技術力評価書類 平成30年度久留米・南筑後地区 路面下空洞調査業務委託における公募型プロポーザル方式に係る手続開始について 福岡県庁ホームページ

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Full text

(1)

様式 路面 空洞調査技術力評価書類

業務 称 久留米 筑後地区 路面 空洞調査業務委

履 行 期 限 成 中旬 ~ 成 中旬 予定

標 業務 いて 路面 空洞調査技術力評価書類を提出し

成 日

福岡県県土整備部道路維持課長 殿

提出者 住 所 会社

代表者 印

作成者 担当部署 氏 電 番号 F X E-mail

業務実施体制

予定技術者 所属 役職 担当 分担業務 容

管理技術者 照査技術者

担当技術者

(2)

様式

予定担当技術者 経歴等

氏 ふ

生 日

所属役職

保 資格

当 資格を保 してい こ を証明 書類 資格者証 写し等 を添付 こ

技術士 部門 分

録番号 録 日 ○○ ○ ○日

RCCM 部門 分

録番号 録 日 ○○ ○ ○日

工学博士 大学 取得 日 ○○ 〇 ○日

測 士 録番号 録 日 ○○ 〇 ○日

国土交通省 録技術者資格

国土交通省 録資格

録番号 録 日 ○○ 〇 ○日

そ 称 録番号

録 日 ○○ 〇 ○日

種又 類似業務経歴 成 度以降 完了した業務

TECRIS 録さ てい い実績を した場合 そ 業務を担当した 及び業務 容 種又 類似工 あ た こ を証 業務計画書 特 様書 業務報告書等 当部分 写し等を添付 こ

業務 業務概要 注機関 履行期間

TECRIS 録番号 ○○技術者 して従

手持ち業務 状況 成 日現在 公示日

管理技術者 又 担当技術者 てい 契約金額500万 以 業務

業務 職務 立場 注機関 履行期間 契約金額

合計 万

注 種又 類似業務 手持業務 国 地方公共団体 高 道路公社等 業務を対

注 手持業務 プロポ ザ 方式 よ 特定後未契約 も 及び国外 業務を含 載

(3)

様式

予定技術者 種又 類似業務 実績

担当技術者 氏

業務分類 種業務又 類似業務 い を 載

業務

TECRIS 録番号 契約金額

履行期間 注機関 住所

電 番号

業務 概要

職務 立場

業務 技術的特徴

当 技術者 業務担当

注 様式 種又 類似業務経歴 述 あ 業務 いて 載 こ

注 業務分類 業務説明書 いて定義した 種又 類似業務 い を 載 こ

注 業務 概要 及び 業務 技術的特徴 いて 具体的 載 こ

注 TECRIS 録さ てい い実績を した場合 そ 業務を担当した 及び業務 容 種

又 類似工 あた こ を証 業務計画書 特 様書 業務報告書等 当部分 写し

(4)

様式

業務 実施方針 実施フロ

工程計画

検討項目 業務工程 備考

(5)

様式15-1

発生深度

縦×横

一次調査結果一覧

概略空洞規模

m

異常箇所

No.

異常

箇所数

路線名

行政区

方向

車線

(6)

様式15-2

一次調査結果位置図

一覧図

Googleマップ使用

(7)

様式16-1

異常箇所No.

調査日

調

調

路線名

方  向

車  線

地  先

縦断方向(m)

異常箇所位置図

一次調査

探査車

信号

異常箇所の概略広

横断方向(m)

発生深度(m)

Googleマップ使用

異常箇所の特定

る うに目標物

の距離等を記載するこ 。

(8)

様式16-2

異常箇所No.

・現地路面状況

・目標物

の距離 等を記載す

こと。

調

調

異常箇所状況写真

コメント

・現地路面状況

・目標物

の距離 等を記載す

こと。

・現地路面状況

(9)
(10)

様式 8

位 数 量 価 金 額

業務 .

業務 .

% 8.

見積

効期限

情報開示

可否を明示

諸経費

いて

国土交通省HP掲載

設計業務等標準積算基準書

使用

設計業務委

等技術者

資材

機械

福岡県県土整備部土木工

実施設計公表

価表等

を使用し

物価資料を

使用して見積作成

・工種について

必要に応

て追

・修正

こと

において

価表を作成

こと

地質調査業務費

久留米・

筑後地区

路面下空洞調査業務委

総括表

種 別 摘 要

設計業務費

合計

税抜き

消費税相当額

(11)

「 頁

費目 工種 種別 細別 規格 数 位 価 入力項目 金 額 入力項目 摘 要

調査業務費

直接調査費

一次調査 空洞調査

路面 空洞 査車 よ 現地計測

」【8 ずm

施工 第 0-001 号表

次調査 空洞調査

スコ プ調査

55 箇所

施工 第 0-00「 号表

スフ 削孔。コンク 穿孔機)

削孔径 【0㎜を超え【4㎜未満 ビット径 【4.】㎜

5 孔

施工 第 0-00」 号表

注入工 3=5箇所

泡 タ 使用

0.「 m」

交通誘導警備員

14 人

交通誘導警備員

「8 人

直接調査費計

地質調査業務費

訳表

4」0-」18【「-」01-00

(12)

」 頁

費目 工種 種別 細別 規格 数 位 価 入力項目 金 額 入力項目 摘 要

安全費

安全費 空洞調査

14 日

施工 第 0-005 号表

施工管理費

間接調査費計

純調査費

諸経費

調査業務価格

消費税相当額

地質調査業務費

福岡県県土整備部

地質調査業務費

訳表

(13)

4 頁

費目 工種 種別 細別 規格 数 位 価 入力項目 金 額 入力項目 摘 要

技術業務価格

直接人件費

打合 協議

1 式

施工 第 0-00【 号表

計画準備

1 式

施工 第 0-00】 号表

現地踏査

181 ずm

施工 第 0-008 号表

タ解析 空洞調査

」【8 ずm

施工 第 0-009 号表

空洞調査調書作成

181 箇所

施工 第 0-010 号表

スコ プ調査資料作成

55 箇所

施工 第 0-011 号表

空洞 タベ ス更新

一次調査一覧表

【】 路線

施工 第 0-01「 号表

設計業務費

解析

訳表

4」0-」18【「-」01-00

(14)

5 頁

費目 工種 種別 細別 規格 数 位 価 入力項目 金 額 入力項目 摘 要

空洞 タベ ス更新

異常個所一覧表

181 箇所

施工 第 0-01」 号表

報告書作成

1 式

施工 第 0-014 号表

直接人件費計

旅費交通費

旅費交通費

1 式

施工 第 0-015 号表

直接経費計

直接原価 そ 原価を除く

そ 原価

業務原価

設計業務費

解析

訳表

4」0-」18【「-」01-00

(15)

【 頁

費目 工種 種別 細別 規格 数 位 価 入力項目 金 額 入力項目 摘 要

一般管理費等

業務価格

消費税相当額

業務委 料

設計業務費

解析

訳表

4」0-」18【「-」01-00

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