機 能 の 再 建 と血 管 柄 付 き組 織 移 植 は,複 数 科 で の チ ム ア プ ロー チ を 要 す る 広 範 な 組 織 欠 損 な ど の 一 期 的 再 建 を可 能 と し た.最 近 は 著 者 ら に よ っ て 従 来 の microsurgery(1mm前 後 の 血 管 吻 合 と血 管 剥 離)か supermicrosurgery(0.5-0.8mm前 後 の 血 管 吻 合 ま た は 血 管 剥 離)の 技 術 が 導 入 さ れ,穿 通 枝 皮 弁1,2) な ど の 低 侵 襲 組 織 移 植 術 も開 発 さ れ つ つ あ る.こ れ ら を 用 い れ ば 広 範 な3次 元 的 な組 織 再 建 を 目標 とす る 合 併 組 織 移 植 な どが 新 た に 開 発 さ れ,超 広 範 組 織 欠 損 例 の 機 能 再 建 や 癌 再 発 例 の 患 肢 温 存 が 可 能 と な りつ つ あ る.本 稿 で は こ れ ま で に 著 者 ら が 開 発 し た 術 式 を報 告 す る. 頭 頸 部 ・顔 面 再 建: 1980年 以 後,遊 離 皮 弁 移 植 術 の 開 発 と そ の 導 入 に よ っ て こ の 領 域 の 治 療 は 大 き く 進 歩 し た1-10). 1989年 以 後 著 者 ら は ドナ ー の 機 能 障 害 を最 小 限 とす べ く,腹 直 筋 穿 通 枝 皮 弁2)な ど を 開 発 し, さ ら に1993年 に 筆 者 ら が 開 発 し た キ メ ラ 型 移 植3,4)に よ り,よ り広 範 な 頭 頸 部 欠 損 が よ り機 能 的 整 容 的 に 再 建 可 能 と な っ た.顔 面 の 広 範 な 腫 瘍 切 除 後 の 顔 面 神 経 ま た は 表 情 筋 欠 損 の 再 建 は 遊 離 皮 弁 移 植 と と も に,閉 瞼 機 能 は 側 頭 筋 移 行 で,頬 筋 機 能 は 遊 離 神 経 移 植 ま た は 血 管 柄 付 神 経 移 植 が 行 わ れ る(症 例1, 図1). 顔 面 骨,下 顎 骨,眼 窩 骨 な どの 広 範 な 骨 欠 損 の 再 建:血 管 付 き遊 離 腸 骨 移 植 術,血 管 付 き 腓 骨 移 植, 血 管 付 き肋 骨 移 植,血 管 柄 付 き肩 甲 骨,頭 蓋 骨 外 板 移 植 な ど が 有 効 で あ る.再 発 癌 広 範 切 除 創 に 対 す る は二 つ 以 上 の血 管 柄 付 き組 織 か ら成 り単 一 の 栄 養 血 管 で支 配 さ れ た大 型 移 植 片 を意 味す る.こ の 概 念 を 組 織 移 植 片 に応 用 す れ ば,各 種 の新 しい キ メ ラ型 合 併 組 織 移植 片 が 開 発 可 能 で あ る(症 例2,図2).
頸
部
食 道 欠 損:小 範 囲 欠 損 で あれ ば 遊 離 前 腕 皮 弁 に よ るパ ッチ 型 閉 鎖.広 範 欠 損 に は 遊 離 空 腸 移 植 が な さ れ て い るが再 発 食 道癌 を切 除 後 に広 範 囲 の皮 膚 骨 欠 損 を合併 した例 とか 喉頭 癌 再 発 例 の 切 除 後 の 頸部 全 層 欠 損 に は,モ ザ イ ク(タ ー ボ)型 連 合 皮 弁4,5)で一 期 的再 建 が で き る(図3,症 例3). 気 管 欠 損:後 耳 介動 静 脈 を茎 に す る耳 甲介 の 血 管 柄 付 き全 層移 植 は 頸部 気 管 の5-9cm長 の 全 周性 狭 窄 の再 建 に適 す る(図4). 上 肢 ・手 切 断 肢(指)再 接 着 術:挫 滅 さ れ 粉 砕 骨 折 を 伴 っ た 末 節 レベ ル の 再 接 着 で も皮 静 脈(0.5mmぐ ら い)移 植 に よ り80%ぐ ら い の 確 率 で 生 着 す る11)(図5).失 わ れ た 爪,失 わ れ た 指 は,部 分 足 趾 移 植 術 に よ り再 建 で き る12).わ れ わ れ は こ れ ま で に140例 の 欠 損 指 再 建 に 対 し遊 離 血 管 柄 付 足 趾 移 植 を行 っ た13,14)(成功 率 98%,図6,症 例4).切 断 ま た は 欠 損 し た 神 経 は 神 経 縫 合(移 植)術,神 経 移 植,腱 移 行 な ど で 再 建 で き る が,血 管 柄 付 き神 経 移 植 術15,16)と筋 肉 移 植 に よ っ て 陳 旧 性 腕 神 経 叢 麻 痺 の 再 建 が 可 能 と な っ た(図7) . ま た,失 わ れ た 腕 の 骨 は 血 管 柄 付 き 腓 骨 移 植 で 再 建 可 能 で あ る. 乳 房:欠 損 量 の少 な い例 で は 有 茎 広 背 筋 皮 弁 ,有 茎 広 背 筋 穿 通 枝 皮 弁,肋 間 穿通 枝 脂 肪 弁 移 植 な どが 用 い られ る.欠 損 量 の 多 い例 で は これ ま で有 茎 腹 直 筋 皮 弁 とか 遊 離 腹 直 筋皮 弁 が な され て きた が 腹 直 筋 採 取 に伴 う晩期 障 害 が 問題 とな り,最 近 欧 米 で は 著 岡 山 大 学 大 学 院 医 歯 学 総 合 研 究 科 形 成 再 建 外 科 論 文 請 求 先:光 嶋 勲 電 話:086-235-7212 FAX: 086-235-7212 E-mail:[email protected]268 光 嶋 勲
図1 症 例1: 17歳,男 性.幼 小 時 に 顎 部 血 管 奇 形 の 切 除 を受 け た 後 の 陳 旧 性 顔 面 神 経 麻 痺 例(A).長 い 運 動 神 経 を 有 す る大 腿 直 筋 を分 割 し,頬 筋 を再 建 し た.図 は 左 右 逆 転 して い る(B).術 後5か 月 で 移 植 筋 の 収 縮 が み られ, 2年 後 で は 強 力 な 随 意 的 な 収 縮(笑 い)が 見 られ(C)(Koshima, I. etal.: Plast. Reconstr. Surg. 94: 421-430, 1994よ り引 用).
図2 症 例2: 63歳,男 性.再 発 歯 肉 癌 の 広 範 切 除 後.顔 面,頸 部,下 顎 の 半 分 欠 損 に 加 え,総 頸 動 脈 の 欠 損 が 生 じた(A). 浅 大 腿 静 脈 で総 頸 動 脈 を再 建 し,血 管 付 腸 骨 片 で下 顎 を再 建.前 外 側 大 腿 皮 弁 を 口腔 内側 欠 損 部 に 移 植.巨 大 腹 壁 穿 通 動 脈 皮 弁 で 顔 面 頸 部 を 再 建 し た(B).術 後(C)(文 献3よ り 引 用).
図3 症 例3: 74歳,男 性.喉 頭 癌 再 発 に よ る 食 道 浸 潤 と 頸 部 放 射 線 瘢 痕 例(A).頸 動 脈 切 除 部 は 静 脈 移 植 で 再 建 し,広 範 切 除 後 の 頸 部 食 道 と皮 膚 欠 損 創 は 前 外 側 大 腿 皮 弁 と前 内側 大 腿 皮 弁 の モザ イ ク型 連 合 皮 弁 で 再 建 し た(B).術 後1年(C)(文 献5よ り引 用). 図4 気 管 全 周 欠 損 例 に 対 す る 血 管 柄 付 き 耳 甲 介 全 層 移 植 術 (A).後 耳 介 動 静 脈 を 甲 状 腺 動 脈 と 前 頸 静 脈 に 吻 合 す る(B)(Koshima, I. etal.: Plast. Reconstr. Surg. 99: 1887-1893, 1997よ り 引 用).
270 光 嶋 勲 者 が 開 発 し た 腹 直 筋 を 含 め な い 遊 離 腹 直 筋 穿 通 枝 皮 弁 に よ る再 建 が 主 流 と な りつ つ あ る. Subcutaneous mastectomy直 後 で あ れ ば 遊 離 血 管 柄 付 き腹 部 脂 肪 弁 移 植17)が 最 適 で あ る(図8,症 例5). 腹 壁:通 常 島 状 大 腿 筋 膜 張 筋 皮 弁 を用 い た 再 建 が 行 な わ れ る(図9,症 例6).最 近 は 神 経 を 温 存 し た 血 管 柄 付 き 筋 皮 弁 に よ る 腹 直 筋 の 動 的 再 建 術 を加 味 し た 腹 壁 再 建 が な さ れ つ つ あ る. 下 肢:骨 ・皮 膚 軟 部 腫 瘍 切 除 後 の 患 肢 指 の 温 存(再 建),機 能 再 建 な どQOL改 善 を 目 的 と した キ メ ラ型, flow-through型 皮 弁 移 植 術18,19)などの 新 しい 機 能 的 整 容 的 再 建 術 が 開 発 さ れ 続 け て い る(図10,症 例7). 四 肢 リ ンパ 浮 腫 に 対 す る リンパ 管 細 静 脈 吻 合 術20): 皮 膚 直 下 の 脂 肪 層 内 の リ ン パ 管 と真 皮 直 下 の 細 静 脈 (ま た は 筋 膜 直 上 の 太 い 皮 静 脈 の 枝)を 吻 合 す る こ と に よ り う っ 滞 し た リン パ 液 を静 脈 系 に 還 流 させ る こ と を 目 的 と し て い る.吻 合 す る リン パ 管 と細 静 脈 の 直 径 が0.5mmと 極 め て 細 い の で 上 級 の 吻 合 技 術 (supermicrosurgery)が 必 要 で あ る.最 近 の 知 見 で は 四 肢 に 残 存 す る リン パ 管 の 存 在 と還 流 機 能 の 残 存 度(平 滑 筋 細 胞 の 残 存 度)が 術 後 の 浮 腫 の 改 善 度 に 関 係 す る と思 わ れ る.一 般 に 上 肢 の 方 が 下 肢 よ り も 改 善 度 が 良 好 で あ る(図11,症 例8). 遊 離 血 管 付 虫 垂 移 植 を用 い た 陰 茎,尿 道 の再 建21): 1930年 頃 か ら有 茎 皮 弁 を 用 い た 陰 茎 再 建 術 が な さ れ て き た が,複 数 回 の 手 術 を要 し,尿 道 の 完 成 が 難 し く下 腹 部 に 多 数 の 療 痕 を 残 す な ど の 欠 点 が あ っ た. こ れ ら の 欠 点 を 克 服 す べ く,著 者 は1985年 以 後 こ の 図5 右 中環指 末 節完全 切 断再 接 着例(文 献11よ り引用). 図6 症 例4: 54歳,女 性.拇 指 の 悪 性 黒 色 腫 に て 拇 指 基 部 で 切 断 し た(A)の ち 血 管 柄 付 き腸 骨 移 植(B)と 足 背 か ら の 神 経 血 管 柄 付 き皮 弁(C,D)を 用 い て 即 時 再 建 し た.術 後 栂 指 の 知 覚 は 良 好(E, F). (Koshima, I. et al: Reconstr. Microsurg. 7: 113-117, 1991よ り引 用).
図8 症 例5: 56歳,女 性. 30年 前,両 側 乳 腺 腫 瘍 切 除 後 の 欠 損 に 対 し シ リ コ ン バ ッ グ 挿 入 を うけ たが 異 物 感 染 に て 疼 痛 が ひ ど く摘 出 を希 望 さ れ た 例.摘 出 と同 時 に腹 部 か らの 血 管 柄 付 き脂 肪 移 植 片(A)で 乳 房 の 再 形 成 を お こ な っ た(B)(文 献17よ り引 用). 図9 症 例6: 87歳,女 性.手 術 後 の 腹 壁 ヘ ル ニ ア 例(A). 有 茎 大 腿 筋 膜 張 筋 皮 弁 を 腹 壁 に 移 行(B). C:術 後2 年. (Koshima, I. et al.: Ann. Plast. Surg. 21: 480-485, 1988よ り 引 用).
272 光 嶋 勲 図10 症 例7: 42歳,男 性.膝 窩 動 脈 閉 塞 に よ る下 腿 遠 位 部 の 広 範 壊 死 例(A)に 対 し,血 行 再 建 後flow-through型 遊 離 皮 弁 を用 い て 再 建 し た.閉 塞 し た膝 窩 動 脈(P)を 対 側 か ら の 大 伏 在 静 脈(G)で 置 換 した と こ ろ 前 脛 骨 動 脈(AT)の み 血 行 再 開 した.そ こ で 胸 背 動 脈 系 分 岐 部(TD)を 茎 とす るflow-through型 遊 離 広 背 筋 皮 弁(LD)で 足 底 部 欠 損 を,外 側 大 腿 回 旋 動 脈 系 分 岐 部(LC)を 茎 とす るflow-through型 遊 離 前 大 腿 皮 弁(AL)で 下 腿 遠 位 を再 建 し た. PT:後 脛 骨 動 脈, F:ア キ レ ス 腱, C:踵 骨, DP:足 背 動 脈(B).術 後1年(C)(文 献18よ り 引 用). 図11 症 例8: 57歳 女 性.乳 が ん 切 除 後11年 続 い た リン パ 浮 腫 例(A).小 切 開 部 か ら2ヶ 所 で リ ンパ 管 静 脈 吻 合 を行 な っ た. 術 後4年(B)ま で 前 腕 周 径 は 減 少 し続 け て い る(C)(文 献20よ り引 用).
方 法 を 改 良 し た 知 覚 付 き遊 離 橈 側 前 腕 骨(筋)皮 弁 に よ る 陰 茎 再 建 術 を行 な っ た が1999年 尿 道 狭 窄 予 防 の た め の 遊 離 血 管 柄 付 虫 垂 移 植 の 組 み 込 み 法 を考 案 し た(図12,症 例9). マ イ ク ロ サ ー ジ ャ リー の 将 来:今 後10年 で 予 想 さ れ る こ とは100ミ ク ロ ン 以 下 の 血 管 吻 合 が 可 能 と な る で あ ろ う.こ れ はmanupulatorと 内 視 鏡, TVモ ニ ター な ど を 用 い た 吻 合 で あ り,そ れ に よ っ て 血 管 柄 付 き全 層 皮 膚 移 植,血 管 柄 付 き 内 分 泌 細 胞 移 植(頸 図12 症 例9: 30歳,男 性.腫 瘍 切 除 後 の 陰 部 欠 損 創 は,橈 骨 動 静 脈 を茎 とす る前 腕 皮 弁 で 再 建 さ れ た(A).尿 道 は 遊 離 血 管 柄 付 き虫 垂 で一 期 的 に 再 建 され た(B, C) (文 献21よ り引 用).
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