様 式 第 十 （ 第 十 二 条 関 係 ）
氏 名 変 更 等 届 出 書
○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 公 共 下 水 道 管 理 者 （ 流 域 下 水 道 管 理 者 ） 殿 申 請 者 住 所 枚 方 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ ○ 番 地 電 話 番 号 ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ○ 氏 名 又 は 名 称 及 び 法 人 に あ つ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 株 式 会 社 ○ ○ 代 表 取 締 役 社 長 枚 方 太 郎 ㊞ 氏 名 （ 名 称 、 住 所 、 所 在 地 ） に 変 更 が あ つ た の で 、 下 水 道 法 第 12 条 の ７ （ 下 水 道 法 第 25 条 の 18 第 １ 項 に お い て 準 用 す る 同 法 第 12 条 の ７ ）の 規 定 に よ り 、次 の と お り 届 け 出 ま す 。 変 更 の 内 容 変 更 前 枚 方 次 郎 ※ 整 理 番 号 変 更 後 枚 方 太 郎 ※ 受 理 年 月 日 年 月 日 変 更 年 月 日 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 ※ 施 設 番 号 変 更 の 理 由 人 事 異 動 の た め （ 社 長 の 交 代 ） ※ 備 考 備 考 １ ※ 印 の 欄 に は 、 記 載 し な い こ と 。 ２ 用 紙 の 大 き さ は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ と す る こ と 。 正 ・ 副 ・ 流 域 下 水 道 管 理 者 分 の 計 ３ 部 を 作 成 し て く だ さ い 。 提 出 日 を 記 入 し て く だ さ い 。 代 表 者 印 を 押 印 し て く だ さ い 。氏 名 変 更 届 出 書 記 入 上 の 注 意 （１）「年月日」 届 出 を 行 う 年 月 日 を 記 入 し て く だ さ い 。 （ ２ ） 「 申 請 者 の 住 所 、 電 話 、 氏 名 」 ① 法 人 の 場 合 は 本 社 等 の 所 在 地 又 は 当 該 事 業 場 の 所 在 地 を 記 入 し て く だ さ い 。 ② 申 請 者 の 個 人 に あ っ て は 、 屋 号 を 含 め て 記 入 し て く だ さ い 。 ③ 申 請 者 が 法 人 に あ っ て は 、 名 称 及 び 代 表 者 の 肩 書 、 氏 名 を 記 入 し て く だ さ い 。 ④ 法 人 の 工 場 等 が 申 請 者 と な る 場 合 、名 称 は 工 場 名 ま で 記 入 し 、代 表 者 は 工 場 長 と し 、 法 人 の 代 表 者 か ら 工 場 長 あ て の 委 任 状 を 添 付 し て く だ さ い 。 （ ３ ） 「 氏 名 （ 名 称 、 住 所 、 所 在 地 ） 」 変 更 に 該 当 し な い 箇 所 を 抹 消 し て く だ さ い 。 当 該 特 定 施 設 を 使 用 す る 事 業 場 の 名 称 及 び 所 在 地 を 記 入 し て く だ さ い 。 （ ４ ） 「 変 更 の 内 容 」 氏 名 （ 住 所 、 所 在 地 ） 変 更 前 後 の 内 容 を 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。 （ ５ ） 「 変 更 年 月 日 」 変 更 の あ っ た 年 月 日 を 記 入 し て く だ さ い 。 （ ６ ） 「 変 更 の 理 由 」 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。
