全文
第４号様式
検 査 依 頼 書
年 月 日
長崎県知事指定検査機関
(財)長崎県浄化槽協会理事長 様
依頼者 住 所
氏 名 ㊞
法人にあっては、その名称及び主たる事務 所の所在地並びに代表者の氏名
電話番号
浄化槽法第７条(使用開始３ヶ月検査)及び第11条(毎年１回の定期検査)の規定により、私が 設置(管理)する浄化槽の法定検査をうけたいので依頼します。
記
①浄化槽法に基づく型式認定浄化槽
(名称 認定番号 ) ②その他
ｍ２
人槽
イ．日平均汚水量 ｍ３／日
ロ．ＢＯＤ除去率 ％ ハ．放流水のＢＯＤ mg／L
①側溝、 ②河川、 ③湖沼、 ④海域、 ⑤地下浸透 ⑥その他( )
平成 年 月 日
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