様式第14号(第16条関係)
入間市市営住宅入居者承 申請書
年 月 日
( 先)入間市長
申請者 氏 ○印
住宅 称 団地
住宅番号 号
入間市市営住宅条例第13条 規 市営住宅 入居 承 承認を受け い 関係書類を添付 次 申請 ま
こ 申請書 記載内容 事実 相違 又 承 者若 く 引 居
う 者 暴力団員 暴力団員 不当 行為 防止等 関 法 第２条第 ６号 規 暴力団員をいう 以下 あ 入居 承 承認を受け
く 異議 いこ を誓約 ま
ま 入居 承 承認を受け 入居者又 居者 暴力団員 あ こ 判 明 速や 住宅を明け渡 こ を誓約 暴力団員 あ 否 確認
関係機関 照会 こ 意 ま
入 居 者 氏
承 者 氏
入 居 者 承 者 柄
承 理 由
事 実 発 生 日 年 月 日
承 居住世帯員 構成
氏 柄 生 年 月 日 勤 務 先 又 学 校
承 者 ・ ・
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・ ・
備考 次 書類を添付 く さい
(1) 入居者 死亡 又 退去 事実を証 書類
(2) 入居者 居 い 者 入居者 関係を証 書類
(3) 入居者 居 い 者 収入 額を証 書類
(4) 入間市市営住宅入居・承 契約書
