<2> 看護部だより第 219 号 2009 年 ( 平成 21 年 )7 月 1 日 ( 水 ) 毎月 1 日発行ありますどうしてそうなるのか? 倫理的問題にはどちらともいいがたい選択肢が存在するため思い悩み苦渋の決断をすることが多く絶えず不完全さやあいまいさが残ってしまうからだといえ

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「看護部だより」第219号 2009年（平成21年）7月1日（水）毎月1日発行＜１＞

平成21年度看護部行動理念「試してみよう！自分の力受け入れよう！皆の考え」

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「看護倫理」について考える

目の前のその患者にとって何が最善か、どうすべきか？

副部長上村志磨子見つめる目

しなやかな心

医療を支える看護の手

看護部だより

²⁰⁰⁹₇_月号^年

第219号

医療法人衆済会増子記念病院看護部

6月18日、臓器移植法改定案が衆院本会議において採決され、脳死を「人の死」とすることを前提とした「Ａ案」が可決されました。「Ａ案」は、臓器提供の条件を「本人意思が不明でも生前の拒否がない限り家族の同意で可」とし、現行１5 歳以上からの提供年齢を0歳から可能とするものです。渡米移植を余儀なくされている患者・家族にとっては、また昨年、採択された自国外での臓器移植自粛を求めた「イスタンブール宣言」

を考えると、願ってもないことです。一方で、脳死状態に陥りながら命を刻み続けている子供の家族は、「脳死を人の死」とすることに複雑な心境です。今後、参院で審議されることとなりましたが、私たち看護師も「臓器移植法」「脳死は人の死？」について考える機会になったのではないでしょうか。

そこで、今回は、関連のある「看護倫理」について考えてみました。

１．はじめに

医療界だけでなく社会全体において、

「倫理」についての関心が高まり重要性が認識されるようになりました。病院機能評価でも、組織としての倫理的実践に向けた取り組みや、患者の権利を尊重した医療プロセスが明確に位置づけられているかが問われます。昨年、受講した管理者研修「ファーストレベル」においても「看護倫理」

に関した多くの講義があり、改めて「倫理」

について考える機会となりました。日本看護協会が2003年に「看護者の倫理綱領」

を公表しましたが、倫理綱領の存在や条文の意味が十分理解されているとは

言えないように思います。また私たち看護師は、日常業務の中でさまざまな倫理的問題に直面しており、時に患者の人権が尊重されていない状況もあります。

２．倫理的問題に直面したとき

倫理的な問題とは、看護師の経験する道徳的価値、人間の生命、自由、自己決定、福利、

及び安寧に関する、人として尊重すべき基準に関わる問題をいいます。倫理的問題に直面した時、私たち看護師は感覚的・感情的に発言したり、医師や病院といった他者に責任転嫁したりと、自己の責任意識に欠けたり、医師―看護者、家族―看護者、看護者同士などのはざまでジレンマに陥ってしまうことが

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あります。

どうしてそうなるのか？

倫理的問題には、どちらともいいがたい選択肢が存在するため、思い悩み苦渋の決断をすることが多く、絶えず不完全さやあいまいさが残ってしまうからだといえます。「この患者にとって何が最善か、どうすべきか」を患者・家族・医療従事者間で考え、誠実に話し合い「よりよいこと」を創造していくことが必要になります。カンファレンスの場を持ち、意見の違いを排除するのではなく違いを尊重しながら建設的に話し合うことが不可欠となります。その為には、私たち看護師一人ひとりが知識を持ち、自己の価値観を吟味しながら、状況を適切に分析して倫理的に正当な行動選択を行うことが望まれます。

３．組織文化の創造

そして倫理的問題の体験を振り返ること。それぞれの判断や行為が患者に対して、あるいは状況において、どのような

意味をもっていたのか話し合える場を持つことが重要と考えます。具体的な事例検討を繰り返し行うことで、倫理的意思決定の方法を自ら体験でき、倫理的に看護をおこなう能力がついてきます。さらに、患者の権利を尊重する組織文化を創造することができればと考えます。

４．おわりに

看護管理者は、看護サービスの質に対し責任があります。日々患者の尊厳が守られ、人権が尊重された倫理的な看護実践が行われるように、活動を組織化し、個々の看護師を支援していく役割があります。また、看護師個々の倫理的感性や判断能力を高めるような教育の役割もあります。今年度導入したクリニカルラダーでは、各レベルに

「看護倫理」の研修を企画しました。この機会に

「看護倫理」について考えてみてください。看護を提供するときの基本となる「看護者の倫理綱領」を今一度読み理解して欲しいと思います。そして、自己の倫理観を深め日常の業務に生かして欲しいと思います。

看護者の倫理綱領日本看護協会 2003年

＜前文＞人々は、人間としての尊厳を維持し、健康で幸福であることを願っている。看護は、このような人間の普遍的なニーズに応え、人々の健康な生活の実現に貢献することを使命としている。看護は、あらゆる年代の個人、家族、集団、地域社会を対象とし、健康の保持増進、疾病の予防、健康の回復、苦痛の緩和を行い、生涯を通してその最期まで、その人らしく生を全うできるように援助を行うことを目的としている。看護者は、看護職の免許によって看護を実践する権限を与えられた者であり、

その社会的な責務を果たすため、看護の実践にあたっては、人々の生きる権利、尊厳を保つ権利、敬意のこもった看護を受ける権利、平等な看護を受ける権利などの人権を尊重することが求められる。

日本看護協会の『看護者の倫理綱領』は、病院、地域、学校、教育・研究機関、行政機関など、あらゆる場で実践を行う看護者を対象とした行動指針であり、自己の実践を振り返る際の基盤を提供するものである。また、看護の実践について専門職として引き受ける責任の範囲を、社会に対して明示するものである。

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学生コーナー

「副寮長になって」

学生

名古屋に来て１年と少しが経ちました。不安や緊張を抱えて長崎から来て、今では仕事をすることも生活にも慣れました。昨年を振り返ってみると、全然上手く仕事が出来ていなかった私に、名前でよんでくれたり、顔を覚えてくれたりする患者さんが少しずつ増えたことが何より嬉しかったです。それとは反対に、人の死についても考えました。最初は、死に対して恐怖感がありました。しかし、

今は何故だか看護師になりたいという気持ちをより強くさせてくれます。

学校の授業で、輸液などの学習をし、正しい知識とダブルチェックなどの確認をしたり、看護の仕事は責任があることだと改めて実感しました。

私は今年副寮長をやって責任感を養いたいと思いました。小さい頃からリーダーシップは自分から進んでやっていた方なのですが、昨年は毎日、自分の事に一生懸命で寮の生活においても、仕事に対してもいつの間にか人任せになっていた気がします。今年は積極的に行動し、一つ一つ声をかけたりして寮長の末吉さんと寮生活をスムーズにしていけたらいいと思います。また、私は忘れっぽい性格なので、頼まれたらすぐ行動し、後にやることであったら、紙にメモを取っておくという行動を取りたいと思います。

もうすぐ実習も始まります。次にある基礎看護学実習Ⅱでは、初めて受け持ち患者さ

んに援助を行っていきます。しっかり責任を持って受け持たせていただいた患者さんに、安全で安楽を考えた援助が行えるように頑張りたいと思います。

以上

3年間で学んだこと

こんな看護師になりたい

学生

増子記念病院に入社して、早いことに4 年が経ちました。１年生の時は、分からない事が多く戸惑い悩むことばかりでした。

それから、2年・３年と経つにつれて仕事も覚え、後輩に指導するようになり、人に教える大変さを実感しました。

そんな中、実習の期間も長くなり毎日記録に追われ大変ですが、それぞれの実習で学ぶことが多いです。急性期では患者さんの手術によって疲労や痛みがある中で、看護学生の実習のために受け入れてくれることに何よりも感謝します。また、本当に展開が早く分析、看護計画を立案することが大変でしたが、より良い看護を提供して

“学生がついてくれて良かった。”と思ってもらえると辛かった記録なども頑張れる気がします。

学校で学んだ疾患の症状などが、実際に自分の目で見られることが何よりも頭に入っています。しかし、実習に行って思うことは知識のなさを実感します。優しく、

時に厳しく指導してくれる指導者にこんな看護師になりたいと実習で目標ができ

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ました。

来年２月に国試を受けますが、しっかりと勉強をして合格を目指したいと思います。また、4年間増子記念病院で働いて、喜びや悲しいことなど色々と学ぶことができました。

患者さんとのコミュニケーション方法から看護技術、時には礼儀作法など多く学んだことをこれから生かしてがんばっていきたいと思います。

以上

実習で多くのことを学びました

４階病棟

早いもので、名古屋に来て４度目の夏を迎えようとしています。思い起こせば、「学校と仕事を両立させていけるのか。」と、いつも悩んでいた 3 年前。今となっては最高学年になり、長期間の実習も始まり、毎日勉強の日々を送っています。

実習では、様々な患者さんを受け持ち、多くのことを学びました。成人の実習で初めて視覚障害のある患者さんを受け持たせていただきました。仕事では、視覚障害のある患者さんと接する機会もありましたが、深く関わる事はありませんでした。最初は、ほとんど目がみえないことにより、信頼関係を築くまでに時間がかかりそうだと感じました。そのため、コミュニケーションをとったり、援助を行う際は声かけに注意しました。例えば、今日の天気、歩行する際には、今どこを通っていて、周りには何があり、あとどれくらいで目的地につくのか、また、食事の内容、

位置など自分が気付く範囲の声かけを行いました。毎日行っていくうちに、患者さんも

あんたがおってくれるで安心だわ。」「明日も楽しみに待っとるわ。」とおっしゃってくれ、信頼関係を築くことが出来ました。

視覚障害の患者さんと関わり、今まで以上に、広い範囲での援助に気付くことが出来ました。大切なことは、患者さんの気持ち

「になって援助をしていく事だと改めて感じました。残りの実習でも、この事を忘れず、援助へつなげていきたいと思います。

以上

個別性を生かして援助していく

３階病棟学生

４月から４年生に進級し、学校・病院で最高学年になりました。４年生になって実習もスタートし慢性期、手術期、在宅看護学実習にいき、多くのことを学ぶことができました。慢性期疾患を持っている患者さんが一生この疾患を抱えながら生きていく不安や、疾患の知識の理解をしてもらうためにはどうすれば良いのか自分自身が持っている知識や同じグループの人達に相談し、患者さんの個別性を生かして援助していく事ができました。その時の患者さんの全身状態、心理面、理解力をしっかりと把握し援助を行っていく重要性を学ぶことが出来ました。手術期の患者さんでは、術後の合併症で予測される問題を挙げていき、早期に対応していく事がとても大切で、毎日毎日記録に追われ眠れませんでした。術後で患者さんの苦痛の原因は創部痛です。痛みが強い患者さんに対して痛みの理解をしてあげる事や患者さんに付き

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そこで、これらの負担軽減とモチベーション維持の目的で、昨年度より病棟経験３年目看護師 3人が中心となり、３人のプリセプターで２人のプリセプティを育てていくという体制（以後プリセプターグループ指導体制と記す）をとった。

今回、このプリセプターグループ指導体制の活動内容と一年間実施してみての評価・考察を報告する。

２．プリセプターシップとは

一人のプリセプティに対し、一人のプリセプターがある一定の期間、マンツーマンで意図的・段階的・系統的な指導を行い、新人の能力育成を図る教育方法である。

a)メリット

１）プリセプター、プリセプティがともに成長できる。

２）指導に継続性、一貫性が保たれる。

３）教育環境の見直しと改善を行う機会となり、職場全体の活性化につながる。

４）プリセプティのリアリティショックを軽減できる。

５）分からない事についての指導や、失敗した時のフォローをその場で受けることができ、プリセプティにとって精神的な支えとなり相談できる。

b)デメリット

１）プリセプターがプリセプティの指導と看護業務の二重の責任を持つためオーバーワークになる。

２）新人がプリセプターに頼り過ぎてしまい、

積極性に欠けてしまうことがある。

添い、身体をさすり非コミュニケーションによって痛みからの不安や孤独感を緩和していく事もとても大切である事を学びました。また、痛みによって神経も過敏になってくるので安静時にゆっくりと休める環境を整えたり、保清の援助でもリラックス効果を得てもらうためマッサージや足浴を取り入れ痛みの緩和を積極的に行い離床を進めていく事が大切だと思いました。３階病棟では手術前、手術後の患者さんの経過を見ているので、実習での学び、反省を活かして患者さんとのコミュニケーションや保清の援助につなげていきたいと思います。この実習で私は患者さんの気持ちを理解する事や寄り添っていく事、個別性に添った援助を行う必要性を学びました。実習はまだまだありますが、これからも病院や学校で多くのことを学んでいきたいと思います。

以上

部署報告 2階病棟

プリセプターグループ指導体制

１．はじめに

当病棟での新人指導は、１人のプリセプティに対し、１人のプリセプターがある一定の期間、マンツーマンで関わるプリセプターシップ体制で行われてきた。しかし、プリセプターシップのデメリットの１つである指導と看護業務の二重責任を持つためにオーバーワークになるという事や、同じ病棟経験年数の看護師が複数いる中で新人看護師の配属が少数の時、プリセプター未経験者が発生してしまい、未経験者は指導能力の成長が遅れ、その結果モチベーション低下につながる恐れがあった。

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３．プリセプターグループ指導体制の活動内容プリセプター研修を修了した病棟経験年数３年目の看護師でプリセプター未経験者が中心となり活動を始めた。プリセプティにとって相談窓口となるプリセプター（以後メインプリセプターと記す）を決めておくことでマンツーマンという体制を維持した。２人の主任と３人のプリセプター参加で月１回のプリセプターミーティングを行い、新人指導の進行状況・評価、日勤以外の勤務導入時期の検討、プリセプターとしての関わり方や悩みを打ち明け問題解決をした。また、プリセプティの精神状態や体調・悩みについても検討し指導に活かしていった。

新たな活動の３病棟合同プリセプターミーティングへの参加はグループの中で確実に誰かひとりは参加することができるよう調節し、個人負担の軽減に努めた。ミーティングの内容はファイルに残し、伝達することで情報共有を行った。

４．アンケート

今年５月にプリセプターグループ指導体制について、２階病棟スタッフへプリセプター経験者と昨年度のプリセプティに分けて質問形式でのアンケートを実施し客観的意見を得た。

a)スタッフの意見

プリセプターグループ指導体制をとっていることを８割のスタッフは認識していた。

メリットとしてメインプリセプターが不在でも安心して質問できる環境である為プリセプティの不安が軽減する、プリセプターにかかる重圧と負担が軽減するの２つの意見が最も多かった。

また、指導内容が多様化する一方、一貫した指導が行いやすいという意見もあった。デメリットとしてプリセプター間の情報を共有し指導方法を統一する必要があるという意見が最も多かった。

今後もプリセプターグループ指導体制を継続していくことに賛成のスタッフは８割であった。２割の反対理由としては、デメリットにあった指導の統一が計りにくいであった。

ｂ）昨年度のプリセプティの意見

気にかけてくれる人が一人ではなく心強かった。また３人のプリセプターがいることでメインプリセプターに相談できなかった事を他のプリセプターにも相談でき、自分が常にどの様な状況かを理解してもらえた。指導に偏りがなくなるという意見がでた。

さらに全員がプリセプターになった時は、このプリセプターグループ指導体制で行っていきたいという意見であった。

ｃ）実際にプリセプターグループ指導体制を行っていたメンバーの主観的意見

１）メインプリセプターの意見

プリセプター同士が連携をとることで、自分が不在でも他のプリセプターを通しチームへの情報の伝達や、プリセプティが積極的に学べる環境を整えるこができ安心につながった。病棟プリセプターミーティングでは意見交換をすることにより、プリセプターとしての知識を互いに増やしたり、指導に行き詰まった時・視点のズレがあった時にアドバイスを貰えたりして、互いに助け合えた。それにより統一した指導を実施することができた。

ただし、月1回の病棟プリセプターミーティングに必ず出席するという責任を果たす為には、勤務調整が難しく勤務時間内で開催できるとは限らなかった事が負担になった。

２）サブプリセプターの意見

プリセプターグループ指導体制に参加し情報を共有することで、相談窓口であるメイン

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プリセプターでなくても役割を意識できた。

またメインプリセプターとしての準備期間となり中途採用のプリセプティが配属された時に、スムーズにメインプリセプターとして指導的に関わる事が出来た。メインプリセプターとプリセプティの意見や悩みを聞き、

客観的な立場から見ることができた。しかし、プリセプティの成長や指導の進行度を把握しづらい時は、グループの輪の中に入れない様な気がして時々疎外感があった。

５．評価・考察

プリセプターグループ指導体制について、

スタッフからの意見として指導方法と内容を統一する必要があるという意見が最も多かった反面、プリセプティ側からは指導に偏りがなくなるという意見があがった。プリセプター当事者としては、病棟プリセプターミーティングで意見交換を行い確認することで、統一した指導が行えたという意見であった。

その結果からプリセプターは一人で悩みを抱え込むことが少なくなり、メリットとして捉える事ができた。むしろ指導に継続性と一貫性は維持できていたと考える。

プリセプティに関してもプリセプターがいなくてもプリセプターグループのメンバーには声をかけやすく不安軽減につながったと言う結果がでている。

そして、サブプリセプターについては、

プリセプターグループ指導体制を通し新人教育に携わることができ、プリセプティへの指導方法や関わり方を勉強するいい機会となり、メインプリセプターと指導能力の大きな差も無く、自信を持ってメインプリセプターとして中途採用ナースが配属された時にはスムースに指導へ関わる事が出来た。プリセプターとしての役割を経験する機会がなかったら、プリセプター

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＜8＞「看護部だより」第219号 2009年（平成21年）7月1日（水）毎月1日発行平成21年度看護部行動理念 ⇒ 「試してみよう！自分の力受け入れよう！皆の考え」

経験をした同期スタッフとの指導能力の差を感じ焦燥感からモチベーション低下に繋がっていたのではないかと思われる。プリセプターがプリセプティの指導と看護業務の二重の責任を持つためオーバーワークになるというデメリットについては、グループ指導でプリセプター同士が協力し合えた結果、

プリセプターの重圧と負担軽減に繋がっているということがアンケート結果からも評価ができ、プリセプターの精神的負担の軽減は大きいと言える。

３病棟合同プリセプターミーティングの参加でも、プリセプター同士が仕事量や勤務を互いに配慮しながら交替で出席することで、看護業務の負担軽減につながった。

６．終わりに

チームからの指導に対する助言を受けた時や、指導の進行状況や技術面に対しての意見をプリセプターは一人で責任を持たなければならないという意識に傾きやすい。指導する側の心に余裕がないと、つい厳しい態度となりプリセプティにしわ寄せが行くという悪循環の構図ができる可能性もある。しかし、今回プリセプターグループ指導体制を振り返ると、最大のメリットとしてはメンバー同士が協力し、指導に悩んでいる時には互いに支え助け合え精神的負担の軽減につながった事と、新人に対しモチベーションを維持しながら、

優しい態度で指導できた事であった。

今年度は看護方式が固定チームナーシングへ移行し、更にチーム全体を巻き込みながらプリセプターグループ指導体制が中心で新人指導に携わっている。その中で、

教える側、教えられる側がともに効果的に成長し、チーム全体の能力アップそして活力へつながればと思っている。

以上

＜参考引用文献＞

安酸史子：2002 ナースビーンズ目からウロコの新人ナース・プリセプティ指導術 2002

永井則子：プリセプター理解と実践新人ナースの育成法 1998

西本勝子／杉野元子：固定チームナーシング責任と継続性のある看護のために 2005