第３号様式
地産地消推進協力店実績報告書
年 月 日
（あて先）市原市長
所在地
申請者 名 称 印 代表者
地産地消推進協力店認定要領第8条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
市原市産品販売面積 ㎡ 年間取扱日数 日 市原市産品販売実績
商品・ﾒﾆｭｰ名 販売量 販売時期
今後の方針又はＰＲ
担当者名・電話番号
実績報告書 地産地消推進協力店 市原市
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