銀 行
信 用 金 庫 支 店
信 用 組 合
係 長 課 長
国民健康保険葬祭費支給申請書
被 保 険 者 証 記 号 番 号 １６ −
○
○
第○
○
○
○
号
死 亡 者
関係事項
死 亡 年 月 日 平 成
１ ３
年１ １
月１ ３
日死 亡 の 場 所
×
×
病院
死 亡 者 氏 名
豊島
太郎
死 亡 の 原 因
老衰
葬 祭
執行月日
平成１
３
年１
１
月１
５
日 葬 祭 執 行 者 と の 続 柄 父 ・ 母 ・ 夫 ・ 妻 ・ その他 （ ） 上記のとおり申請いたします。平成 年 月 日
住 所 東京都豊島区
東池袋
１
丁目１
８
番１
号葬祭執行者
氏 名
豊島
花子
豊 島 区 長
口 座 振 替
豊
島
東池袋
普 通 ・当 座 番 号
1234567
氏 名豊島
花子
平成 年 月 日 葬祭費 の受領を 〔 〕 に委任します。住 所 豊島区 丁目 番 号 葬祭執行者
氏 名
受 付 年 月 日 保 険 者 確 認
受 付
端 末 操 作 １． 葬儀領収書
２． 通 知 書 ３． 保 険 証 ４． そ の 他 ( )
決
裁
係 員
受 付 番 号
代理申請者 住所・氏名・電話番号
電 話 （
０
３
）３
９
８
１
−１
１
１
１
印 印
葬祭執行者と
口座名義人が
異なると
きのみ
ご記入く
ださ
い。
２０
万 千 百 十 円
7
0
0
0
0
請
求
書
金 額
￥
ただし、国民健康保険葬祭費として
死 亡 者 の
氏 名
豊島
太郎
に対する葬祭費を
上記のとおり請求いたします。
電 話 （
０
３
）
３
９
８
１
−１
１
１
１
氏 名
豊島
花子
豊 島 区 長
受 付 番 号
平成 年 月 日
住 所 東京都豊島区
東池袋
１
丁目
１
８
番
１
号葬祭執行者
印 印
