• 検索結果がありません。

Jpn J Rehabil Med 2018;55:61-67 回復期リハビリテーション病棟に入院した尿道カテーテル留置患者の予後検討 Prognosis of Patients with Indwelling Urethral Catheters Admitted to the Convalesc

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

シェア "Jpn J Rehabil Med 2018;55:61-67 回復期リハビリテーション病棟に入院した尿道カテーテル留置患者の予後検討 Prognosis of Patients with Indwelling Urethral Catheters Admitted to the Convalesc"

Copied!
7
0
0

読み込み中.... (全文を見る)

全文

(1)

2016 年 5 月 27 日受付,2017 年 9 月 27 日受理

* 伊予病院リハビリテーション科(〒799-3101 愛媛県伊予市八倉 906-5) Department of Rehabilitation Medicine, Iyo Hospital

E-mail:s.takahashi@iyohp.jp

回復期リハビリテーション病棟に入院した

尿道カテーテル留置患者の予後検討

Prognosis of Patients with Indwelling Urethral Catheters Admitted to the Convalescent (Kaifukuki)Rehabilitation Ward

高橋真司

藤田正明

* Shinji Takahashi ・Masaaki Fujita

Abstract

Purpose:This study examined functional outcomes and discharge disposition in patients with and without indwelling urethral catheters, who were admitted to a convalescent (Kaifukuki)rehabilitation ward(KRW)following an acute care hospital stay.

Subjects and Methods:We retrospectively reviewed the medical records of 113 patients with cerebrovascular disease and traumatic brain injury who had indwelling urethral catheters at the time of admission to the KRW of our hospital between April 1, 2012 and March 31, 2015. We studied the motor score of the Functional Independence Measure(FIM-M)and discharge disposition from our KRW in patients without indwelling urethral catheters. Results:The ratio of patients without indwelling urethral catheters was 75.2%(85 cases: catheter-free group).The catheter-free group had higher FIM-M scores and a higher rate of living at home, compared to the 28 patients with indwelling urethral catheters. The average duration until urination independence after catheter removal was 17.3(standard deviation: 21.1)days. Urination independence recovered in 80.9% of the catheter-free group within 4 weeks after catheter removal.

Conclusion:Indwelling urethral catheter should be removed to enable discharge to home.

要 旨 目的:急性期病院から尿道カテーテル(以下,尿道カテ)を留置のまま回復期リハビリテーション病 棟に入院した患者の尿道カテからの離脱の可否と機能的自立度および退院先との関係を検討する. 対象と方法:2012~2014 年度の 3 年間に当院回復期リハビリテーション病棟を退院した患者のう ち,入院時に尿道カテを留置していた脳血管障害および外傷性脳損傷患者 113 名を対象に,尿道カ テからの離脱の可否と機能的自立度および退院先との関係について調べた. 結果:尿道カテ離脱率は 75.2%であった.離脱群(n=85,69.5±12.9 歳)は非離脱群(n=28, 74.8±9.6 歳)に比べ,平均 FIM-M 利得および自宅退院率が高かった(p < 0.01).尿道カテ離脱 までの平均日数は,17.3±21.1 日であった.離脱群のうち 80.9%は 4 週間以内に離脱できていた. 結論:尿道カテを抜去し,離脱を試みることが重要である. Key Words

尿道留置カテーテル(indwelling urethral catheter)/間欠導尿(intermittent catheteriza-tion)/抜去(removal)/回復期(Kaifukuki)/予後(prognosis)

(2)

はじめに

急性期病院から回復期リハビリテーション病棟 に転院する患者は,発症(受傷)から転院までの期 間が年々短くなる傾向にあり,これにより尿道カ テーテル(以下,尿道カテ)を留置したまま転院し てくる患者が増えている.泌尿器科医でもある筆 者は,当院の排泄ケアチームの一員として活動を 始め,入院中に尿道カテからの離脱をめざすべく, ù÷øø 年 þ 月から尿道カテ離脱に向けたプロトコー ル(以下,プロトコール)を作成し運用している(表 ø).脳卒中治療ガイドライン ù÷øü では,脳卒中に よる排尿障害は,尿閉や尿失禁といったそれ自身 による医学的問題に加えて,リハビリテーションの 遅延,在宅生活への阻害因子となるø)と記載され ている.尿道カテ留置の患者も,リハビリテーショ ン効果が乏しく,ADL 改善不良や自宅退院が困難 となることが推測される. 当院は原則として,尿道カテ留置状態で入院し てきた患者全例に対して,プロトコールを使用して 離脱を試みることを方針としている.尿道カテは, リハビリテーション中や移乗時などに動作の妨げ となるため,発熱を伴う尿路感染症が発生しない 限りは,プロトコールに従い尿道カテを抜去して, 間欠導尿を経て離脱を図っている.また,尿道カ テ抜去後の間欠導尿中に残尿量が ü÷ mL 以下にな らない場合には,筆者にコンサルトされること(泌 尿器科受診)も多い. われわれが調べ得た範囲では,回復期リハビリ テーション病棟入院時に尿道カテ留置状態の患者 に関する報告は少ない.当院での尿道カテ離脱へ の取り組みの現状とともに,尿道カテ離脱の可否と 機能的自立度および退院先との関連を明らかにす るために,調査を行った. なお,当研究は当院倫理審査委員会で承認され ており,利益相反はない. また,本文中および表中の○○±××は,平均 値±標準偏差を表す.

対象と方法

ù÷øù 年 û 月 ø 日~ù÷øü 年 ú 月 úø 日までの当院 回復期リハビリテーション病棟退院患者 ù,øùø 名 のうち,入院時に尿道カテを留置していた患者は øüø 名であった.øüø 名のうち,運動器疾患,脊髄 損傷およびその他の神経疾患の ùý 名,今回の発症 (受傷)前から神経因性膀胱のため尿道カテを留置 されていた ù 名,さらに入院中に死亡した ý 名,当 院転院後 ø カ月以内に急性期病院に転院した ú 名,および退院直前に尿道カテを抜去し,間欠導 尿や残尿測定をすることなく退院した ø 名の合計 úÿ 名を除いた脳血管障害および外傷性脳損傷患者 øøú 名を対象とした.対象患者のカルテを後方視 的に調査した. øøú 名の内訳は,脳梗塞 ú÷ 名,脳出血 üü 名,く も膜下出血 øü 名,頭部外傷 øú 名であり,性別,年 齢は,男性 üÿ 名(üø.ú%,平均年齢 ýĀ.ü±ø÷.þ 歳), 女性 üü 名(ûÿ.þ%,平均年齢 þù.ø±øú.ÿ 歳),全体 平均年齢 þ÷.ÿ±øù.û 歳であった.前院入院中に尿 道カテ抜去を試みていたのは ú÷ 名(ùý.ü%)であ り,尿閉や腎盂腎炎の発症により再留置されてい た. 表 ø 尿道カテ離脱に向けたプロトコール 尿道カテ留置で入院した患者は,原則として全例下記の 手順で進めていく. ø.尿道カテ抜去後は ø 日最低 ú 回(ü 時,日勤帯,眠前※) 間欠導尿を行う. ※ ü 時と眠前は膀胱内の尿をなくすために行う. ※日勤帯の導尿 ・排尿を訴えられる患者は,自排尿後に導尿する. ・排尿を訴えられない患者は,ø 時間ごとにおむつ をチェックし,自排尿があれば導尿する. ・日勤帯で自排尿がないときは,øý 時に導尿する. ù.残尿量が ü÷mL 以下が ú 日続けば導尿を中止する(医 師に確認が必要). ú.腹部不快感や疼痛などの訴えがあれば,適宜追加で導 尿する.

(3)

退院までに尿道カテを抜去して自排尿が可能と なった症例群(離脱群)と尿道カテ留置に留まった 症例群(非離脱群)とに分けて比較検討した.な お,当院で ø 度も尿道カテを抜去しなかった症例(ÿ 名)および最終的に間欠導尿管理に留まった症例 (ü 名)は非離脱群に含めた. 離脱群と非離脱群とで入退院時における motor score of the Functional Independence Measure (FIM-M:機 能 的 自 立 度 運 動 項 目 スコ ア)ù) FIM-M 利得,退院先について比較検討した.離 脱群については離脱までの日数を,非離脱群につ いては離脱に至らなかった理由を調べた.また, 尿道カテ抜去後の間欠導尿施行中の腎盂腎炎との 関係も調べた. 有意差検定は,エクセル統計 ù÷øü(BellCurve 社)を用い,χù検定および ù 群間比較では Mann-Whitney の U 検定(正規分布ではない)を行った.

結果

ø.プロトコールによる尿道カテ抜去の現状 対象患者 øøú 名のうち,尿道カテを抜去して自 排尿可能となった患者は ÿü 名(þü.ù%)(離脱群) であった.残りの ùÿ 名(ùû.ÿ%)は,非離脱群とし た. 非離脱群 ùÿ 名のうち,プロトコールに基づき尿 道カテを抜去して,間欠導尿を行ったが離脱でき ずに再留置や間欠導尿管理となったのは ù÷ 名で あった.離脱できなかった理由は,残尿量が減ら ない(ü÷ mL 以下にならない)(øø 名:間欠導尿管 理 ü 名を含む),ø 度のみ腎盂腎炎を発症した(ú 名),肺炎などの合併症により全身管理を要した(ú 名),再発などで急性期病院に転院した(ú 名),で あった. 非離脱群のうち,残りの ÿ 名は主治医の自己判 断により,尿道カテを抜去しないままで退院してい た.すなわち,プロトコールが順守できていなかっ た.この ÿ 名は,入院時の FIM-M は全例 øú 点で あったが,全身状態は安定している脳血管障害患 者であった. 離脱群 ÿü 名のうち ø 名は,主治医の指示により 尿道カテ抜去後に間欠導尿は行わず,膀胱用超音 波画像診断装置(以下,膀胱内尿量測定器)を用 いて残尿量を確認していた.この症例は,尿道カ テ抜去直後より自排尿があり,残尿量は ü÷ mL 以 下となり,抜去後 û 日で離脱できていた. ù.離脱群と非離脱群の比較検討 離脱群(ÿü 名)と非離脱群(ùÿ 名)の年齢,性 別,在院日数,FIM-M について,表 ùに示す.離 脱群と非離脱群との間で,年齢差はなく,性別の分 布にも差はなかった.入退院時 FIM-M および FIM-M 利得は,離脱群で有意に高かった.また, 当院在院日数については,非離脱群は離脱群と比 べて有意に短かったが,前院在院(発症・受傷から 当院転院までの)日数は有意差がなく,約 ý 週間 であった. 表 ù 離脱群と非離脱群 離脱群(n = ÿü) 非離脱群(n = ùÿ) 有意差 年齢(歳) ýĀ.ü±øù.Ā þû.ÿ±Ā.ý p = ÷.÷þ 性別(男:女) ûý:úĀ øù:øý p = ÷.ýø 前院在院日数(日) ûû.þ±úù.ü ûý.ÿ±øû.û p = ÷.÷ý 当院在院日数(日) øûú.ù±úú.ø ø÷ý.ý±ûú.ú p < ÷.÷ø 入院時 FIM-M ù÷.þ±øø.ø øû.þ±û.ÿ p < ÷.÷ø 退院時 FIM-M ûú.ÿ±ùü.Ā øû.û±ú.÷ p < ÷.÷ø FIM-M 利得 ùú.ø±øĀ.ÿ -÷.ú±û.ý p < ÷.÷ø

(4)

項目別 FIM-M 利得を表 úに示す.øú 項目いず れも,離脱群のほうが有意に高かった.離脱群の 利得が高い順に,トイレ移乗,トイレ動作,排尿管 理と続き,いずれも排泄に関連した項目であった. 離脱の可否と退院先との関係を表 ûに示す.離 脱群は自宅退院率が高く,非離脱群では療養型病 院あるいは急性期病院への転院が多かった(各々 p < ÷.÷ø). ú.入院時 FIM-M と離脱の可否 図 øは,入院時 FIM-M と FIM-M 利得の散布 図である.入院時 FIM-M が最低点の øú 点や, FIM-M 利得が低いまたはマイナスであるほど離 脱できていない傾向であった.そこで,入院時 FIM-M øú 点,すなわち øú 項目がすべて ø 点の全 介助の患者と,それ以外の患者とでの離脱の可否 を調べた.結果は,入院時 FIM-M が øú 点(üĀ 名) の離脱率は üĀ.ú%(úü 名)であったのに対して,øû 点以上(üû 名)は Āù.ý%(ü÷ 名)であり,有意差 (p < ÷.÷ü)を認めた(表 ü). 表 ú 項目別 FIM-M 利得 項目 離脱群(n = ÿü) 非離脱群(n = ùÿ) 有意差 食事 ø.ÿ÷±ø.Āù -÷.øø±÷.üý p < ÷.÷ø 整容 ø.þû±ø.þ÷ ÷.÷÷±÷.þø p < ÷.÷ø 清拭 ø.ûþ±ø.ýþ -÷.÷û±÷.øĀ p < ÷.÷ø 更衣(上半身) ø.þü±ø.ü÷ ÷.øø±÷.ûø p < ÷.÷ø 更衣(下半身) ø.ÿþ±ø.ÿý ÷.÷÷±÷.úÿ p < ÷.÷ø トイレ動作 ù.÷ø±ø.Āÿ -÷.÷û±÷.øĀ p < ÷.÷ø 排尿管理 ù.÷ø±ù.÷ÿ -÷.øû±÷.þû p < ÷.÷ø 排便管理 ø.Āû±ù.øü -÷.øø±÷.üý p < ÷.÷ø ベッド移乗 ø.Āú±ø.ûü ÷.øø±ø.÷ø p < ÷.÷ø トイレ移乗 ù.÷ÿ±ø.ÿü -÷.÷þ±÷.ÿÿ p < ÷.÷ø 浴槽移乗 ø.ûþ±ø.þ÷ ÷.÷÷±÷.÷÷ p < ÷.÷ø 歩行(車椅子) ø.ÿý±ù.÷ý -÷.÷û±÷.øĀ p < ÷.÷ø 階段 ø.ùÿ±ø.ÿý ÷.÷÷±÷.÷÷ p < ÷.÷ø 表 û 退院先 離脱群(n = ÿü) 非離脱群(n = ùÿ) 有意差 自宅 úÿ 名(ûû.þ%) ø 名(ú.ý%) p < ÷.÷ø 在宅施設 Ā 名(ø÷.ý%) ø 名(ú.ý%) p = ÷.ùÿ 老人保健施設 øú 名(øü.ú%) ÷ 名(÷.÷%) p < ÷.÷ü 療養型病院 ùú 名(ùþ.ø%) øÿ 名(ýû.ú%) p < ÷.÷ø 急性期病院 ù 名(ù.û%) ÿ 名(ùÿ.ý%) p < ÷.÷ø −30 −20 −100 10 20 30 40 50 60 70 80 0 20 40 60 80 離脱群 非離脱群 FIM - M利得 入院時 FIM-M 図 ø 入院時 FIM-M と FIM-M 利得

(5)

û.離脱の可否と腎盂腎炎との関係 離脱群 ÿü 名中,尿道カテ抜去後,間欠導尿を行 わず膀胱内尿量測定器で確認後に離脱となった ø 名と,非離脱群 ùÿ 名中プロトコール非順守の ÿ 名 を除く,ø÷û 名の離脱の可否と腎盂腎炎発症の有 無との関係を表 ýに示す.離脱できた ÿû 名中 øø 名と,非離脱の ù÷ 名中 þ 名の合計 øÿ 名が腎盂腎 炎を発 症していた.腎 盂 腎 炎 発 症 率は,離 脱 øú.ø%,非離脱 úü.÷%であり,有意差を認めた(p < ÷.÷ü).非離脱の腎盂腎炎発症 þ 名のうち,ú 名 は ø 度のみ腎盂腎炎を発症したことによって尿道 カテを再留置され,以後は再抜去されていなかっ た.残りの û 名は,尿道カテを再抜去されて間欠 導尿を続けていたが,残尿量が ü÷ mL 以下となる ことはなかった. ü.離脱までの日数 離脱群 ÿü 名のうち,主治医の指示により抜去後 に膀胱内尿量測定器で残尿量を確認していた ø 名 を除く ÿû 名について,離脱までの日数(間欠導尿 を行った日数)を図 ùに示す.ø 週間以内が ûü.ù% と最も多く,累積で ù 週間以内では ýû.ù%,û 週間 以内では ÿ÷.Ā%であり,約 ÿ 割は û 週間以内に導 尿を中止できていた.その一方で,ÿ 週間以上導 尿して離脱できたものも û.ÿ%あった.離脱までの 平均日数は øþ.ú±ùø.ø 日であった.

考察

回復期リハビリテーション病棟入院時に尿道カ テ留置状態であった患者に関する報告は少ない. 今回,尿道カテ留置患者の尿道カテ離脱の可否 と機能的自立度運動項目(FIM-M)および退院先 との関係を調べた.その結果,当院の回復期リハ ビリテーション病棟に尿道カテ留置で入院した脳 血管障害および外傷性脳損傷患者に対して,プロ トコールに準じて尿道カテ抜去後,間欠導尿を経 て離脱に至ったのが þü.ù%(øøú 名中 ÿü 名)であっ た.非離脱群と比べて離脱群では,FIM-M(入退 院時,利得)および自宅退院率が高いことが示さ れた. 脳血管障害患者の下部尿路症状として,夜間頻 尿が úý%,切迫性尿失禁が ùĀ%,排尿困難が ùü%ú)と報告されている.当院でも,排尿困難によ る尿道カテからの離脱が困難な症例(非離脱群) は ùû.ÿ%であり,ほぼ同様な割合であった. 非離脱群の詳細をみると,入院中に ø 度も尿道 カテを抜去しなかったプロトコール非順守が ÿ 名 もいた.この ÿ 名は全例,入院時 FIM-M は øú 点 表 ü 入院時 FIM-M 別離脱率 入院時 FIM-M 離脱 非離脱 離脱率 øú 点 (n = üĀ) úü 名 ùû 名 üĀ.ú% øû 点以上(n = üû) ü÷ 名 û 名 Āù.ý% p < ÷.÷ü 表 ý 離脱の可否と腎盂腎炎 離脱(n = ÿû) 非離脱(n = ù÷) 腎盂腎炎発症あり øø 名 þ 名 腎盂腎炎発症なし þú 名 øú 名 腎盂腎炎発症率 øú.ø% úü.÷% p < ÷.÷ü 45.2 19.0 11.9 4.8 4.8 3.6 2.4 3.6 4.8 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0 1∼ 7日 8∼ 14日 15∼ 21日 22∼ 28日 29∼ 35日 36∼ 42日 43∼ 49日 50∼ 56日 57日∼ (%) n=84 図 ù 離脱までの日数の分布

(6)

であり,ADL 全介助の状態であった.しかし,全 身状態が安定していたことから,尿道カテを抜去 し,離脱を試みるべきであった. 当院入院時 FIM-M が øú 点で,ADL が全介助 であっても,üĀ.ú%が離脱できていた.プロトコー ル順守を主治医に啓蒙し,尿道カテからの離脱率 を上げていく必要がある.また,残尿量が減らな い場合や腎盂腎炎を繰り返す場合には,泌尿器科 医にコンサルトするといった文言をプロトコールに 追加しておくべきであった. プロトコールでは,尿道カテ抜去後に間欠導尿 を行うこととしている.間欠導尿の目的は,一定 時間の導尿により,①残尿をなくすこと,②尿中の 細菌数の増加を防ぎ,炎症の発症を防止すること, ③間欠的に導尿することで,膀胱の収縮と弛緩を 繰り返し,排尿機能の回復を促進することû),であ る. 間欠導尿の目的を理解せず,退院直前に尿道カ テを抜去し,間欠導尿をしないままで退院となった 症例があった.この症例は今回の対象から除外し たが,今後は間欠導尿の目的を周知することで,こ のような症例がないようにしていきたい. 離脱群のうち ø 名は,抜去後に主治医の指示に て膀胱内尿量測定器で経過をみていた.残尿量が 少ないことを確認しており,û 日で離脱に至ってい た.残尿量を膀胱内尿量測定器で確認しながら, 離脱に向けるこの方法も有用であろう.例えば, 偽尿道など尿道の解剖学的問題で間欠導尿が困難 な場合や,患者が間欠導尿を拒否する場合などで は,間欠導尿を行わず,膀胱内尿量測定器を用い て尿道カテ離脱を図ることもあり得るであろう.こ の場合には,腎盂腎炎発症予防のために,検尿に て膿尿の有無を確認し,必要により経口抗菌薬内 服の併用があるとよいかもしれない. 尿道カテ非離脱患者は,ADL が低い患者が多い との印 象を日 常の診 療で感じていた.入 院 時 FIM-M øú 点では üĀ.ú%の離脱率であったのに対 して,øû 点以上では Āù.ý%であった(p < ÷.÷ü). 入院時に FIM-M が øû 点以上であれば,尿道カテ からの離脱の可能性が高まることから,より積極的 に抜去していくべきである.離脱群は非離脱群と 比べて,有意差はなかったものの年齢が若く,有意 に ADL も最初から高いため,尿道カテからの離脱 および自宅退院に対して有利な条件の傾向にある ことは確かである.自宅退院の条件として,トイレ の介助量軽減または自立を挙げる家族は非常に多 い.実際に離脱群は,FIM-M øú 項目の中でも排 泄に関連した項目の利得が高値であり,自宅退院 率も非離脱群と比べると高くなっている.今回の 結果は,尿道カテからの離脱と排泄に関連した動 作の向上は,自宅退院率を高める可能性を示唆し ている.回復期リハビリテーション病棟では,積極 的に尿道カテからの離脱を図るべきである. 非離脱群は,離脱群と比べて,当院在院日数が 有意に短かった.非離脱群は,入院途中で急性期 病院に転院を要する病状変化を起こしやすい,ま たは,リハビリテーション効率に乏しく早めに退院 する患者が多くなっているためであろう. 腎盂腎炎は尿道カテ離脱の過程で,離脱を妨げ る要因の ø つである.今回,非離脱患者は離脱患 者と比べて,間欠導尿過程での腎盂腎炎発症率が 有意に高かった(p < ÷.÷ü).離脱患者の中で腎盂 腎炎を発症していた症例は,腎盂腎炎に対して加 療後,再度尿道カテを抜去し,離脱に成功してい た.一方,非離脱患者の中には,ø 度のみ腎盂腎炎 を発症した後,尿道カテ留置のままとされていた患 者が今回 ú 名いた.腎盂腎炎を繰り返す場合や残 尿量が減らない場合などであれば尿道カテ留置も やむを得ないが,ø 度の腎盂腎炎発症であれば,治 療後に再度尿道カテ離脱を試みることも,患者の 生活を考えた場合には重要であろう. 当院では尿道カテ抜去後,間欠導尿による経過

(7)

観察を行い,残尿量が問題ないとされる ü÷ mL 以 下ü)になれば間欠導尿を中止している.脳血管障 害について発症(受傷)直後の急性期には,数週間 にわたって排尿筋無収縮による尿閉を呈すること が少なくないが,大多数の症例ではその後,排尿筋 活動は回復するú)とある.鈴木らの報告ý)では,ø÷ 週間以上自尿群(ú 回連続残尿量が ü÷ mL 以下) と判定されなかったものは尿閉群と判断している. 今回,離脱群の平均前院在院日数は ûû.þ±úù.ü 日 であり,当院入院時にはすでに発症(受傷)から約 ý 週間が経過している.また,離脱群の約 ÿ 割が û 週間以内に尿道カテから離脱できている.回復期 リハビリテーション病棟に入院し,尿道カテ抜去 後,プロトコールのみで経過をみられる間欠導尿日 数は,û 週間が一つの目安となるであろう. 回復期リハビリテーション病棟は急性期病院か ら対象患者を受け入れて,比較的じっくりと診療 できる病棟である.今回,ÿ 週間以上かかってでも 尿道カテから離脱できている症例も û.ÿ%あった. 尿道カテ離脱の可否で退院後の生活場所が決まる こともあり,よりよい生活期を送っていただくため にも,回復期リハビリテーション病棟入院中に間欠 導尿を行いながら,離脱に向けた根気強い取り組 みが必要であろう. 文 献 ø) 日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会 編:脳 卒中治療ガイドライン ù÷øü.協和企画,東京,ù÷øü; p ú÷ý ù) 千野直一 編:現代リハビリテーション医学 改訂第 ú 版.金原出版,東京,ù÷÷Ā;pp ù÷ü-ùøĀ ú) 井川靖彦,西沢 理:神経因性膀胱の病態と分類. 下部尿路機能障害へのアプローチ(後藤百万 編著). 中外医学社,東京,ù÷÷þ;pp ùü-úø û) 田中純子:清潔間欠導尿(CIC)の基礎知識.泌尿器 ケア ù÷ø÷ 年冬季増刊 今日からケアが変わる排尿管 理の技術 Q&A øùþ(後藤百万 監修).メディカ出版, 大阪,ù÷ø÷;pp øýý-øþú ü) 江本厚子:排尿機能検査 残尿測定 Q&A.泌尿器 ケア ù÷ø÷ 年冬季増刊 今日からケアが変わる排尿管 理の技術 Q&A øùþ(後藤百万 監修).メディカ出版, 大阪,ù÷ø÷;pp ùûû-ùûþ ý) 鈴木康之,高坂 哲,古田 昭,本田真理子,頴川 晋:急性疾患回復期高齢尿閉患者の自力排尿機能早 期評価の試み―意欲の指標の有用性.日本創傷・オ ストミー・失禁管理学会誌 ù÷ø÷;øû:ùüù-ùüþ

参照

関連したドキュメント

Two grid diagrams of the same link can be obtained from each other by a finite sequence of the following elementary moves.. • stabilization

Sommerville [10] classified the edge-to-edge monohedral tilings of the sphere with isosceles triangles, and those with scalene triangles in which the angles meeting at any one

Standard domino tableaux have already been considered by many authors [33], [6], [34], [8], [1], but, to the best of our knowledge, the expression of the

If Φ is a small class of weights we can define, as we did for J -Colim, a2-category Φ- Colim of small categories with chosen Φ-colimits, functors preserving these strictly, and

H ernández , Positive and free boundary solutions to singular nonlinear elliptic problems with absorption; An overview and open problems, in: Proceedings of the Variational

Keywords: Convex order ; Fréchet distribution ; Median ; Mittag-Leffler distribution ; Mittag- Leffler function ; Stable distribution ; Stochastic order.. AMS MSC 2010: Primary 60E05

Keywords: continuous time random walk, Brownian motion, collision time, skew Young tableaux, tandem queue.. AMS 2000 Subject Classification: Primary:

Inside this class, we identify a new subclass of Liouvillian integrable systems, under suitable conditions such Liouvillian integrable systems can have at most one limit cycle, and