て ん か ん 研 究 1989;7:77-88 77
原
著
幼 児期 発 症 の特発 性 ミオ ク ロニー てん か ん群 の臨 床脳 波 学 的研 究
第2編
予 後 良 好 な特 発 例 に つ い て
A Clinical and Electroencephalographic Study of Myoclonic Epilepsies in Infancy and Early Childhood
Part 2. Idiopathic Myoclonic Epilepsy with Benign Prognosis
小
国
弘
量*福
山
幸
夫
要 旨:幼 児 期 発 症 の 予後 良好 な特 発 性 ミオ ク ロニ ー て んか ん60例 につ い て 臨床 脳 波 学 的 に
検 討 し,次 の 結 果 を 得 た 。 発 症 前 発 達 は正 常,け いれ ん性 素 因 が36%と 高 率 に認 め られ
た 。 ミオ ク ロ ニ ー発 作発 症年 齢(M±SD)は30±13ヵ 月で あ った 。 合 併 発 作 型 は失 立 発
作(62%),全 般 性 強直 間 代発 作(70%),非 定 型 欠 神 発 作(53%),minor epileptic status
(20%),睡 眠 時 の 全 般 発 作(63%)で あ った 。 本 症 例 群 は,急 性 極 期 に は発 作 が 頻 発 し, 薬 物 治 療 に 抵 抗 性 で あ った が,最 終 的 に は 発 作 予後,知 的 予後 と も に 比 較 的 良好 で あ っ た 。 本 群 は,睡 眠 時 発 作 の 有 無 頻 度 に よ り,A1群:睡 眠時 発 作 な し(22例),A2群: 散 発(15例),A3群:頻 発(23例)の3亜 群 に分 類 可能 で あ った 。 これ らの3亜 群 は, 睡 眠 時 発 作 の 少 な い 群 ほ ど予 後 が 良好 で あ った が,3群 間 の 明確 な境 界 はつ け られ ず,異 種 のて ん か ん 症 候 群 と考 え る よ り一 連 の ス ペ ク トラ ムを有 す る単 一 の て んか ん症 候 群 とみ な す の が 最 も妥 当 と考 え られ た 。 て ん か ん 研 究1989;7:77-88 Key Words: myocicnic epilepsy, idiopathic, genetic predisposition, infancy and early
childhood, nocturnal generalized seizures.
緒
言
幼 児 期 発 症 の特 発 性 ミオ ク ロニ ーて ん か ん の分
類 に つ い て は,最 近 の 国 際 て ん か ん分 類 に そ の分
類 案 が 示 され て い るが,各 症 候 群 の 明確 な 位 置 づ
け な ど,ま だ 検 討 の 余 地 が 残 され て い る。 わ れわ
れ は,第1編
で 幼 児 期 発 症 の ミオ ク ロ ニー て ん か
ん 群 の分 類 につ い て報 告 した が,そ の 中 で最 も議
論 の 多 い 幼 児 期 の 特 発 性 ミオ ク ロニ ーて ん か ん,
特 に 予 後 良好 な 特 発 性 症 例 に つ い て 詳 細 に検 討
し,若
干 の 知 見 を 得 た の で 第2編
と して報 告 す
る。
目
的
第1編 で 報 告 した 幼 児 期 の ミオ ク ロ ニ ー て ん か ん5群 の 中 で,予 後 良 好 な 特 発 性 ミオ ク ロ ニ ー て ん か ん と考 え られ たA群 症 例 の 臨 床 脳 波 学 的 特 徴 を 詳 し く分 析 す る こ と,ま た 第1編 で 述 べ た ごと く,著 者 ら のA群 に はbenign myoclonic
epilepsy in infants(Dravet),お よ びmyoclonic *東 京 女子 医 科大 学 小児 科
〔〒162東 京 都新 宿 区河 田町8-1〕
Hirokazu Oguni, Yukio Fukuyama
Department of Pediatrics, Tokyo Women's Medical College 1989年1月12日 受 理
Fig. 2 A simultanecus video-EEG in the myoclonic-astatic seizure
Patient was suddenly thrown forward corresponding to generalized irregular polyspike and wave complexes, but most of which was obscured by movement artifact. He immedi-ately recovered after the episcole.
Numbers putting on the left upper corner of photographs indicate a sequence of the seizure.
astatic epilepsy in early childhood(Doose)の 一 部 が 包 括 さ れ る 可 能 性 が あ り,こ れ ら既 存 の 概 念 と の 対 応 を 詳 し く検 討 し,細 分 類 の 是 非 に つ い て 調 べ る こ と で あ る 。 対 象 第1編 で 報 告 した ミオ ク ロ ニ ー 発 作 症 例149例 中,A群 に 属 す る60例 で あ る 。 な お60例 中51例 (85%)は,当 科 に 入 院 し,発 作 型,脳 波,基 礎 疾 患 の 詳 細 な 検 討 と,ケ ト ン食 療 法 やACTH療 法 な ど を 含 む 強 力 な 治 療 を 行 っ た 。
Fig. 1 Ictal EEG in myoclonic seizures
Upper EEG (3 years and 8 months old boy):
Shortly after awakening, the patient suffered from
a bilateral massive epileptic myoclonus
corres-ponding
to a generalized bilateral synchronous
2-3 Hz polyspike and wave complex.
Frequent
intermittent
bursts of generalized bilateral
syn-chronous high amplitude
slow wave activity at
2-4 Hz were recorded with disorganized
back-ground activity.
Lower EEG (4 years and 8 months old boy):
Shortly after awakening, the patient presented a
cluster of bilateral
massive epileptic myoclonus
corresponding to a number
of generalized
bilat-eral synchronous
2-3 Hz polyspike and
wave
complexes.
Frequent intermittent
bursts of
gen-eralized
bilateral
synchronous
high
amplitude
slow wave at 2-4 Hz were also seen in this
pat-ient.
て んか ん研 究 7巻1号 1989年4月 81 方 法 対 象 全 例 に つ い て,第1編 で 述 べ た12項 目 の 臨 床 ・脳 波 学 的 所 見 を 調 べ た 。 ま た 統 計 処 理 に は, t検 定 を 用 い た 。 結 果 1. 特 発 性 ミ オ ク ロ ニ ー て ん か ん の 特 徴 1) 臨 床 的 特 徴:男 児 の 比 率 が 高 い(4:1)。 て ん か ん 発 症 年 齢(M±SD,以 下 同 じ)は28±11 カ 月 で あ っ た 。 出 生 前 ・周 生 期 ・出 生 後 の 異 常 は 認 め ず,発 症 ま で の 発 達 は 正 常 で あ っ た 。 ま た 粗 大 な 神 経 学 的 異 常 を 認 め な か っ た 。 2) け い れ ん 性 素 因:14例(23%)に 熱 性 け い れ ん,7例(13%)に て ん か ん の 家 族 歴 が 認 め ら れ た 。 3) 発 作 型: (1) ミオ ク ロ ニ ー 発 作,ミ オ ク ロ ニ ー ・失 立 発 作 あ る い は 失 立 発 作(Fig.1):ミ オ ク ロ ニ ー 発 作 の 発 症 年 齢 は30±13カ 月 で あ っ た 。 発 作 時 脳 波 あ る い は ビ デ オ ポ リ グ ラ フを 観 察 可 能 で あ っ た 症 例 は23例(30%)で あ っ た 。 全 例(100%)に ミ オ ク ロ ニ ー 発 作 を 認 め た が,他 に ミオ ク ロ ニ ー ・ 失 立 発 作,失 立 発 作 を6296の 症 例 で 認 め た 。 全 例 全 般 性 多 棘 徐 波 複 合 に 一 致 し,両 肩,上 腕,頸
Fig. 3 Ictal EEG in nocturnal generalized sei-zures
1) Eye opening
seizures (Upper
EEG):
A
single generalized high amplitude bilateral
syn-chronous polyspike and wave complex was
re-corded,
being followed by rhythmic
8-10 Hz
discharges
lasting 4-5 second and subsequent
3-4 Hz slow wave activity. Corresponding to the
rhythmic 8-10 Hz discharges, sudden eye opening
followed by smacking of the tongue was seen.
2) Brief generalized tonic clonic seizures:
Gen-eralized bilateral synchronous rhythmic
fast
dis-charges with progressively decreasing frequency
and increasing amplitude
were recorded.
They
gradually
were replaced
by spike and
wave
complexes at 1-2 Hz.
Corresponding to the
sei-zure discharge, sudden eye opening with raising
both her arms in tonic manner, followed by
several bilatral
synchronous
cicnic jerkings
of
both arms was seen.
部 の左 右 対 称 性 攣 縮 に 伴 う両 側 性 汎 ミオ ク ロ ニー
発 作,あ
るい は 転 倒 を 伴 う ミオ ク ロ ニ ー ・失 立 発
作,失 立 発 作 を 認 め た 。 失 立 を 伴 う場 合 に は,前
方 ない し後 方 へ 投 げ だ され る よ うに 勢 い よ く転 倒
す る のが 観 察 され た(Fig.2)。
立 位 で は 失 立 に 伴 うア ーチ ファ ク トの 混 入 で,
詳 細 な脳 波 お よ び 筋 電 図 の 観 察 は 困 難 で あ った
が,臥 位 に て観 察 す る と脱 力 発 作 や 激 しい ミオ ク
ロニ ー発 作 の場 合 とは 異 な り,軽 度 の ミオ ク ロ ニ
ーを 認 め るた め ,ミ オ ク ロニー直後に脱力失立す
る機 序 が 考 え られ た 。 発 作 は 早 朝 覚 醒 時 に 頻 発 す
る こ とが 多 く,回 数 は 症 例 に よ りさ ま ざ まで1日
10回 以 下 の もの か ら100回 近 くあ る もの まで 観 察
され た 。
(2)覚 醒 時 全般 性 強直 間 代発 作:70%の
症 例 に
お い て は,覚 醒 時 の 全 般 性 強 直 間 代発 作 の 合 併
が,ミ オ ク ロ ニー発 作 の発 症 に先 行 して認 め られ
た 。 ミオ ク ロ ニ ー発 作 発症 後 に合 併 した 症 例 は,
5例 の み で あ った 。 ミオ ク ロ ニー発 作 と同時 期 に
存 在 した 全 般 性 強 直 間 代 発 作 の一 部 で は,詳 細 に
発 作 像 を 観 察 あ るい は 病 歴聴 取 をす る と,強 直 相
が 極 め て 短 く,間 代 相 の 運 動 が 強 く,あ た か も全
般 性 間 代 発 作 あ るい は 連 続 す る ミオ ク ロ ニー発 作
とい う表 現 が 適切 で は な い か と思わ れ る ほ どで あ
った 。
また 発 作 消 失 後 平 均6年 経 過(9∼14歳
頃)し
て,怠 薬 な どを き っか け に5例 に 再 発 を 認 め た 。
た だ し全 例1回
のみ で 治 療 後 消 失 した 。
(3)睡 眠 時 の特 異 な 全 般 発 作(Fig.3):睡
眠 時
の全 般 発 作 の合 併 が,ミ
オ ク ロニ ー発 作 と 同時 期
あ る い はそ れ 以 降 に,38症 例 で 認 め られ た 。 覚 醒
時 の全 般 性 強直 間 代発 作 と同様,短 い 全 般 性 強 直
間 代発 作(20∼30秒)が
最 も多 く,31例 に認 め ら
れ た。 軽 い場 合 に は,開 眼 のみ で終 わ った り,開
眼 して1∼2回
両 上 肢 の攣 縮 を認 め る のみ で 終 了
す る場 合 もあ った 。 そ の他,開 眼 し呼吸 の乱 れ る
発 作 や,開 眼 し 口唇 の 自動 症 を示 す 発 作 が7例
に
存在 した 。
ACTH療
法,ケ
トン療 法 に よ っ て 発 作 が 誘 発
あ るい は 悪 化 した と考 え られ た 症 例 は6例 存 在 し
た 。 睡 眠 時 の発 作 に は,後 述 す る よ うに,回 数 が
少 な く極 く短 期 間 に 消 失す る もの と,連 日発 作 が
Fig. 4 Ictal EEG in minor epileptic status
Upper EEG (4 yers old boy): Long trains of generalized irregular 1. 5-3 Hz high amplitude slow
wave activity, at times with spike discharges were recorded.
Corresponding
to these discharges an
absence seizure characterized by mild clouding of the consciousness and occasionnal
fluttering of
palpebra or twitching of findingers was seen.
Lower EEG (3 years old girl): Shortly after awakening, a patient suffered from minimal clouding
of consciousness and occasional random twitching observed on the fingers of left or right hands or
palpebra.
It lasted up to 3-4 hours, during which the patient
showed ataxic walking. EEG
pre-sented a continuous generalized irregular 1.5-3 Hz high amplitude slow wave, at times accompanied
by random spike discharges.
頻 回 に 認 め ら れ 長 期 間 続 く も の と が あ っ た 。
(3) 非 定 型 欠 神 発 作,minor epilcptic status
(Fig.4):そ れ ぞ れ53%と20%の 症 例 で 認 め られ
た 。 覚 醒 直 後 よ り,極 く軽 度 の 意 識 混 濁,眼 瞼,
手 指 な ど末 梢 の 軽 度 の 非 律動 性 非 同期 性 ミオ ク ロ
ニー な どを伴 い,起 始 と終 了の明 らか でない発 作
て ん か ん 研 究 7巻1号 1989年4月 83 Table 1 Subclassification of 60 cases according to the clinical and electrographic features
Abbreviations are as follows; Genetics=%
of patients having family history of epilepsy and febrile
con-vulsions.
で あ った 。1時 間 以 上 続 くもの を 後 者 と した 。 長
時 間持 続す る場 合 に は午 前 中 あ るい は1日 中 続 い
た 。 全 般 性 両 側 同期 性3Hz棘
徐波 複合 バ ー ス ト
を 伴 う欠 神発 作 は,今 回 の対 象 シ リー ズ には 認 め
られ な か った 。
4) 脳 波 学 的 特 徴:間 欠期 脳 波 上,2∼4Hz全
般 性 両 側 同 期 性 多棘 徐 波 複 合 あ る い は全 般 性 両側
同 期 性 多 鋭 徐 波 複 合 が 全 例 に 認 め られ,多 焦 点性
棘 波 や 全 般 性 両 側 同 期 性 徐 棘 徐 波 複 合 バ ー ス トは
認 め られ な か った 。 光 過 敏 性 は,5%の
例 に しか
認 め られ なか った 。
ミオ ク ロ ニー発 作 頻 発 時 に覚 醒 時 脳 波 を 観 察 し
え た15例 中9例(60%)に,広
汎 な θ波,さ
らに
δ波 の混 入 な ど背 景 脳 波 の中 等 度 ∼ 高 度 異 常 を 認
め た 。 こ の よ うな脳 波 異 常 を 呈 してい な が ら,患
児 の外 観 に 明 らか な異 常 は 認 め られ なか った 。
5) 経 過 の特 異性:全 例,ミ
オ ク ロニ ー発 作 の
出現 後 約1年 間 が,臨 床 症状,脳
波 異常 の 極期 で
あ った 。 この 時期 に は 治療 に対 して 抵 抗性 で あ
り,ま た 大 多数 の 患者 で は,行 動 の 変 化(多 動,
過 敏,性 格 変 化)や 知 的 退 行 が 認 め られ た 。 また
覚 醒 時 脳 波 上 で も,突 発性 発 作 波 の ほ か に,前 述
した 背 景 脳 波 の 中 等 ∼ 高 度 異常 が 認 め られ た 。
極 期 に 各 種 薬 物 治 療,ACTH療
法,ケ
トン食
治 療 を 試 み る も全 く効 果 が な く,や む を え ず 特 に
治療 法 を変 え ず,経 過 を 観 察 して い る と,発 作 が
徐 々に 減少 し,1年
く らい の経 過 で 遂 に消 失 す る
とい った,自 然 寛 解 とも 考 え られ る 症 例 も22例
(37%)存
在 した 。
6) 治 療:通 常 の 治療 法 で 抑 制 困 難 な症 例 で
は,ACTH療
法(16例),ケ
トン食 療 法(18例)
を 施 行 した。 それ ぞれ 著 効(発 作 が 消 失)44%,
56%,部
分 効果(発
作が50%以
上 減 少 あ るい は 合
併 発 作 型 の うち一 方 の発 作 のみ 消 失)28%,25%,
無 効31%,31%で あ っ た 。 ま た 治 療 に 対 す る 反 応 を 発 作 型 別 に み る と,ミ オ ク ロ ニ ー 発 作,覚 醒 時 の 全 般 性 強 直 間 代 発 作, 非 定 型 欠 神 発 作 が 比 較 的 反 応 し や す い の に た い し,睡 眠 時 の 全 般 発 作 は 抑 制 困 難 で あ っ た 。 7) 予 後: (1) 発 作 予 後:前 述 し た よ うに22例(37%)の 症 例 で は,発 作 は 治 療 と 関 連 な く徐 々 に 消 失 し た 。 残 りの38例 中34例 で も 現 在 発 作 消 失 し て お り,そ の 最 終 発 作 時 年 齢 は58±28カ 月 と発 作 予 後 は 良 好 で あ っ た(残 りの4例 は,経 過 観 察 中 発 作 が 持 続 して い た)。 (2) 知 的 予 後:当 科 初 診 時,知 能 検 査(鈴 木 Binet法,一 部 症 例 で 田 中Binct法)が56例 で 施 行 さ れ た 。Iq80以 下 の 症 例 が22例 に 認 め ら れ, 病 歴 と あ わ せ 知 的 退 行 が 示 唆 さ れ た 。 ま た 初 診 時 と最 終 診 察 時 の 両 時 期 に 知 能 検 査 を 施 行 し え た39 例 中,IQ15以 上 の 上 昇 が6例,15以 上 の 低 下 が 7例 に 認 め ら れ た 。 最 終 知 能 検 査 は39例 で 施 行 さ れIQ(M±SD,以 下 同 じ)は84±19で あ っ た 。 傾 向 と し て は,発 作 抑 制 に 時 間 の か か る も の ほ ど IQの 低 下 が め だ っ た 。 2. 細 分 類 の 可 能 性 に つ い て 対 象60例 を,睡 眠 時 全 般 発 作 の 有 無 と そ の 頻 度 に よ り,3群 に 分 類 し て 検 討 した(Table 1)。 A1群(22例):経 過 中 に 睡 眠 時 の 全 般 発 作 を 合 併 し な い 症 例 群 。 て ん か ん 発 症 年 齢 は28±12カ 月,ミ オ ク ロ ニ ー 発 作 発 症 年 齢 は34±12カ 月 で あ っ た 。 け い れ ん 性 素 因 は32%の 症 例 で 認 め られ た 。 ミオ ク ロ ニ ー 発 作 以 外 の 発 作 型 で は 失 立 発 作,覚 醒 時 の 大 発 作,非 定 型 欠 神 発 作,minor epileptic statusが,そ れ ぞ れ6496,77%,36%, 9%の 症 例 に 認 め られ た 。 脳 波 上 で は,光 過 敏 性 が14%の 症 例 に 認 め られ た 。 発 作 予 後 は 良 好 で あ り,全 例 で 発 作 が 消 失 が 認 め ら れ,発 作 消 失 時 年 齢 は47土10カ 月 で あ っ た 。 ま た 知 的 予 後 は,初 診 時IQ(20例)87±19,最 終IQ(15例)80±24 で あ っ た 。 特 に 初 診 時IQ80以 下 の 症 例 が8例 あ っ た が,病 歴 と対 比 さ せ る と,こ れ ら の 例 で は て ん か ん 発 症 後 に 知 的 退 行 を 来 した こ と が 示 唆 さ れ た 。 ま た 初 診 時IQと 最 終IQを 検 査 した14 例 中,15以 上 の 上 昇 が3例,15以 上 の 低 下 が3例 に 認 め ら れ た 。 A2群(15例):睡 眠 時 の 全 般 発 作 を 合 併 す る が,そ の 頻 度 が 間 欠 的 で あ り,連 日 続 か な い 型 。 て ん か ん 発 症 年 齢 は31±8カ 月,ミ オ ク ロ ニ ー 発 作 発 症 年 齢 は32±7カ 月 で あ っ た 。 け い れ ん 性 素 因 は33%の 症 例 で 認 め ら れ た 。 合 併 発 作 型 は,失 立 発 作,覚 醒 時 大 発 作,非 定 型 欠 神 発 作,minor cpileptic statusが,そ れ ぞ れ67%,80%,47%, 13%の 症 例 に 認 め られ た 。 睡 眠 時 間 の 発 作 型 は, 全 般 性 強 直 間 代 発 作 が10例 に,開 眼 発 作 の み が5 例 に 認 め られ た 。 発 作 回 数 は,少 な い 症 例 で は 全 経 過 を 通 し て 数 回,多 い 症 例 で も 数 日 に1回 と い う頻 度 で,2∼3カ 月 以 内 に 消 失 し た 。 発 作 消 失 時 年 齢 は42±7カ 月 で あ っ た 。 初 診 時Iq(12例) は88±22,最 終IQ(8例)は87±24で あ っ た 。 初 診 時Iq80以 下 で 知 的 退 行 が 示 唆 され た 症 例 は3例 あ っ た 。 A3群(23例):睡 眠 時 の 全 般 発 作 が,連 日頻 回 に 認 め ら れ 治 療 に 抵 抗 す る 型 。 て ん か ん 発 症 年 齢 は29±9カ 月,ミ オ ク ロ ニ ー 発 作 発 症 年 齢 は36± 9カ 月 で あ っ た 。 け い れ ん 性 素 因 は35%の 症 例 に 認 め られ た 。 失 立 発 作,覚 醒 時 大 発 作,非 定 型 欠
神 発 作,minor epilcptic statusは そ れ ぞ れ61%,
91%,78%,35%の 症 例 に 認 め られ た 。 睡 眠 時 発 作 の 発 作 型 は,21例 が 全 般 性 強 直 間 代 発 作 で,2 例 が 開 眼 発 作 を 呈 し た 。 こ の う ち1例 で は,ケ ト ン 食 施 行 後 ミオ ク ロ ニ ー 発 作 は 消 失 し,開 眼 発 作 が 出 現 し た 。 睡 眠 時 の 発 作 は,ミ オ ク ロ ニ ー 発 作 発 症 に 遅 れ て 発 症 す る こ と が 多 く,極 期 に は 睡 眠 時,特 に 就 寝 後1時 間 以 内 や,明 方 に 連 日1∼3 回 認 め られ た 。 ミオ ク ロ ニ ー 発 作 は 治 療 に 反 応 し や す い が,睡 眠 時 全 般 発 作 は 抵 抗 性 で あ り持 続 す る こ とが 多 か っ た 。 しか しそ れ も 経 過 と と も に 徐 々 に 減 少,消 失 し て い っ た 。 発 作 消 失 時 年 齢 は 67±20カ 月 で あ り,3群 中 最 も 遅 か っ た 。 初 診 時 IQ(22例)は88±22,最 終IQ(20例)は81±14 で あ っ た 。 当 科 初 診 時 知 的 退 行 が 示 唆 さ れ た 症 例 は11例 あ っ た 。 以 上,A1,A2,A3の3群 へ の 細 分 類 は, そ の 発 作 予 後 を 参 考 と し,睡 眠 時 の 特 異 な 全 般 発 作 の 合 併 の 有 無 お よ び そ の 頻 度 を 基 準 と し て 分 類 し た も の で あ る が,A3群 の 発 作 存 続 期 間 が 他
て ん か ん 研 究 7巻1号 1989年4月 85 の2群 に 比 較 し て 有 意 に 長 か っ た(P<0.05)。 さ ら に 第1編 に 記 したB群 と 比 較 す る と,A3群 の 臨 床 的 ・脳 波 学 的 特 徴 が,A1群,A2群 とB 群 の 中 間 的 位 置 を 占 め て い る こ と が わ か る(Table 1)。 3. 代 表 症 例 呈 示 次 に 各 群 の 代 表 的 な 症 例 を 詳 記 す る 。 症 例1.(A1群)男 児,10歳8カ 月 家 歴 歴:父 親 に 熱 性 け い れ ん の 既 往 あ り。 出 生 前,周 生 期,そ の 後 の 発 達 に 問 題 な し。1歳3カ 月 時 熱 性 け い れ ん,2歳4カ 月 時 無 熱 の ま ま 全 般 性 強 直 間 代 発 作 を お こ し,治 療 に も か か わ らず, 2週 に1回 の 頻 度 で 発 作 を 反 復 し 続 け た 。3歳1 カ 月 よ り ミオ ク ロ ニ ー 発 作 を 合 併 した 。 発 作 回 数 は20∼30回/日 で,早 朝 覚 醒 時 に 好 発 し た 。 近 医 に てACTH療 法 を 施 行 し,一 時 回 数 は 減 少 し た が,終 了 後 に 再 発 した 。 当 科 受 診 時 に は,全 般 性 強 直 間 代 発 作 は な く,ミ オ ク ロ ニ ー 発 作 の み 認 め ら れ た 。 ミ オ ク ロ ニ ー 発 作 は,頸 部,肩 の 左 右 対 称 的 な 攣 縮 で あ り,転 倒 す る こ と は な か っ た 。 覚 醒,睡 眠 時 脳 波 に て2∼4Hz全 般 性 多 棘 徐 波 複 合 を 認 め た 。 て ん か ん 発 症 後 に 多 動 が め だ っ て き た と の こ とで あ る が,Iqは100で あ っ た 。ESM 投 与 に て 発 作 は 消 失 し,以 後 再 発 は な い 。10歳 時 のIQは123と 明 らか に 改 善 し て い た 。 症 例2.(A2群)男 児,7歳11カ 月 家 族 歴:特 筆 す べ き こ と な し。 出 生 前,周 生 期, 発 達 に 異 常 な し 。3歳5カ 月 時 起 床 直 後 に 好 発 す る ミオ ク ロ ニ ー 発 作 で 発 症 し た 。VPA治 療 に も か か わ ら ず 発 作 回 数 が4∼5回/日 と増 加 し,ま た 行 動 の 緩 慢 さ が め だ つ よ うに な っ て き た た め, 3歳6カ 月 時 当 科 に 入 院 し た 。 入 院 後ACTH治 療 を 試 み る も,ミ オ ク ロ ニ ー 発 作 の 軽 度 減 少 の み に と ど ま り,全 般 性 強 直 間 代 発 作 が 出 現 し て き た た め 中 止 し た 。 そ の 後 ミオ ク ロ ニ ー 発 作 は,寛 解 増 悪 を 繰 り返 し な が ら 徐 々 に 減 少 し て い っ た 。3 歳11カ 月 頃 よ り,睡 眠 時 に 短 い 全 般 性 間 代 発 作 や,開 眼 し て 呼 吸 を 荒 くす る 発 作 が,数 日 に1回 と い う よ う に 散 発 的 に 出 現 した 。 しか し こ れ ら の 発 作 も 徐 々 に 減 少,4歳3カ 月 以 後 は ま っ た く消 失 した 。 当 科 入 院 時 のIQは126,7歳 時 のIQ も121と 良 好 で あ っ た 。 症 例3.(A3群)男 児,17歳2カ 月 家 族 歴:父 方 伯 父 に 熱 性 け い れ ん が2人 あ り。 出 生 前,周 生 期,生 後 の 発 達 に 異 常 な し。1歳5 カ 月 時 お よ び2歳2カ 月 時 に 熱 性 け い れ ん を 認 め,2歳3カ 月 時 に 無 熱 性 全 般 性 強 直 間 代 発 作 で 発 症 し た 。2歳4カ 月 よ り ミオ ク ロ ニ ー 発 作 が 発 現,特 に 起 床 後1時 間 以 内 が 多 く,強 い 時 に は 坐 位 で 後 方 へ 転 倒 した り,立 位 で い き な り智 部 か ら 後 方 へ 転 倒 した 。 そ の 後 徐 々 に 発 作 回 数 が 増 加 し,20∼70回/日 と な っ た 。 ま た 早 朝 覚 醒 時 に
minor epilcptic statusを 頻 回 に 認 め た 。
こ の 他 に 睡 眠 時 の 全 般 性 強 直 間 代 発 作 が 極 期 に は 連 日3∼4回 出 現 した 。 当 科 入 院 後 に 種 々 の 抗 け い れ ん 剤 投 与,ケ ト ン食 療 法 な ど を 施 行 した が,こ の 睡 眠 時 の 発 作 は 消 失 し な か っ た 。 しか し,そ の 後,治 療 を か え る こ と な く経 過 を 観 察 し た と こ ろ,発 作 は 徐 々 に 減 少 し,5歳5カ 月 時 に は 消 失 し た 。 本 例 で は,初 診 時Iq51,最 終 時 IQ65と,初 診 時 ま で の 知 的 退 行 が 強 か っ た 。 考 案 本 研 究 が 対 象 と し た 症 例 の 特 徴 は,発 症 ま で の 発 達 が 正 常,け い れ ん 性 素 因 が 大,幼 児 期 に 発 症 し,ミ オ ク ロ ニ ー 発 作 を 中 心 と し て 急 性 極 期 に は 発 作 が 頻 発 し,知 的 退 行 す ら 生 じ う る が,数 年 の 経 過 で 消 失 す る 特 異 な 一 て ん か ん 症 候 群 と 考 え ら れ た 。 今 回,睡 眠 時 の 発 作 の 有 無 お よ び 頻 度 に 基 づ い て,こ れ ら の 症 例 を さ ら に 細 分 類 し,3亜 群 間 の 予 後 を 比 較 した と こ ろ,睡 眠 時 の 全 般 発 作 を 合 併 し,か つ 頻 回 な 例 ほ ど 難 治 性 で あ る こ と が 判 明 し た 。 睡 眠 覚 醒 サ イ ク ル か ら 考 え る と,睡 眠 時 の 全 般 発 作 は,全 般 て ん か ん の 中 で も 器 質 的 脳 障 害 を 高 率 に 合 併 す る 続 発 全 般 て ん か ん に 特 徴 的 と 考 え られ て い る8)。 し た が っ て,睡 眠 時 全 般 発 作 を 合 併 す るA2群,A3群 の 症 例 に は,何 ら か の 器 質 的 脳 障 害 が 存 在 す る こ とが 疑 わ れ る 。 す な わ ち, 睡 眠 時 の 全 般 発 作 は,本 ミ オ ク ロ ニ ー て ん か ん に 特 異 的 に 合 併 す る 発 作 型 の 一 つ で あ り,発 作 予 後 を 左 右 す る 重 要 な 因 子 と も 考 え ら れ た 。 一 方A1群 は ,そ の 経 過 がDravctら6)のbenign
て んか ん研 究 7巻1号 1989年4月
Fig. 5 Schematic concept of the nosology in myoclonic epilepsy in infancy and early childhood and myoclonic variant of Lennox-Gastaut syndrome
含 ん で い た 。 彼 ら の 症 例 で は,発 作 型 は ミ オ ク ロ ニ ー 発 作 の み で ,時 に 熱 性 け い れ ん を 合 併 す る こ と も あ る が 大 発 作 は 合 併 し な い と あ る 。 本 症 例 で は,大 発 作,非 定 型 欠 神 発 作 を 合 併 す る 例 も 存 在 し た が,そ の 合 併 自体 は,発 作 予 後,知 的 予 後 に 関 連 せ ず,合 併 の 有 無 に よ っ て 明 確 な 区 別 は つ け られ な か っ た 。 A3群 の 特 異 な 臨 床 症 状 は,最 終 予 後 の 比 較 的 良 好 な 点 に 差 は あ る も の の,睡 眠 時 の 発 作 や 治 療 に 抵 抗 性 な ど の 点 は,Dooseら3,4)のmyoclonic astatic epilepsy of early childhoodの 予 後 不 良 例
や,さ ら にAicardi1),Dravctら5)のmyoclonic variant of Lennox-Gastaut症 候 群 に 類 似 す る 。 しか しA3群 症 例 の 睡 眠 時 発 作 は,強 直 発 作 よ り 全 般 性(強 直)間 代 発 作 が 主 で あ る こ と,徐 々 に 発 作 回 数 を 減 じ消 失 し て い く 点 が,他 の 著 者 の 記 述 と異 な る 。 こ の 際,自 験 例 で は,治 療 に 反 応 し て とい う よ りむ し ろ 年 齢 と と も に 消 失 し,自 然 経 過 と し か 考 え ら れ な い よ うな 症 例 が 存 在 し,年 齢 依 存 性 の 存 在 が 考 え られ た 。 ま た こ のA3群 を, A1群 と 比 較 す る と か な りの 相 異 が あ り,あ た か も 別 の 症 候 群 の よ うに み え る が,そ の 間 に そ の 中 間 の 臨 床 的 特 徴 を 持 つA2群 が 存 在 す る 。 した が っ て こ れ らA1群,A2群,A3群 の3群 は,そ の 臨 床 症 状 の 共 通 性 か ら,あ る 幅 の あ る ス ペ ク ト ラ ム を 形 成 す る 一 つ の て ん か ん 症 候 群 で は な い か と考 え られ る 。 て ん か ん 疾 病 分 類 学 的 に 考 え る と,模 式 図(Fig. 5) に 示 す よ うに,左 端 は 最 も 予 後 良好 なbenign
myoclonic epilcpsy in infantsが 存 在 し,右 に い
く と 種 々 の 発 作 型 の 合 併,特 に 睡 眠 時 の 全 般 発 作 が 出 現 し,Lcnnox-Gastaut症 候 群 の よ うな 器 質 的 皮 質 障 害 を 合 併 す る 続 発 全 般 て ん か ん の 特 徴 を 兼 ね そ な え る よ うに な っ て く る 。 左 右 の 中 間 に は,両 者 の 特 徴 を そ な え た 症 例 群 が 存 在 す る 。 こ の よ うに 考 え れ ば,い ま ま で 各 研 究 者 が 報 告 し て き た ミオ ク ロ ニ ー て ん か ん 症 例 群 と の 対 応 が 明 ら か に な る の で は な い か 。 ま た 別 の 見 方 を す る と,Lennox-Gastaut症 候 群 が,強 直 発 作 を 主 体 と し,脳 波 上 全 般 性 両 側 同 期 性 徐 棘 徐 波 複 合 を 呈 し,学 童 期 前 ・学 童 期 に そ の 特 徴 を 最 も 発 揮 す る 年 齢 依 存 性 て ん か ん 性 脳 症10)と す る と,著 者 ら の 幼 児 期 特 発 性 ミ オ ク ロ ニ ー て ん か ん は,そ の 臨 床 的 表 現 型 が か な り広 い が,ミ オ ク ロ ニ ー 発 作,全 般 性 間 代 発 作 と 全 般 性 両 側 同 期 性 多 棘 徐 波 複 合 を 主 体 と す る,幼 児 期 に か な り限 定 し た 年 齢 依 存 性 て ん か ん 性 脳 症 と も 考 え ら れ る(て ん か ん 性 脳 症 と よ ぶ に は 最 終 的 予 後 が よす ぎ る か も しれ な い が,そ の 急 性 極 期 に 関 し て は,て ん か ん 性 脳 症 と い っ て 過 言 で は な い の で は な い か)。 ま た こ のA2,A3群 の 存 在 は,Pazzagliaら11) の 提 唱 す る よ うに,原 発 全 般 て ん か ん と 続 発 全 般
て ん か ん 研 究 7巻1号 1989年4月 87 て ん か ん の 中 間 の ス ペ ク トラ ム を 形 成 す る て ん か ん 群 と も い え る か も しれ な い 。 ま た 山 磨 ら12)の Lennox-Gastaut症 候 群 辺 縁 群 の 一 部 を 構 成 す る も の と も 考 え ら れ る 。 Aicardiは2),ミ オ ク ロ ニ ー て ん か ん 症 例 を 臨 床 脳 波 学 的 に 詳 細 に 調 べ,細 分 類 を 試 み た が,必 ず し も 明 瞭 な 境 界 を 設 け る こ と が で き ず,連 続 性
が あ る こ と よ り,myoclonie epilepsy with fixcd
encephalopathy,myoclonic epilepsyとLennox-Gastaut症 候 群 間 に は,遺 伝 的 因 子 と器 質 的 脳 障 害 の 重 複 の 程 度 に よ り,各 群 が 存 在 す る の で は な い か と し て い る 。 Dooseら4)は,ミ オ ク ロ ニ ー 失 立 て ん か ん の 中 で,そ の け い れ ん 性 素 因 の 重 要 性 を あ げ,難 治 性 で 知 的 退 行 を 伴 う症 例 群 を そ の 中 核 群 に お い た 。 しか し一 部 に は 自 然 経 過 で 発 作 が 消 失 す る 予 後 良 好 な 症 例 群 も 存 在 す る と し,予 後 に 関 し て あ る 幅 が あ る こ と は 認 め て い る 。 しか し そ の 両 者 に は 明 確 な 境 界 が ひ け ず,む しろ 一 つ の 症 候 群 で あ りな が ら,種 々 の 表 現 型 を と っ て い る と考 え た ほ うが よ い の で は な い か と し て い る 。 こ の よ う に み る と,Aicardi,Dooseと も 臨 床 的 予 後 に か な りの 幅 の あ る こ とを 認 め て い る が,こ れ をDravetら の よ うにbenign6),severe7)と 細 分 類 す る こ と に 対 し て は 否 定 的 で あ る 。 た だ し わ れ わ れ の 研 究(第1編)で は,scverc myoclonic epilcpsy in infants(Dravet)は,明 確 に 区 別 し う る 症 候 群 と 考 え ら れ た 。 こ の よ うに ミ オ ク ロ ニ ー て ん か ん を 多 数 例 か ら 分 析 す る と,そ の 分 類 の 混 乱 や,Lennox-Gastaut 症 候 群 と の 関 連 も よ り 明 ら か と な る が,現 在 の 症 候 群 分 類 が,臨 床 徴 候 と 脳 波 所 見 に よ る も の で あ り,そ の 成 因 に 基 づ い た も の で な い 以 上,そ の 分 類 に も 限 界 が あ る こ と を 考 え ね ば な ら な い 。
文
献
1) Aicardi, J.,
Chevrie, J. J.
(1971) Myoclonic
epilepsies of childhood. Neuropediatrie
3,
177-190.
2) Aicardi, J. (1986) Epilepsy in children.
Inter-national
Review of Child Neurology
Series,
39-65, Raven Press, New York.
3) Doose, H., Gerken, H., Leonhardt, R., Vclzke,
E., Volz, C. (1970) Centrencephalic
myoclonic-astatic petit mal. Neuropediatrie 2, 59-78.
4) Doose, H. (1985) Myoclonic astatic epilepsy of
early childhood.
In: Epileptic
syndromes
in
infancy, childhood and adolescence (Roger, J.,
Dravet, C., Bureau, M., Dreifuss, F.E., Wolf,
P. eds.) 58-67, John Libbey, London.
5) Dravet,
C., Roger, J.,
Bureau,
M.,
Dalla
Bernardina,
B. (1982) Myoclonic epilepsies in
childhood.
In: Advance in epileptolcgy:
The
13th Epilepsy International
Symposium
(Aki-moto, H., Kazamatsuri, H., Seino, M., Ward,
A.A. eds.) 135-140, Raven Press, New York.
6) Dravet,
C., Bureau, M.,
Roger, J.
(1985)
Benign myoclonic epilepsy in infants. In:
Ep-ileptic syndromes
in infancy,
childhood and
adolescence (Roger, J., Dravet, C., Bureau, M.,
Dreifuss, F.E., Wolf, P. eds.) 51-57, John
Lib-bey, London.
7) Dravet,
C., Bureau, M.,
Roger, J.
(1985)
Severe myoclonic epilepsy in infants. In:
Ep-ileptic syndromes
in infancy, childhood and
adolescence (Roger, J., Dravet, C., Bureau, M.,
Dreifuss, F.E., Wolf, P. eds.) 58-67, John
Lib-bey, London.
8) Janz, D. (1962) The grand-mal epilepsies and
the sleeping-waking cycle. Epilepsia 3, 69-109.
9) Jeavons, P.M.
(1977) Nosological proglem of
myoclonic epilepsies in childhood and
adoles-cence. Dev Med Child Neurol 19, 3-8.
10) 大 田 原俊 輔 (1983) 年 齢 依 存 性 て んか ん性 脳 症. 神 経 研 究 の進 歩27, 624-635.
11) Pazzaglia, P., Giovarnardi Rossi, P., Cirignotta,
F.
et al. (1979) Nosographia
delle epilessie
miocloniche. Riv. Ital. Electroencef. Neurofisiol.
Clin 2, 245-252.
12) 山 磨 康 子 (1982) ミ オ ク ロ ニ ー 発 作 . 脳 波 の チ ェ ッ ポ イ ン トQ&A (大 田 原 俊 輔, 大 友 英 一, 田 川 瑞 夫, 西 浦 信 博 編) 42-44, Medical Research Center, 東 京.
て ん か ん 研 究 7巻1号 1989年4月
Summary
A Clinical and Electroencephalographic Study of Myoclonic Epilepsies in Infancy and Early Childhood
Part 2. Idiopathic Myoclonic Epilepsy with Benign Prognosis
Hirokazu Oguni, Yukio Fukuyama
We studied clinical and EEG features of 60 patients with idiopathic ME in infancy and early childhood with benign prognosis
. They showed normal development before onset and a high incidence of either febrile convulsions or epilepsy in the family history
(36%). The mean age of onset of myoclonic seizures (MS) was 30•}13 months . In addition to MS, the patients often exhibited generalized tonic clonic seizurees (70%)
, myoclonic astatic or astatic seizures (64%)
, atypical absence (53%), minor epileptic status (20%) and nocturnal generalized seizures (NGS) (63%)
. Early in the evolution, frequency of the seizures increased and they became resistant to medical therapy
. However, the long-term seizure prognosis ranged from fair to good
. All patients entered remission within several years . The final intellectual outcome ranged from normal to
mildly retarded.
The patients could be placed into 3 subgroups according to the frequency of NGS:
goup A 1 (without NGS), A 2 (rare NGS), A 3 (frequent NGS). Although much better
prognosis in the seizure and intellectual outcome correlated inversely with the frequency of NGS, they form a continum. These findings lead us to conclude that idiopathic ME
in infancy and early childhood is an epileptic syndrome with a relatively wide spectrum
concerning the prognosis of the patient's seizures and intellectual development .
