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記入例
]
第２１号様式（第５４条３項第１号）
平成
○ ○
年
○ ○
月
○ ○
日
（宛先）野田市消防長
住
所
野田市宮崎１２６番地の２
申請者
氏
名
消
防
太
郎
㊞
電話番号
０４−７１２４−０１１９
り
災
証
明
申
請
書
１
使用目的
又は提出先
及び必要枚数
5保険会社 （ １部） □ 市役所 （ 部）
□ 税務署 （ 部） □ 法務局 （ 部）
5その他 （提出先若しくは使用目的を記入 １ 部）
合 計
２部
２
申請者とり災
物件との関係
5所有者 □ 管理者 □ 占有者 □ その他（ ）
３
り災年月日
及び時間
※
平成
年
月
日
時
分頃
４
り災物件の
所在地
野田市
宮崎１２６番地の２
５
証明内容
建
物
等
の
不
動
産
火災による
の損害に関する証明
建物の収容物その他の動産
申
請
上
の
注
意
事
項
( 1) 申請人は、り災物件の所有者、管理者又は占有者若しくは証明者が認めた
者とする。
( 2) 代理人の場合は、委任状を添えて申請して下さい。
( 3) 各欄の記載については、消防職員の指示により記入して下さい。
( 4) ※ 印の欄は、記入しないで下さい。
※ 受
付
欄
代
理
人
欄
※ 交付年月日
受領印
法人等にあっては、その名称、代表
者氏名を記入し、社判・代表者印を
押印する。
いずれか一方の申請の場合、不要な
