水痘予防接種に対する公費補助制度の政策評価
1）国立感染症研究所感染症情報センター，2）医療法人社団三野小児科医院（三豊・観音寺市医師会），3）三豊総合病院，
4）医療法人社団逍遥会おおぎこどもクリニック，5）三豊・観音寺市医師会
大日 康史
１）菅原 民枝
１）三野 正博
２）島内 泰宏
３）尾崎 貴視
４）香川 嘉宏
５）岡部 信彦
１）（平成 20 年 8 月 27 日受付）
（平成 21 年 11 月 9 日受理）
Key words : varicella vaccination, cost-effectiveness
要 旨
【目的】香川県三豊市・観音寺市では，2007 年 4 月 1 日より水痘予防接種に対する公費補助制度が導入さ れた．その制度の効果を実証し，定着させるために，三豊観音寺医師会，ならびに三豊市・観音寺市と協力 の下，公費補助制度導入前後の水痘罹患状況及び水痘ワクチン接種状況の比較，ワクチン接種による水痘罹 患時の軽症化の程度と家族看護負担の比較を行った．
【方法】公費補助制度の補助対象者は，市内に住民票があり，1 歳から 5 歳（2002 年 4 月 1 日生まれまで）
で水痘未罹患の者とした．健診時調査，医師記入の調査，家族記入の調査，及び公費補助請求書から調査を 行った．解析は 2007 年 5 月 1 日から 2008 年 3 月 31 日までの 11 カ月間とした．
【結果】家族記入の調査票の回収は医師記入調査票の 6 割程度であった．2007 年 12 月に大きな流行があっ た．健康診断時調査では，3 歳半健診時点でのワクチン有効率は 74％ であったものの就学前では 63％ まで 低下した．罹患期間は，予防接種の有無にかかわらず最頻値は 5 日であった．公費補助によって，1 歳児の 接種率が三豊市では 8.0％ から 17.2％，観音寺市では 13.0％ から 28.9％ 上がった．しかしながらそれでもな お 5 歳までの平均接種率は三豊市では 17.2％，観音寺市では 28.9％ であった．
【考察】水痘ワクチンの接種率は改善したが，なお全国平均を下回っていた．また，ワクチンの有効性は 低いことが確かめられた．公費補助によって両市平均で総費用では 686.7 万円，医療費のみでは 45.5 万円節 約された．
〔感染症誌 84：159〜164，2010〕
序 文
水痘は，水痘帯状疱疹ウイルスによっておこる感染 症である．1970 年代に日本で水痘ワクチンが開発さ れている
１）．この水痘ワクチンの予防接種は現在任意 接種であり，全額自己負担が原則であるが，自治体に よっては公費補助を出して，接種率の向上を図ってい る．2007 年 7 月現在全国で 14 自治体が，半額から無 料の範囲で自己負担を公費補助する政策を実施してい る．
こうした公費補助の政策は，限られた自治体の財政 の中から捻出されているので，それに見合う十分な効 果が期待される．したがって，公費補助の効果を観察
する必要があり，また効果が十分でない場合には，政 策実施を中止することも考慮しなければならない．逆 に十分に効果があることが示されれば，他の自治体に おいても，公費補助が促進されるであろうし，その積 み重ねによって定期接種へとつながると期待される．
このような医療経済学的な検討は，諸外国においても これまでになされている
２）〜７）．
香川県三豊市・観音寺市では，2007 年 4 月 1 日よ り水痘予防接種に対する公費補助制度が導入された．
そこで，本研究はその制度の効果を実証し，定着させ るために，三豊観音寺医師会，ならびに三豊市・観音 寺市と協力の下，公費補助制度導入前後の水痘罹患状 況及び水痘ワクチン接種状況の比較，ワクチン接種に よる水痘罹患時の軽症化の程度と家族看護負担の比較 を行うことを目的とした．
原 著
別刷請求先：（〒162―8640）東京都新宿区戸山 1―23―1 国立感染症研究所感染症情報センター
大日 康史
方 法
三豊市・観音寺市の水痘予防接種に対する公費補助 制度の補助対象者は，市内に住民票があり，2007 年 度は 1 歳から 5 歳（2002 年 4 月 1 日生まれまで）で 水痘未罹患の者とした．2008 年度からは 1 歳以上 3 歳未満が対象となる．自己負担額は 4,500 円である．
公費補助は 2007 年 4 月 1 日より開始されたが，本 研究の開始は 5 月 1 日となった．調査対象は，三豊市・
観音寺市で水痘予防接種の公費補助制度のすべての対 象者，及び三豊市・観音寺市の内科，小児科，皮膚科 を標榜するすべての医療機関，水痘に罹患して受診し たすべての患者とした．
調査内容は，先行研究
８）にならい，健診時に水痘ワ クチン接種歴を調査する健診時での調査（以下「健診 時調査」とする），水痘罹患時の医療機関受診時に，水 痘を診断した医師に記入してもらう患者の罹患状況の 調査（以下「医師記入の調査」とする），水痘罹患時 の医療機関受診時に，水痘患者本人またはその家族に 記入してもらう患者の罹患状況の調査（以下「家族記 入の調査」とする）の 3 つの調査から構成された．そ れぞれ調査内容を説明し，口頭による同意を得た上で 記入を行った．同意が得られなかった場合には，記入 は行わなかった．なお，調査への協力は任意であり，
協力しないことによる不利益は生じない．
また，これらとは別に「公費補助の実施状況」に関 する情報を三豊市，観音寺市から提供を受けた．これ らの調査に基づいて，費用対効果分析を行った．
健診時調査は，1 歳半健診 3 歳半健診，就学前健診 時に「健診時調査票」を用いた聞き取り調査を健診担 当者の協力を得て実施した．調査項目は，健診受診者 の生年月，水痘ワクチン接種歴（接種年月）である．
医師記入の調査と家族記入の調査は，すべての医療 機関で全数報告を行った．医師記入の調査項目は，初 診日，患者居住市区町村，年齢，受診回数，最高体温，
最大発疹数，転帰，予防接種の有無（有の場合には接 種年月日），アシクロビル製剤およびバラシクロビル 製剤服用の有無（ゾビラックスおよびバルトレックス 服用の有無）とした．家族記入の調査項目は性別，年 齢，居住市区町村，職業，予防接種の有無，発症日，
受診回数，休養期間，最高体温，最大発疹数，看護日 数，看護担当者とその看護日数，看護担当者の年齢と 性別とした．水痘完治後に記入とし，回収は，郵送法 とした．
解析は 2007 年 5 月 1 日から 2008 年 3 月 31 日まで の 11 カ月間とした．ただし，公費補助の実施状況は，
2007 年度とした．軽症化の効果は，先行研究
９）にならっ て罹患期間，訪問回数，発熱の有無，発疹数をアウト カムとして評価した．発熱は 37.5 度以上，発疹は 50
個以上で多発と定義した．医療費と家族看護費用及び その合計について，接種群，未接種群で検討した．
公費補助に関する費用対効果分析は，社会的視点と 財政的視点の両方で便益費用比を検討した．社会的視 点は，費用には接種費用の公費補助および自己負担分 の両方，接種時の家族看護負担（半日分）含み，疾病 負担には医療費と罹患時の家族看護費の両方を含むと した．財政的視点では，接種費用は公費補助額のみと し，疾病負担は医療費のみとし，接種時，罹患時の家 族看護の疾病負担は含めなかった．ワクチンの有効率 は，就学時健診での有効率を用いた．なお，接種率が，
流行抑制が可能な水準以下にとどまれば，公費補助に よる社会防衛（流行を抑制することによる未接種者の 罹患予防）の効果は考慮しないこととした．また，便 益費用比が，1 を超えた場合は，政策導入に必要な費 用より効果が上回っていることを意味し，1 を超えな い場合は，費用より効果が下回ることを意味する．
本研究は国立感染症研究所医学研究倫理審査を受 け，承認された（受付番号 132「水痘の疫学研究」）．
結 果
1．健康診断時調査
回収は 1 歳半健診の三豊市が 489 人，観音寺市が 441 人，3 歳半健診の三豊市が 536 人，観音寺市が 502 人，就学前健診の三豊市が 602 人，観音寺市が 564 人 であった．水痘罹患状況，予防接種状況を Table 1に 示した．ワクチン有効率は，3 歳半健診時点での 76％
で就学前では 63％ であった．
2．医師記入の調査，家族記入の調査
医師記入の調査票，家族記入の調査票の回収状況を Fig. 1に示した．家族記入の調査票は医師記入の票の 6 割程度であり，これは先行研究と同程度であった．12 月に大きな流行があった．
家族看護者と家族看護日数は，最も多いのが患者の 母，ついで祖父母，父，その他の親戚の順であった．
家族日数は父が少なく，15 歳以上の成人例において は，配偶者や子どもによる看護の報告であった．
Table 2に罹患期間の分布を，予防接種の有無別に 示した．いずれの群でも，最頻値は 5 日であった．
Table 3に，公費補助制度導入前後のワクチン接種 率を示した．4 月以前の接種率は，健診時の聞き取りに よる．そのために，健診該当年齢である 1，3，5 歳以外 の年齢では接種率が不明である．ここでは，2（4）歳児 の接種率は 1（3）歳児と 3（5）歳児の平均と仮定した．4 月以前では 5 歳までの平均接種率は三豊市で 8.0％，観 音寺市で 13.0％ と推測された．他方 4 月以降は，公 費補助の請求に基づき正確に把握されている．調査時 点での 2008 年 5 月までの 5 歳までの平均接種率は，
三豊市では 17.2％，観音寺市では 28.9％ であった．
Fig.1 Epidemiccurve in doctorsorfamily reports
Table 1 Health survey morbidity and varicella vaccination coverage before april2007 Efficacy Rate Total
Unknown Unvaccinated
Vaccinated Yearsold
1.00 [NA]
171 1
170 0
Infected 1.5
723 0
704 19
Uninfected
36 31
5 0
Unknown
930 32
879 19
Total
0.76 [0.63― 0.85]
552 3
533 16
Infected 3.5
464 1
366 97
Uninfected
22 21
1 0
Unknown
1,038 25
900 113
Total
0.63 [0.53― 0.71]
872 1
825 46
Infected 5
285 0
178 107
Uninfected
5 2
2 1
Unknown
1,162 3
1,005 154
Total
Table 2 Proportion ofpatientsdistribution illness in duration (%)
Unvaccinated (n ＝ 203) Vaccinated (n ＝ 32)
Days
8 6
＜ 3
8 9
3
21 31
4
23 25
5
14 9
6
18 6
7
8 13
8＞
Note)Duration ofhome care
Table 3 Vaccination coverage
Until March,2008 After
April,2007 Before
April,2007 n
Age City
16.2%
14.3%
1.9%
502 1
Mitoyo
20.3%
14.5%
5.8%
519 2
21.6%
12.0%
9.7%
510 3
15.0%
4.3%
10.7%
542 4
13.2%
1.5%
11.7%
537 5
17.2%
9.2%
8.0%
Average
37.5%
26.5%
11.0%
516 1
Kanonji
39.3%
27.3%
12.0%
473 2
28.7%
15.7%
13.0%
501 3
23.4%
9.4%
13.9%
538 4
17.7%
2.8%
14.9%
569 5
28.9%
15.8%
13.0%
Average
Note)Vaccination coverage of2 and 4 yearoldsbefore April,2007 wasestimated asan average ofvaccination coverage for1 yearyoungerand 1 yearolder.
ワクチンの接種者，未接種者の発症における軽症化 の影響を Table 4に示した．発疹については，接種群 未接種群とも罹患期間の有意な差はなかった．受診回 数についても有意な差はなかった．発熱については，
家族票でも，医師記入の調査でも有意に接種群の方が
軽症化していた．発疹についても，家族票でも，医師
記入の調査でも有意に接種群の方が発疹において軽症
化していた．
Table 4 Vaccine efficacy forsevereness
p Difference Vaccinated
Unvaccinated Report
0.922 0.0
5.2 5.2
IllnessDuration Family
0.404 0.1
1.9 2.0
Visits
0.007 25.1
34.4 59.5
Fever(%)
0.027 20.4
21.9 42.3
Severe Rash (%)
0.939 0.0
1.9 1.9
Visits Doctor
0.001 26.6
20.9 47.5
Fever(%)
0.001 24.1
6.8 30.9
Severe Rash (%)
Note)Feverisdefined asa body temperature exceeding 37.5℃.Severe rash isdefined asexceeding 50.
Table 5 Disease burden perpatients(Yen)
p Difference Vaccinated
Unvaccinated Cost
Report
0.01 8,416.9 30,274.0
38,690.9 Family Nursing
Family
0.04 637.6 9,061.2
9,698.8 DirectMedical
0.01 9,038.4 39,460.5
48,499.0 Total
0.00 389.7 11,453.7
11,843.5 DirectMedical
Doctor
Table 6 Cost-benefitanalysis
Benefit-CostRatio NetBenefit
Benefit Cost
View
2.9 7,716
11,678 3,962
Societal
1.4 636
2,186 1,550
LocalGovernment Costunit:¥1,000
抗ウイルス薬の処方率は 87.04％，合併症は調査し ていないが入院率は 0.75％ であった．予防接種の接 種・未接種別では，接種群では抗ウイルス薬の処方率 は 89.74％，入院率は 0％，未接種群では抗ウイルス 薬 の 処 方 率 は 87.4％，入 院 率 は 0.58％ で，両 群 は フィッシャー統計量で，有意な差はなかった．
3．疾病負担と費用対効果分析
疾病負担を Table 5に示した．家族看護費用は，家 族看護者と家族看護日数から，家族看護費用を算出し た．医療経済学における，家族が患者を看護するため に日常生活を中断すると，その分の仕事，家事，育児，
勉強等が滞り，その埋めあわせを同僚や家族あるいは 回復後の家族看護者本人が負担するという機会費用と いう考えに従い，標準的な手法である人的資本アプ ローチから，その金銭的価値は，賃金とした．賃金構 造基本調査から全国性別正社員・パート別，年齢階層 別平均賃金から，年齢に関する多項式を推定しその推 定値を 1 日あたり賃金として，日数で算出した．家族 看護費用は未接種群 38,690.9 円，接種群 30,274.0 円と，
有意に接種群の方が費用は低かった．医療費は家族記 入の調査票において接種群 9,698.8 円，接種群 9,061.2 円と有意に接種群の方が費用は低かった．医師記入の 調査においても，差はさらに縮小するが，有意に接種 群の方が費用は低かった．両者の合計である疾病負担
は，接種群で 9,038.4 円と差があり，有意に費用は低 かった．
費用対効果分析の結果を Table 6に示した．有効率 を就学前健診の 63％ とすると，2 市の平均で社会的 視点による総疾病負担が 1,167.8 万円であり，医療費 が 218.6 万円削減されたと推定された．他方，一人あ たり 4,500 円の公費補助とすると 155 万円の支出と なった．したがって，財政的視点に立つと公費補助額 に対して 63.6 万円の純便益を獲得し，便益費用比は 1.4 であった．社会的視点に立つと，純便益は 771.6 万円となり，便益費用比は 2.9 であった．
考 察
公費補助の成果を接種率で見ると，一歳児の接種率 が三豊市では 8.0％ から 17.2％，観音寺市では 13.0％
から 28.9％ 上がった．しかしながらそれでもなお 5 歳までの平均接種率は三豊市では 17.2，％観音寺市で は 28.9％ であり，全国平均の 30％ に及ばなかった．
水痘の感染性を考慮するとこの程度の接種率では，流
行そのものを抑制する効果は期待できない
１０）．今回の
ように公的補助があっても，接種率が全国平均以下で
あったことについては，公費補助を開始する以前の接
種率が低かったためと思われる．一方で，公費補助に
よっても劇的に接種率が向上することはなく，半額補
助であればこの程度の接種率向上につながるというと
いうことが明らかになった．今後は接種率向上のため の広報活動の在り方の検討を進める必要があると考え る．
水痘罹患については，本研究では全数報告が行われ，
年齢分布は 5 歳まででおよそ 9 割を占めるが，成人例 の報告が 0.4％ あったことが明らかになった．これま での感染症発生動向調査では，小児科定点による調査 であるため，成人例の報告はあまりみられておらず，
本調査での全数報告によって，内科，皮膚科などから，
成人例の報告があった．本研究では結果的には接種率 も全国平均あるいはそれ以下にしか向上していなかっ たので，成人例の予防は今回の検討の対象にはならな かったが，今後定期接種化等によって大幅に接種率が 向上した際には，こうした成人例の予防も，その効果 として評価されることが示唆された．
発症した場合の軽症化効果は，罹患期間・受診回数 は，接種の有無で有意差はなかったが，発熱，発疹の 多発では有意に接種群で軽症化していたことが確認さ れた．また家族看護負担では，8,242 円，医療費では 970 円，合計では 9,966 円いずれも有意に減少した．
公費補助制度は，財政的視点ではわずかながら正の 純便益を得た．また，便益費用比も 1.4 であり，行政 的な観点からも公費補助が有効であり，地方財政を改 善させたと結論付けられる．また，社会的視点では純 便益も大きく，またその便益費用比も高い．したがっ て，公費補助によって社会が確実に豊かになると示唆 された．
接種率や効果の評価に影響を与えると思われるワク チン接種時期前に罹患していた症例については，本研 究では未接種罹患として扱い，また接種率の分母から は除外されていない．本来であれば既罹患者は接種の 対象ではないために，接種対象者に含めるべきではな いと思われるが，しかしながら，通常接種率の議論を する際には既罹患者を除外することは困難で，一般的 には人口に占める接種者の割合で示される．例えば全 国での平均接種率が 30％ という表現も，既罹患者を 除外していない．したがって，本研究においても，そ れに従った．
ワクチンの接種群と未接種群の両群の受診回数に差 がなかったのは，初診と，治癒証明のための再診と，
最低 2 回の受診が求められているのからだと思われ た．
また，日本の現状では，ワクチン接種者に対しても，
未接種者とほぼ同じ割合で抗ウイルス剤が投与されて いる．このことの影響については，ワクチン接種者は 未接種者と比較して軽症ではあるが，受診回数や抗ウ イルス剤の処方内容はほぼ同様で，その意味で，ワク チン接種による軽症化による医療費の抑制は，現実の
医療内容から多くを期待できない．したがって，ワク チン接種の医療経済学上の効果は，感染予防と，感染 した際の軽症化に伴う家族負担の軽減に主に起因して いると考えられた．
今後，水痘ワクチンの公費補助制度の費用対効果を 得るためには，接種率をあげて，流行を抑えることが 考えられるが，これには，限界があると思われる．流 行を完全に抑制するためには 95％ 以上の非常に高い 接種率が必要となり，また外部との交流がある以上そ れでも小流行は避けられないと推察される．したがっ て herd immunity の効果は現実的には期待できず，費 用対効果も個人防御のレベルにとどまると考えられ る．したがって，現実的な接種率の範囲では費用対効 果が大きく改善されることはないと示唆された．
謝辞：本研究は，平成 20 年度厚生労働科学研究費補助 金新興・再興感染症研究事業「予防接種で予防可能疾患の 今後の感染症対策に必要な予防接種に関する研究』（研究 代表者岡部信彦）の成果の一部である．調査に御協力いた いだいた三豊市，観音寺市の住民の皆様，三豊市，観音寺 市の職員の皆様に深謝致します．解析およびその評価を補 助していただいた東京大学大学院薬学研究科院生佐藤大作 氏に感謝致します．
参考文献
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3982―7.
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212―9.
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疾患の今後の感染症対策に必要な予防接種に関 する研究」報告書．2006.
10）国立感染症研究所情報センター，厚生労働省結 核感染症課：水痘．病原微生物検出情報 2004；
25：318―20.
Varricela Vaccination Policy Subsidy Evaluation
Yasushi OHKUSA
１）, Tamie SUGAWARA
１）, Masahiro MINO
２）, Yasuhiro SHIMAUCHI
３）, Takashi OZAKI
４）, Yoshihiro KAGAWA
５）& Nobuhiko OKABE
１）1)Infectious Disease Surveillance Center, National Institute of Infectious Diseases,2)Mino Pediatric Clinic,3)Mitoyo General Hospital,4)Ohki Children Clinic,5)Mitoyo-Kanonji Medical Association
