、個々の利用者の状況に応じて、適切に判断すること になります。利用者の家族の事情により家事が困難な場合は提供で きます。具体的なケースで判断が難しい場合については、保険者に 相談してください。 Q：ケアコール端末は利用者が負担するのか。 A： 設置料、リース料、保守料等の費用の利用者負担はありません。な お、利用者宅から事業所への通報に係る通信料（電話料金1,011円 ）については、利用者が負担していただきます。
よくある質問
Q：定期巡回サービスの１日の訪問回数や１回あたりの滞在時間の平均 はどのくらいですか？ A：埼玉県内の施設の平均ですが ・訪問回数は・・・ 要介護1：１．７回 要介護2：１．７回 要介護3：２．５回 要介護4：２．９回 要介護5：３．８回 ・訪問介護時間・・・ 要介護１：１３．５分 要介護2：１６．９分 要介護3 ：１８．８分 要介護4：１７．６分 要介護５：２５．７分
よくある質問
32 定期巡回・随時対応型訪問介護看護は要介護4・5の寝たきりの方の おむつ交換、体位変換等だけでなく、要介護度の軽い利用者様の一日 3回の服薬確認や事例の方のように病院を退院した時のみ集中的な短 期間のご利用も可能です。 看護の利用のない利用者様でも定期的に看護師がアセスメントし、 事業所の計画書を作成します。
