Microsoft PowerPoint - 通所介護事業所における研修会（配布用）

通所介護事業所における、

機能訓練等に関する指導

佐賀県作業療法士会

倉富 眞

～ 生活機能向上に繋がる

訓練ができていますか ～

今日の研修会の概要

①通所介護の役割について

②生活機能とは

（

ADLとIADLについて）

③生活行為（機能）向上について

（私たちの生活はさまざまな作業・

生活行為の連続で成り立ってる）

通所介護・介護予防通所介護とは

（

1）通所介護

要介護状態となった場合においても、その利用者が可能

な限りその

居宅において

、その有する能力に応じ

自立した

日常生活を営むこと

ができるよう、

必要な日常生活上の世

話

及び

心身の機能の維持

並びに

利用者の家族の身体的

及び精神的負担の軽減

を図る。

（

2）介護予防通所介護

要支援状態となった場合においても、その利用者が可能

な限りその

居宅において

、

自立した日常生活を営むことが

できる

よう、

必要な日常生活上の支援

及び

機能訓練を行う

ことにより、

利用者の心身機能の維持回復

を図り、もって

利用者の生活機能の維持又は向上

を目指す。

ADL（Activities of Daily Living）

一般的には『日常生活動作』と訳さ。日常生活を営む上で、普通におこなってい

る行為、行動のことです。具体的には、食事や排泄、整容、移動、入浴等の基

本的な行動をさします。

リハビリテーションや介護の世界で一般的に使われている用語の一つで、要介

護高齢者や障がい者等が、どの程度自立的な生活が可能かを評価する指標と

しても使われます。

ADLはとても重要な概念であり、ADLが自立しているという場合、普通は介護を

必要としない状態であると考えることができます。

IADL（Instrumental Activity of Daily Living）

IADLは『手段的日常生活動作』と訳され、日常生活を送る上で必要な動作のう

ち、ADLより複雑で高次な動作をさします。例えば、買い物や洗濯、掃除等の家

事全般や、金銭管理や服薬管理、外出して乗り物に乗ること等で、最近は、趣

味のための活動も含むと考えられるようになってきています。

8

生活機能とは？

リハビリテーションではADLとIADLから生活機能を評価します。

身体障害領域のリハビリテーションで問題になったこと

片麻痺患者がリハビリを受けた後の能力

・

_{50m歩行が可能になった}

・訓練室でのトイレ動作が可能になった

・起居動作自立

※ さて、何割くらいが病棟で自分でトイレに行っていたか？

理学療法・作業療法の役割について

基本能力

応用能力

社会適応能力

OT

環境の調整

PT

PT

理 学 療 法（

PT）

身体に障害のある者

に対し、主として

基本

的動作能力の回復

を

図るため、治療体操

その他の運動を行わ

せ、及び電気刺激、

マッサージ、温熱その

他の物理的手段を加

えることをいう

作 業 療 法（

OT）

身体又は精神に障害

がある者

に対し、主と

してその

応用的動作

能力又は社会的応用

能力の回復

を図るた

め、手芸、工作その他

の作業を行わせること

をいう

身体機能 認知機能 物的環境 人的環境 椅子、畳に座る ・椅子の立ち座りができる ・畳の立ち座りができる ・座位保持 ・臀部の感覚（痺れ・痛み・感覚鈍麻） ・テーブルと身体、イスとの距離の把握が認識で きる ・お皿と身体の距離の把握できる ・ナプキンを適切に使用で きる ・ 椅子の種類 ・ テーブルの高さ ・ 座布団、クッションの形状 ・ 畳、絨毯の形状 箸・スプーン・ フォーク・ ナイフを把持する ・手指巧緻性 ・手指の感覚（痺れ・痛み・感覚鈍麻） ・上肢のリーチに必要な機能 ・物品を把持できる握力 ・座位保持 ・目と手の協調 ・メニューに合った食事具を選定する ・食材に合った把持の仕方をする ・食事のマナーを守る ・ 箸ぞうくん ・ 太柄スプーン ・ 太柄フォーク 食物をすくう ・手関節の柔軟性 ・食物を物品を使用し一口大に調整する ・はさんだり、乗せたり食材に合わせてすくう ・座位保持 ・目と手の協調 ・皿の形状に合わせて食物をすくう ・一口大の認識 ・ すべり止めマット ・ 淵のある皿 ・ 取っ手付きの容器 食物を口まで運ぶ ・取りこぼすことなく口まで 素早く運ぶ ・上肢のリーチに必要な機能 ・座位保持 ・食物が口唇に触れた際、口唇閉鎖し口腔内へ食物をとどめる ・目と手の協調 ・食物を食物と認識で きる ・ ポータブルスプリングバラ ンサー ・ 食物を咀嚼する ・咀嚼力 ・座位保持 ・正常な 味覚 ・唾液分泌し、食塊形成できる ・異物が口腔内に入った際に吐き出す判断ができる ・ 義歯調整 ・ とろみ剤 ・ 食材を刻む 食物を嚥下する ・正常な 味覚 ・座位保持 ・食塊を舌で送り込む ・軟口蓋が閉鎖し、誤嚥を防止する ・額をやや下方に引くように嚥下する ・誤嚥した際に咳をすることで吐き出そうと判断する ・食塊形成後、嚥下するタイミングを計れる ・ とろみ剤 ・ 食材を刻む 箸・スプーン・ フォーク・ ナイフを置く ・皿の中、お膳の中に物品を置く ・上肢のリーチに必要な機能 ・目と手の協調 ・口腔内に食物残渣がないか確認できる

(株）ライフリー　デイサービス楽

個人因子 環境因子 ・嚥下しやすいよう、事前に 嚥下体操し、唾液分泌を促 しておく ・食事の準備ができる ・食事摂取の必要性を理解 している ・家族、ヘルパーなど介助 者がいる

ADL：食事動作の例

※ 行為の工程を観察する。出来ない行為の支援方法を検討する。

IADL:屋外歩行の例

身体機能 認知機能 物的環境 人的環境 靴を履く ・座位や立位にて 姿勢が安定で きる ・体幹を屈める ・靴につま先を入れる ・指で 踵を入れる ・靴型装具を着ける ・靴ひもを結べる ・ベルクロが止められる ・ 座位や立位で姿勢が安定して いるのが理解で きる ・ 靴の履き方が認識でき る ・ 靴の左右が認識できる ・ 靴の形状が認識できる ・ 家族と自分の靴の判別ができ る ・ 天候や用途に応じた靴を選択で きる ・ 靴の汚れ、損傷具合が認識で きる 玄関の戸の開閉 がで きる ・開き 戸と引き戸の形状に合わせて開閉動作が出来る ・鍵を開けることがで きる ・チェーンロックの操作がで きる ・ 開き 戸と引き戸の形状、ドアの形態が分かる ・ どの鍵か分かる ・ 鍵がかかっているか認識でき る 玄関ポーチを歩 く ・飛び石・砂利道・ タイルな どの路面を安全に歩くことが出来る ・門戸の開閉ができる ・段差の昇降ができる ・ 段差の認識ができる ・ 門戸が閉まって いるか認識で きる ・ 門戸がどこにあるか分かる 歩道を歩く ・歩道の路面の状況（ 凸凹、濡れている） に合わせて 歩行で きる ・右下がりの道をまっすぐ歩くことがで きる ・段差を超え ることが出来る ・坂道を安全に歩くことができ る ・人や自転車にぶつからないように歩くことがで きる ・人の流れに沿って 歩くことがで きる ・ 歩道か車道か判別で きる ・ 自転車が来るのが認識出来る 横断歩道を渡る ・歩行者専用レーンを渡ることがで きる ・横断用ボタンを押せる ・凸凹のある路面、濡れた路面を歩くことが出来る ・青信号の内に渡ることができ る ・ 横断歩道を安全に渡れるか判断でき る ・ 車の往来を確認できる ・ 横断歩道か判別できる ・ 信号機が青信号か識別で きる

（株）ライフリー　　デイサービス楽

個人因子 環境因子 ・ 短下肢装具 ・プラス チックAFO ・リーストラップ ・ 雨靴歩行器 ・ 4 点杖 ・ 手すり ・ 車いす

※ 行為の工程を観察する。出来ない行為の支援方法を検討する。

目標指向的アプローチ（大川弥生・上田敏）

するADL

できるADL

しているADL

（訓練・評価時の能力レベル）

（実生活で実行しているレベル）

（将来の実生活において

実行しているレベル）

は思考過程

は実行過程

目標

将来の

QOLの高い生活の具体像である

「するADL」の向上に向けて、「できるADL」

の訓練をし、「しているADL」を強化していく

日常の

身の回りの

作業

家事などの生

活を維持する

ための作業

仕事などの

生産的作業

趣味などの

余暇的作業

地域活動な

どの

作業

人の生活

作業

生活行為

私たちの生活はさまざまな作業・生活行為の

連続で成り立ってる

15

作業・生活行為

（その人固有の作業、意味のある作業）

作

業

遂

行

病気

老化による

機能低下

生活の

悪習慣

家族・対人関係

社会の価値観

環境

作業遂行の障害・縮小

作業

（その人固有の作業）

性格・特性

阻害

生活意欲の低下

生活の障害

作業・生活行為障害の考え方

16

廃用症候群とは「安静の害」

廃用症候群とは、長期臥床等で活動しないことによる合併症

①筋力：１日２％の筋力低下、月５０％の低下。

予防は、生活への積極的関与

。

②関節：一週間で拘縮し、一ヶ月では完全に固まる。

予防には、日常生活動作を維持。座位生活を維持する。

③骨 ：４～５日のベッド上安静で廃用性骨萎縮。

予防は、座位や立位の抗重力姿勢

。

④心臓、血管、血液、体液：

心臓以下の静脈の拡張、末梢抵抗の低下、脳血流量の低下。

予防は、臥床期間を短く、足底が床につく座位の維持

⑤呼吸：安静は肺炎、肺塞栓を引き起こす。

⑥腎・尿路：安静は尿路感染、結石、失禁、頻尿を引き起こす。

⑦消化器：安静は、消化不良、便秘を引き起こす

⑧精神機能：興味・自発性の低下、依存性、食欲低下、うつ傾向、知的低下、

幻覚、妄想など

⑨自律神経：低血圧、起立性低血圧など

17

高齢者の持てる能力を引き出す作業療法

人の生活＝その人にとって意味のある作業の集合体

検証・終了

実行

企画・準備

介入方法

能力の補完

・福祉用具

・道具工夫

・人からの支援

・サービス

能力の回復

の可能性

・能力の強化・代償

・相談と指導

・環境調整

新たな実施方法

作業の開発

・工夫と創造

・体験と学習

プログラム

段階付けて実施

阻

害

要

因

【人の分析】

健康

心身機能

現状と予後予測

【作業の分析】

活動参加

現状と予後予測

【環境の分析】

環境

現状と予後予測

アセスメントに

よる要因の特定

作業が

完結するまでの

流れ

社会適応練習

・自宅/社会で練習

・社会資源の活用練習

応用練習

・トイレ・入浴などのADL

・家事など手段的ADL

・SSTなど人的交流

・余暇的/仕事的作業

・職業前訓練

基本練習

・疾患や障害の理解支援

・学習療法、計算ドリル

・起居など基本動作

・手の操作、道具使用

・体力、自己ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ

基礎練習

・筋力・関節可動域訓練

・協調性・巧緻性訓練

・認知機能改善訓練など

18

ツールの特徴

◆高齢者が「したい作業、したいと思っている作

業」を本人と共に見つけ、実現を目指していく

支援方法

◆本人が望んでいる生活を考えていくための共通

ツール

◆トップダウン思考による構成

◆福祉職の方の活用を想定

◆作業療法士は、福祉職の方が行う支援を支える役

（サポート役）

19

シート構成

シート

シート名

内

容

シート１

生活行為援助シート①

（事前シート）

情報の聞き取り

シート２

生活行為援助シート②

（作業聞き取りシート）

作業目標、実行度・満足度自己評価

シート3

生活行為援助シート

（したいこと発見シート）

興味・関心チェックリスト

補助シート①

生活行為向上プログラムシート

（経過シート）

経過の記録シート

補助シート②

生活行為向上プログラムシート

_{（生活状況評価シート）}

生活状況評価をチェックするシート

補助シート③

生活行為向上プログラムシート

（ヒントシート）

原因分析シート

20

※「作業シート」を中心として、前に情報を整理するためのシート、後に

作業経過を記入するシートを配置している。

家事動作の工程表の例

・調理

・洗濯

・掃除や整頓 ・買い物

※チェック方法：□にチェックを入れてみましょう．（記入例：□

_→■）

生活行為

工程

生活行為

工程

調理

□メニューを考える

□必要な食材を揃える

□必要な調理道具を用意する

□料理の段取りを決める

□皮を剥く

□食物を切る

□食べ物を混ぜる

□煮る・焼く・揚げる・茹でる

□火気の取り扱い

□食器に盛りつける

洗濯

＜洗濯機を使用する＞

□洗濯物を洗濯機に入れる

□洗剤を入れる

□洗濯機を操作する

□洗濯物を取り出す

＜干す＞

□洗濯物を運ぶ

□物干しの選択

□洗濯バサミで挟む

□洗濯物を取り込む

□洗濯物をたたむ

□洗濯物をかたづける

掃除や整頓

□掃除場所の決定

□目的に適した掃除方法の選択

□整理・収納

□モップがけ

□箒ばき

□雑巾しぼり

□掃除機操作

□掃除道具の後片付け

買い物

□買い物のリストをつくる

□お金と運搬用の道具を選択

□お店を選択，決定

□移動方法を選択，決定

□お店まで移動する

□お店の中の移動方法を選択，決定

□必要な物品の買い物

□お金の支払い

□買ったものの運搬方法の選択，

決定

□買ったものを持ち帰る

□買ったものの片付け

21

各シートの位置づけ

22

生活行為向上プログラムシート１

（事前シート）

★「したい作業、意味のある作

業」を考えていく上での必要

な情報整理シート

生活行為向上プログラムシート２

（作業聞き取りシート）

★具体的な作業を挙げ、作業に

取り組んだ結果を自己評価す

るための作業聞き取りシート

生活行為向上プログラムシート３

（経過シート）

★作業の経過や当事者の変化な

どを記入し、振り返るための

シート

補助シート①

（したいこと発見シート）

★作業のイメージが浮かびにく

い場合など、補助的に用いる

シート

補助シート②

（ヒントシート）

★作業を実現するために、考え

る上でヒントとなるシート

生活行為向上プログラムシート４

（評価シート）

★ 当 事 者 ・ 支 援 者 共 通 の 評 価

シート

※ このシートは資料

にありません

※ このシートは資料

にありません

※ このシートは資料

にありません

通所介護における生活行為向上プログラムの流れ

29

行

程

通

所

介

護

ス

タ

ッ

フ

生活歴・仕事歴・活動歴等を

聞き取り、利用者の思いを受け

止め、共有する。

※利用者に対する理解を深め、

信頼関係を高めることができ

る。

利用者と共に目標とした作

業をどのように進め、何を準

備していくのかを利用者主体

で話しを進め、確認していく。

※役割を持つことで、利用者

の意欲を高め、積極性を引

き出すことができる。

利用者と共に経過を確認し、

必要に応じて話し合っていく。

作業完了時には、良かった

点、頑張った点、少し足りな

かった点などを利用者と話し

合い、共有する。

※達成感が得られることで、

さらなる積極性が高められ、

生活力の向上を図ることが

できる。

作

業

療

法

士

作業が思うように決まらない、

聞き取った作業が実現困難な場

合など、困ったことや迷ったこ

となどについて助言を行う。

作業が利用者の能力を引き

出し、効果的に行えるよう、

プログラムについて助言を行

う。

（必要に応じて作業プラン作

成）

作業の方法や工夫について

助言を行う。

作業を通して、利用者の主

体性・積極性を高めていく仕

掛けについて助言行う。

作業聞き取り期間

情

報

収

集

作

業

聞

き

取

り

作業計画期間

作業実施期間

作

業

計

画

作

業

準

備

作

業

遂

行

作

業

検

証

【作業聞き取りに対する支援】

【作業プランに対する支援】

【作業実施に対する支援】

基礎練習

基本練習

応用練習

社会適応練習

主にこころに働きかけるメニュー

・意識を覚醒させるような刺激

・緊張をほぐすような働きかけ

（リラクゼーション 等）

・興奮や不安を鎮め、作業に取り組

みやすくする手技や働きかけ

・認知機能トレーニング

・高次脳機能訓練

主にからだに働きかけるメニュー

・筋肉や関節のこわばりをほぐして

動きやすくする手技や働き掛け

（ストレッチ 等）

・関節をほぐし可動性を増す準備

（ROM 訓練・ﾓﾋﾞﾗｲｾﾞｰｼｮン 等）

・筋肉の働きを整え動きやい準備

・痛みを緩和する手技や働きかけ

・感覚の働きを改善し調整する

・座位・立位のバランス改善

・自己トレーニングの支援

・上肢機能訓練

・協調性・巧緻性訓練

・発声練習 口腔機能改善練習

その他のメニュー

・集団体操

主に心の働きに関わる練習

・良く見る、選べる、手を出せる、

物と関わる基本練習

・認知構成課題 空間認知改善練習

主に ADL・IADL の練習

・手を操作して、動ける座位を改善

・体の各部をコントロールし動作が

スムースになる練習

（リーチ動作・ワイピング、サンディング）

・起居移動練習、訓練室で移乗動作

練習、車いす駆動練習

・座位バランス、座位で動く練習

・立位バランス、立位で動く練習

・階段動作練習 ・床動作練習

主に上肢作業・生活行為の練習

・道具を使いこなす練習

・目と手を協調して使い、より巧緻

な作業をする練習

（鉛筆や筆操作、紙押え練習、

はし動作練習、ハサミ使用練習 等）

・きき手交換練習

・巧緻性や両手協調の模擬作業

その他のメニュー

・挨拶練習、簡単な会話のやり

取りの練習、食べる練習

生活活動（ADL・IADL）について

・生活場面での歩行・屋外歩行・

応用歩行・散歩

・生活場面での実用的トイレ動作

入浴動作・更衣・整容・化粧

・自家用車、ワゴン車への乗り降

り、外出場面でのトイレや浴槽

での対応練習

・調理・掃除・洗濯・買い物

・床や棚から必要な物を取り出し

作業を遂行し、片づけるなどの

一連のバランス・判断

生活を彩り意欲を生む練習

・カードゲーム・パズル・制作

・分類して並べる

・手順に沿って組み立てる

・手工芸、作品つくり

・書字、日記、手紙

・趣味的活動

・園芸、

・ダンス（振付けから）

・替え歌作り

・詩吟・歌唱、音楽鑑賞

・回想法 アルバム作り

その他のメニュー

・職業前訓練

社会生活の獲得・拡大

・周囲と協調し落ち着いて日常を

過ごせる支援

・部屋を片付け持物を管理し、日

課・予定を決めていく

・自宅での生活動作の確認や工夫

・外出、外泊の一連の行為

・家族内で家長・父・母として、

祖父母としてという存在を確

認できる作業遂行

・買い物や郵便局・図書館・役場

等 への生活拡大

ひとと共に生きる練習

・作品を工夫して大切な人へプレ

ゼントする。作品展を開く

・皆で料理をする、誰かの為に料

理をふるまう

・畑作業、盆栽の手入れ、囲碁、

マージャンを通した仲間との

交流、書道を続け交流を拡げる

・俳句の会やインターネット仲間

への参加、交流を拡げる

・カラオケ、合奏 発表会

・クラス会参加

・詩吟・コーラス発表会

・イベントの企画実行

○以下のプログラムを実施することで、生活行為ができるようになります。

「できる力」の見極めを得意とする

作業療法士と連携してみませんか！！

自立に必要な支援には，最も重要なことは高齢者自身の「

持っている力＝できる力

」

の見極めと，できる力を伸ばし発揮できるよう支援する「

見守る力

」が大切です．

作業ができる力の見極めには，「

からだと認知機能の分析（動作や遂行の能力）

」や

「

行う作業の過程の分析（どのように行うのか）

」，「

道具の活用と作業をする環境の分

析

」が必要であり，作業療法士が最も得意とする仕事です．作業療法士が行う生活行

為向上マネジメントや支援者が行う生活行為援助シートを活用することで高齢者の「

で

きる力

」を最大限に活かすことができます．これらの支援を受けた高齢者は，「

私のした

いこと

」を自身が決めること，実行することが可能になります．

そして，

高齢者は有能感や達成感を得ることができます

．有能感や達成感を得た高

齢者は，主体的に生活を送ることができます．主体的に生活できる高齢者は，老化や

障害を持ちながらも心身ともに充実した生活を送ることができます．そして，さらに新し

い「私のしたいこと」など色々なことへチャレンジしたい精神のきっかけになります．

支援

を受けながらも新しいことにチャレンジすることやチャレンジしたい気持ちを育む高齢者

は元気になるのです．

31

佐賀県作業療法士会と介護福祉士会の

共同事業体で運営しています