様 式 第 第22条 関 係
記 入 例
給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 選 任 ・ 解 任
出 書
寝 川 市 水 道 事 業 管 理 者 様
成○ ○ ○ ○月○ ○日
出 者 氏 名 又 名 称 株 式 会 社 ○ ○ 水 道
住 所 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号
氏 名 代 表 取 締 役 水 道 太 郎 ㊞
水 道 法 第25条 規 定 に 基 き 次 お 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者
選 任
出 を し ま す 解 任
給 水 区 域 給 水 装 置 工 事
事 業 を 行 う 事 業 所 名 称
記 事 業 所 選 任 ・ 解 任 す
給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 氏 名
給水装置工事主任技術者免状 交付番号 選任・解任 月日
水 道 四 郎
水 道 五 郎
第 号
第 号
※ 選 任 場 合 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 免 状 写 し を 添 付 し く だ さ い
日 付 提 出 日 を 記 入
個 人 場 合 商 号 記 載 し な い こ と
