九州大学学術情報リポジトリ
Kyushu University Institutional Repository
Necrotizing Enterocolitis in a Donor with Twin Anemia-Polycythemia Sequence
江上, 直樹
九州大学大学院医学研究院成長発達医学分野
井上, 普介
九州大学大学院医学研究院成長発達医学分野
大山, 紀子
九州大学大学院医学研究院成長発達医学分野
澤野, 徹
九州大学大学院医学研究院成長発達医学分野
他
https://doi.org/10.15017/2230661
出版情報：福岡醫學雜誌. 109 (4), pp.96-100, 2018-12-25. Fukuoka Medical Association バージョン：
権利関係：
症 例
壊死性腸炎を発症した双胎間貧血多血 Sequence の供血児例
1)
九州大学大学院医学研究院 成長発達医学分野
2)
九州大学大学院医学研究院 小児外科学分野
3)
九州大学大学院医学研究院 生殖病態生理学分野
江 上 直 樹
1)，井 上 普 介
1)，大 山 紀 子
1)，澤 野 徹
1)，市 山 正 子
1)， 藤 吉 順 子
1)，落 合 正 行
1)，柳 佑 典
2)，伊 崎 智 子
2)，蜂須賀正紘
3)，
日 高 庸 博
3)，加 藤 聖 子
3)，田 口 智 章
2)，大 賀 正 一
1)Necrotizing Enterocolitis in a Donor with Twin Anemia-Polycythemia Sequence
Naoki E
GAMI1), Hirosuke I
NOUE1), Noriko O
HYAMA1), Toru S
AWANO1), Masako I
CHIYAMA1), Junko F
UJIYOSHI1), Masayuki O
CHIAI1), Yusuke Y
ANAGI2), Tomoko I
ZAKI2),
Masahiro H
ACHISUGA3), Nobuhiro H
IDAKA3), Kiyoko K
ATO3), Tomoaki T
AGUCHI2)and Shouichi O
HGA1)1)Department of Pediatrics, Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University
2)Department of Pediatric Surgery, Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University
3)Department of Obstetrics and Gynecology, Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University Abstract
Both twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) and twin anemia‒polycythemia sequence (TAPS) are specific complications in the monochorionic diamniotic pregnancies. TAPS is a newly defined form of TTTS, characterized by the prominent difference in the inter-twin hemoglobin levels through small anastomoses at the placental surface and the absence of amniotic fluid discordance as usually found in TTTS. Although the perinatal mortality and morbidity rates of TAPS remain unclear, the clinical outcomes are considered to be more favorable than those of TTTS. We herein report the first case of a donor infant with TAPS who survived necrotizing enterocolitis (NEC), that is one of the most serious complications in preterm infants. The rare association between TAPS and NEC attracts the attention to the unique pathophysiology and optimal management of circulatory failure of the TAPS donor.
Key words: Twin anemia‒polycythemia sequence, Twin-to-twin transfusion syndrome, Necrotizing enterocolitis
は じ め に
一 絨 毛 膜 性 二 羊 膜（Monochorionic Diamnio- tic：MD）双胎の 10〜30％では，胎盤内血管吻合 を介した血流不均衡により，双胎間輸血症候群
（Twin-to-Twin Transfusion Syndrome：TTTS）
をきたす．TTTS は双胎間で羊水過多と羊水過 少が同時に出現することが特徴的である．いずれ の児においても，胎児あるいは新生児死亡率が高 く，救命された場合でも脳室周囲白質軟化症など
Corresponding author : Naoki EGAMI
Department of Pediatrics, Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University, 3-1-1 Maidashi, Higashi-ku, Fukuoka 812-8582, Japan Tel : + 81-92-642-5421 Fax : + 81-92-642-5435
E-mail : naokibbc135@yahoo.co.jp
の神経学的合併症の罹患率が高い予後不良な疾患 である1)．双胎間貧血多血 Sequence（Twin Ane- mia-Polycythemia Sequence：TAPS）は TTTS の類縁疾患であり，両児間に著明な Hemoglobin
（Hb）濃度の差を認めるが，羊水量の差は伴わな い．2006 年に報告された比較的新しい疾患概念 で2)，TTTS と比較して予後良好と考えられてい る3)．しかしながら今回私たちは，循環不全に起 因する新生児壊死性腸炎（Necrotizing Enteroco- litis：NEC）を発症した TAPS 供血児例を経験し た．
症 例
母体は 33 歳，融解胚移植後に妊娠成立し，妊娠 6 週時に MD 双胎妊娠と診断された．両児の体重，
羊水量および胎児貧血を推測する中大脳動脈最高 血流速度（Middle Cerebral Artery Peak Systolic Velocity：MCA-PSV）は正常範囲内であった．
分娩前の羊水最大深度は，第 1 児が 2.5 cm，第 2 児が 3.6 cm であった．MCA-PSV は，第 1 児は 児 頭 下 降 の た め 測 定 で き ず，第 2 児 は 42.8 cm/sec（1.06 Multiple of Median：MoM）で貧血 を示唆する所見はなかった．妊娠 29 週 1 日に子 宮収縮が増強し胎胞突出を認め，切迫早産の診断 で Steroid 筋注および塩酸 Ritodrine 静注が開始 された．その後分娩が進行し，同日緊急帝王切開 分娩となった．第 1 児は出生体重 1,234 g，第 2 児は 1,002 g で，いずれも女児であった．Apgar score は，第 1 児が 1 分値 8 点，5 分値 9 点，第 2 児が 5 点 9 点であった．分娩後の胎盤には，少数 の細い動脈静脈吻合が肉眼で観察された．Hb 値 は，第 1 児が 18.4 g/dL，第 2 児が 6.0 g/dL で あった．羊水量に差を認めない MD 双胎児で，そ れぞれが貧血と多血を呈していたことから，第 1 児を TAPS 受血児，第 2 児を供血児と診断した．
受血児である第 1 児は，Hematocrit 値 74％と 多血を認めた．出生後より多血症に起因する呼吸 障害を呈したため，部分交換輸血を行った．循環 動態は安定し，とくに合併症なく日齢 58（修正 37 週 4 日）に退院した．
供血児である第 2 児の臨床経過を Fig. 1 に提 示する．出生後に濃厚赤血球輸血を行い，Hb 値 は 13.5 g/dL まで上昇した．非侵襲的陽圧換気 を行い，呼吸障害は改善した．日齢 2 より人工乳
にて経腸栄養を開始し，Probiotics を併用した．
日齢 9 に経腸栄養が 100 mL/kg/日以上に到達し た．しかしながら，日齢 10 に腹部膨満が顕著と なり，腹部単純 X 線検査で腸管壁内ガスおよび 門脈内ガスを認めた（Fig. 2A）．NEC と診断し，
緊急開腹手術を行った．小腸に壁内気腫を認め，
また Treitz 靭帯から 50 cm 以降は小腸壊死を認 めた（Fig. 2B）．穿孔部位は同定できず，壊死し た小腸を 45 cm 切除し，人工肛門を造設して手術 を 終 了 し た．血 液 培 養 よ りClostridium butyr- icumが検出された．術後より経静脈栄養，術後 7 日より経腸栄養を再開した．術後 116 日に人工肛 門閉鎖術を実施した．閉鎖術後 94 日（日齢 210）
の消化管造影により，幽門から Treiz 靭帯まで 6.0 cm，Treitz 靭帯より回盲部までが 37.3 cm と 小腸全長が計測され，短腸症候群と診断した．中 心静脈栄養と低出生体重児用ミルクを用いた頻回 授乳を併用し，徐々に体重は増加した．日齢 232
（分娩予定日より修正 5 か月）に，体重 3,324 g で 退院した．なお日齢 183（修正 55 週 3 日）の頭部 MRI では，脳室周囲白質軟化症および陳旧性頭蓋 内出血の所見は認められなかった．
考 察
TAPS は，TTTS に行われる胎児鏡下胎盤吻合 血管レーザー凝固術（Fetoscopic Laser Photo- coagulation for communicating vessels：FLP）の 続発症として報告された2)．その後，自然発症例 も報告された4)．自然発症例および FLP 例とも に，胎盤内に少数の微細な動脈静脈吻合が認めら れる．緩徐な胎児間輸血によって，循環負荷に対 する代償機転が作用し，羊水量の差が生じないと 推測されている5)．自然発症は MD 双胎の約 5 ％に 認められる4)6)7)．TAPS の診断には，Slaghekke らの提唱した基準が広く用いられる．すなわち出 生前では，両児の MCA-PSV 差（MoM が 1.5 よ り大きい，かつ 1.0 未満）を認め，かつ両児間に 羊水量差がないこと，出生後は両児の Hb 差が 8 g/dL より大きい，網状赤血球比が 1.7 より大き い，および胎盤表面の細い吻合血管が存在するこ と，である8)．本症例は，MCA-PSV は両児とも 妊娠中は正常であり，出生後両児の網状赤血球は 不明であった．その他はすべてこの診断基準に合 致しており，TAPS と診断した．
NEC を発症した TAPS の供血児例 97
0 20 40 60 80 100 120 140
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Age (days of life) Enteral feeding with formula milk (mL/kg/day)
RBC transfusion
Probiotics
Surgery for NEC
NIPPV IPPV
Fig. 1 Clinical course of the patient
NIPPV ; non-invasive positive pressure ventilation, IPPV ; invasive positive pressure ventilation, RBC ; red blood cell, NEC ; necrotizing enterocolitis
A
Fig. 2 Clinical findings of necrotizing enterocolitis in the patient (A) Radiographic findings showing portal venous gas (arrow) and intramural gas, which is indicative of pneumato- sis intestinalis.(B)Surgical photograph showing an area of pneumatosis intestinalis and necrotic bowel.
B
TTTS では，供血児は貧血と低血圧を呈し，受 血児は多血による血液過粘調症候群と過剰な循環 負荷による急性循環不全を呈する．いずれの児も 死亡や脳障害に至る危険性が高い1)．一方 TAPS では，貧血児は輸血を，多血児は部分交換輸血な どが必要となる場合もあるが，短期予後は良好と され3)8)，NEC の発症はこれまで報告されていな い．長期予後に関しても，TTTS と比較して良好 である9)．しかしながら，脳軟化症や神経学的後 遺症を認めた TAPS 例も報告されている9)10)． TAPS においても，重度の貧血または多血によっ て，本症例のように重篤な合併症を発症する可能 性があると考えられる．
NEC は出生体重 1,500 g 未満の極低出生体重 児の約 2 ％に発症し，死亡率が高く，発達予後に も影響を及ぼす重篤な合併症である11)．母乳や probiotics が発症予防に有効であると報告されて いる11)．宿主小腸における防御能の未熟性や病 原細菌の異常増殖，虚血や感染に対する過剰免疫 反応など多因子の関与が示唆されている11)．本 症例で認められた腸管壁内気腫や門脈内ガスは，
重症 NEC に特徴的な所見であり，進行すると消 化管穿孔をきたす11)．TTTS には NEC を発症し た報告例が散見され12)~14)，その病因は上腸間膜 動脈領域の腸管循環不全と推測される15)．これ まで TAPS に NEC を発症した報告はないが，
TAPS 供血児は TTTS と同様に高度の貧血を呈 するため，本症例でも潜在的な腸管循環不全が NEC の発症に寄与した可能性が推測された．本 症例では極低出生体重児であること，および人工 乳栄養であったことも NEC 発症の誘因となった 可 能 性 が あ る．今 後 TAPS の 症 例 を 集 積 し，
NEC との因果関係を検討する必要がある．
胎児 TAPS に対して，胎児輸血や FLP が試み られている8)．胎児輸血の有効性は一過性であり，
血管吻合が遮断されない限り，受血児の病態を悪 化させる危険性がある．FLP は TTTS に対する 治療法として，わが国でも広く行われるように なった16)．TAPS に対しても，FLP によって胎 児貧血の改善や有害事象が回避できる17)18)．し かしながら FLP に関連する手術侵襲，切迫流早 産，前期破水，感染および常位胎盤早期剥離など の合併症を考慮すると，TAPS の適応については 議論の余地がある．また，TTTS とは異なり
TAPS では吻合血管が細く少なく羊水量に差が ないことから，胎児鏡下での操作が技術的に困難 であるという側面もある19)．TAPS は TTTS と 比較して予後良好な疾患であるとされ，これまで FLP の適応に関する詳細な検討はなされてない が，本症例のように新生児期に重篤な合併症を来 した TAPS 例を集積して，その臨床像を詳細に 解析することが，その診断基準や診断方法，胎児 治療の適応の検討のために求められる．
結 語
NEC を発症した TAPS 供血児を救命すること ができた．TAPS は一般に予後良好と考えられ ているが，その基本的病態は TTTS と同様であ り，本症例のように重篤な合併症を発症する可能 性がある．
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(Received for publication November 7, 2018)
