A～H 4 入所型サービス事業所等の実地指導に係る提出書類等｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方

（参考様式）

緊急やむを得ず身体的拘束等を行っている入所者等

施設、事業所名：

現在の居室

入所者等

拘束方法

拘束開始日

拘束解除日

※　１　「入所者等」とは、利用者、入所者、入院患者及び入居者を含み、「入所」とは、利用、入所、入院及び入居を含みます。 　　２　現在実施中のみならず、過去1年間以内に廃止できた「入所者等」を含めて記載してください。

　　 ３　「現在の居室」欄は、現在入所中の方のみ記載してください。（退所された方の場合は空欄） 　　 ４　「拘束方法」欄は、場所、行為（部位・内容）等の身体的拘束等の実施方法を記載してください。

（参考様式）

記入例＜現時点が平成２７年７月１日の例＞

緊急やむを得ず身体的拘束等を行っている入所者等

施設、事業所名：

現在の居室

入所者等

拘束方法

拘束開始日

拘束解除日

２０５号室

岡山太郎

ベッド柵、ミトン

H26.6.20

H27.3.15

３１５号室

岡山花子

車椅子テーブル

H27.1.15

※　１　「入所者等」とは、利用者、入所者、入院患者及び入居者を含み、「入所」とは、利用、入所、入院及び入居を含みます。 　　２　現在実施中のみならず、過去1年間以内に廃止できた「入所者等」を含めて記載してください。

　　 ３　「現在の居室」欄は、現在入所中の方のみ記載してください。（退所された方の場合は空欄） 　　 ４　「拘束方法」欄は、場所、行為（部位・内容）等の身体的拘束等の実施方法を記載してください。