肩 関 節23巻 第3号367-372.1999.
投 球 障 害 肩 の 治 療
日本鋼管病院整形外科
渡
辺
幹
彦
昭和大学医学部整形外科学教室
藤
巻
悦
夫
The Clinical Results
of Conservative
and
Operative
Treatments
for Throwing
Injury
of the Shoulder
by
WATANABE
Mikihiko
Department
of Orthopaedic
Surgery,
Nippon Kohkan
Hospital
FUJIMAKI
Etsuo
Department
of Orthopaedic
Surgery,
Showa University
School of Medicine
The purpose of this study was to clear the clinical results of conservative treatment including the
cor-rect pitching form and operative treatments.
51 baseball players were studied. Their average age was
22. ly. o. Conserative treatment group including the correct pitching form which in the divided into 7
steps and proceeded from the wrist to the foot. Elevating the arm and keeping the scapular plane with
the forearm pronated and rotating the trunk on the hip joint were most important.
Almost all of the
cases had contracture in flexion and adduction of the shoulder.
19 cases had problems besides the
shoulder and scapula. 24 baseball players could play as well as before injury. But players with an
in-jured labrum tear and a partial thickness tear of the rotator cuff could not. 10 baseball players had
arthoscopic treatment including repair of BLC lesions (Biceps tendon/labrum
comlex). Average age
was 22 y. o. 7 cases had BLC lesions and 8 cases had partial thickness joint side tears. Debridment
of the labrum and rotator cuff were performed and repaired BLC lesion with the ROC fastener system
in 5 cases. 7 cases could play as well as before and all the this cases treatment with repaired BLC
re-covered completely. Thus we recommend this treatment.
Key words :
投球障害肩 (Throwing
injury)
SLAP lesion
上方関節唇損傷 (BLC lesion)
TheShoulderJoint,VoL23,}甑3,367-372,1999.
は
じ
め
に
我 々 は投 球 障 害 肩 の症 状 発 現 には投 球 フ ォー ム に 問題 が あ り,ま た 関節 窩 前 上 方 の 関 節安 定 化機 構 の破 綻 が投 球 障 害 肩 の発 生 に深 く関 与 して い る と考 え て い る.1996 年 以 降,我 々 は投 球 障 害 肩 に対 して フ ォー ム矯 正 を積 極 的 に行 う保 存 的 治 療 と上 方 関節 唇 損 傷(以 下BLC損 傷) や腱 板 不 全 断 裂 な どの 病 変 に 対 してBLC修 復 術 を含 め た鏡 視 下 手 術 を行 って い る.今 回,保 存 的 治療 と鏡 視 下 手術 の治 療 成 績 を調査 検 討 した の で 報 告 す る.)
)
意識 させ ボ ール を前方 に投 げる. ス テ ップ4に,よ り体 幹 の 回旋 を加 え上 半 身 の みで ボー ル を前 方 に投 げ る. :ス テ ッ プ5の 動 作 を片 脚起 立 か ら非 投 球側 の足 を前 方 に着 地後 行 わせ,ボ ー ル を前方 に投 げる。 :非 投 球 側 の足 を体 幹 と平行 に着 地 させ ス テ ッ プ6の 動 作 を 行 わ せ る. (1)保 存 的 治 療 対 象 と 方 法 対 象 は 当 科 を投 球 障 害 を主 訴 に 受診 した野 球 選 手79名 中,追 跡 調査 可 能 であ った51名 で あ る.平 均 年齢22.2才. 社 会 人 野 球 選手19名,大 学 野 球 選 手18名,高 校 野 球 選 手 8名,リ ク リエ ー シ ョン野 球 選 手6名 で あ っ た.MR関 節 造 影 が51名 中37名 に行 われ,理 学所 見 及 び単 純X線 所 見,MR関 節 造 影 を含 め た臨 床 診 断 は 上 方 関節 唇 損 傷 が 27名,腱 板 不 全 断裂/腱 板 炎 が12名,有 痛性 ベ ネ ッ ト病 変 が1名,肩 関節 拘 縮 が11名 で あ っ た(図 一1). 保 存 的治 療 は投 球 動 作 を7段 階 に分 け(図 一2), 図 一2:7段 階 の ス テ ップ を徐 々 に進 む と投 球 動 作 に 近 くな る. 各 段 階で 筋 力強 化 と関 節可 動域 訓 練 の他 に ボ ール を使 っ て行 う動 作 を取 り入 れ,段 階が 進 む につ れ て,よ り投 球 動 作 に近 づ くよ うに し,ス ッテ プ7を ク リア ー した 時 点 で投 球 再 開 を許 可 した.(図 一3.4) ス テ ップ1(手 関節);手 関節 の み を使 って ボー ル を床 に投 げ る. ス テ ップ2(肘 関節):肘 関節 と手関節 のみ を使 って ボー ル を前 方 に投 げ る. ス テ ップ3(肩 関節):上 肢 だ け で ボ ー ル を肩 甲骨 面 上 に投 げ る. ステ ッ プ4(肩 甲帯):上 肢 は 肩 甲 骨 面 上 を保 持 した ま ま胸 を張 らせ,肩 甲骨 の 内転 を 図 一3;ス テ ッ プの 実 際:上 肢 を前 腕 回 内 位 で 肩 甲骨 面 上 をゼ ロ ポ ジ シ ョ ン まで 挙 上 す る, 保 存 的 治 療 で 行 う投 球 動作 は 「可 能 な 限 り上 肢 は前 腕 回 内 位 で 肩 甲 骨 面 上 をゼ ロポ ジ シ ョン まで 挙 上 し,ゼ ロ ポ ジ シ ョン を保 持 した 状 態 で 体 幹 の 回 旋 を非投 球 側 の 股 関 節 上 で 行 う もの 」 と し,各 ス テ ップ を進 め る か ど うか の 目安 は 以 下 の 評 価 項 目で 行 っ た.肩 関 節23巻 第3号367-372,1999. トレ ッチ ング を徹 底 して行 っ た.肘 関節 のX線 所 見 で 骨 棘 の存 在 や 関節 内遊 離 体 の存 在 な ど可 動 域 制 限 が 骨 性 要 素 の場 合 は,肩 甲骨 面 は 強 調 せ ず 一 番 自由 に腕 が 振 れ る 場 所 で振 りお ろ す よ うに 指 導 し,次 のス テ ップ に進 ん だ. ス テ ップ3で 問 題 あ り と判 定 され た 例 が 最 も多 く,上 肢 を挙 上 す る 際,肩 甲 骨 面 で な く,肩 甲骨 面 よ り後 で 挙 上 し,ゼ ロポ ジ シ ョンに入 ら ない例 が 多 か っ た(図 一5). 図 一4ニ ス テ ップ の 実 際;上 肢 をゼ ロ ポ ジ シ ョ ンに 保 持 した ま ま,体 幹 の 回 旋 を股 関 節 上 で行 う. ス テ ップ1:動 作 中,手 関節 の痛 み が 存 在 しな い. ス テ ップ2:動 作 中,肘 関節 の痛 み が 存 在 しな い. ス テ ップ3:動 作 中,肩 関節 の痛 みが 存 在 しな い 。上 肢 は 肩 甲骨 面上 を ゼ ロ ポ ジ シ ョン まで 動 く, 肩 甲骨 面 上 で動 かす と肘 関節 の痛 み が 出 る 時 は肘 関 節 の チ ェ ック,肘 関節 の痛 みが で な い所 で 上肢 を 挙上 させ る. ステ ッ プ4:動 作 中,頭 部 が ぶ れ な い.肩 関節 の 痛 み が 存 在 しな い. ステ ッ プ5:動 作 中,頭 部 が ぶ れ な い.肩 関節 の 痛 み が 存 在 し ない.腰 痛 が な い. ステ ッ プ6:非 投 球 側 の 足 が 着 地 す る まで,頭 部 が ぶ れ ない.肩 関 節 の 痛 み が 存 在 しな い. ステ ッ プ7:非 投 球 側 の 足 が 着 地 す る まで,頭 部 が ぶ れ ない.肩 関 節 の 痛 み が 存 在 しな い. 各段 階 で 問 題 と な る部 分 は 肩 関 節 以 外 で も積 極 的 に 治 療 を加 え てい っ た. 結 果 ス テ ップ1で 問 題 に な っ たの は1名 で あ り,軽 度 の 手 関節 尺 側 の 痛 み を訴 えて い たが,右 投 げ 左 打 ちの 選 手 で バ ッ トを振 る時 の 痛 み が 強 い との こ とで あ った.手 関 節 の 関節 可 動 域 訓 練 と前 腕 屈/伸 筋 群 の ス トレ ッチ ン グ を 指導 して次 の ス テ ップへ 進 ませ た.他 に は ス テ ップ1で 問題 とな る症 例 は な か っ た. ス テ ップ2で 問 題 に な っ たの は10名 で 野 球 肘 の既 往 の あ る 選 手 が 多 く,肘 関節 の伸 展 制 限 と前 腕 の 回 内制 限 を 認 め た.肘 関 節 の伸 展制 限,前 腕 の 回 内 制 限が 存 在 す る と,L肢 を振 りお ろ す際,肩 甲骨 面 か らはず れ る傾 向 が あ り,肘 関 節 の 関 節 ・働 域 訓練 と前腕 の特 に 屈 筋 群 の ス 図 一5:体 幹 を 回 旋 せ ず,肘 を後 ろ に 引 く こ と に よ り 肩 関節 は 内 旋 して 挙 上 す るの で,ゼ ロ ポ ジ シ ョ ンに 入 らな い. ほ ぼ全 例 に広 背 筋 や 肩 関 節後 方 関節 包 の 拘 縮が 認 め られ, こ こ の ス トレ ッチ ン グを 十 分 に 行 う こ とで 効 果 が 得 られ た(図 一6).肩 関 節 を 内 旋 し な が らpostero・ ・lateral pathで 挙 上 す る た め に ゼ ロ ポ ジ シ ョ ンか らは ず れ る こ とを理 解 させ,楽 に 腕 が 挙 げ られ る と こ ろ を探 す よ うに 指導 した.腕 が 思 い 切 り振 れ る こ と を 目標 に して,肩 の 痛 み が な け れ ば,次 の ス テ ッ プ に進 ん だ. 図 一6:広 背 筋,後 方 関 節包 の ス トレ ッチ ン グの実 際: 徹 底 して 行 う.
TheShoulderJoilt,VoL23,晦3,367-372,1999. ステ ップ4で 問題 あ りと された の は2例 で と もにス テ ッ プ3の トレー ニ ン グ を積 極 的 に 行 うほ ど肩 甲骨 内転 が よ り難 し くな り,逆 に上 肢 が う ま く挙 上 出来 な くな っ た例 で腱 板機 能不 全 と診 断 し腱 板 機 能訓練 を徹 底 して行 っ た. こ こで も腕 が 思 い き り振 れ,肩 の 痛 み が なけ れ ば次 の ス テ ップ に進 んだ. ス テ ッ プ5で 問 題 あ り と判 定 され た の は5名 で 体幹 を 回旋 して い く と頭 部 が 動 い た り,投 球 側 の足(以 下:軸 足)の 膝 関節 が 動 いて しま う傾 向 が あ っ た.腰 痛 の既 往 のあ る選 手 に多 く,特 に軸 足 の下 半 身 の ス トレッチ ン グ と腹 筋 強化 な どの トレー ニ ング を指 導 し、十 分 に体 幹 を 回 旋 で きる よ う に な り,肩 の痛 み な く,ボ ー ルが 前 方 に 投 げ れ る よ うに な った ら次 の ス テ ップ に進 ませ た. ス テ ップ6で 問 題 あ りと判定 され たの は9例 で,軸 足 か らス テ ップす る と頭 部 が ぶ れ た り,非 投 球 側 の 肩 が 動 き,体 幹 が 傾 い て しま う例 が 多 か っ た.非 軸 足 の 股 関 節 の 可 動域 制 限 を認 め る例 が 多 く,特 に股 関節 屈 曲位 で の 内外 旋 の ス トレ ッチ ン グ を指 導 し,軸 足 か らス テ ッ プ し て も頭 部 が ぶれ な い よ う にな り,肩 の痛 み な くボ ール が 前 方 に投 げ れ る よ う に な った ら次 ぎの ス テ ップ に進 ませ た. ス テ ップ7で 問 題 あ りと判 定 され た例 は3例 で,非 軸 足 を体 幹 と平 行 にス テ ップ す る とス テ ップ6と 同様 に頭 部 が か ぶ れ た り,体 幹 が傾 い て しま う もの と,膝 の 痛 み を訴 え る例 で,こ こで は股 割 り動 作 に似 た股 関 節 の 内 転 筋 の ス トレ ッチ ング な どを行 わ せ た.肩 の 痛 み な く,投 げれ れ ば投 球 再 開 と し,痛 みが 再発 す れ ばふ た た びステ ッ プ3に も ど り,治 療 を続 けた. 元 の ポ ジ シ ョ ンに痛 み な く試合 出場 を 果 た した時 点 を 完 全 復 帰 と し,痛 みが 残 存 した場 合 は不 完 全 復 帰,チ ー ム登 録 をは ず れ た時 点 を復 帰 断念 と した.こ の 方 法 で51 名 中24名 力『完 全 復 帰 を果 た した.完 全 復 帰 が 果 た せ ず, 保 存 的 治療 で は満 足 せ ず,画 像 診 断上,関 節 内 病 変 が 強 く疑 わ れ た10名 に は観 血 的 治療 が行 われ た. (2)観 血 的 治 療 対 象 と方 法 対 象 は観 血 的 治 療 を行 っ た10名 で あ り,社 会 人 野球 選 手 は6名,大 学 野 球 選手4名 で あ った.手 術 適 応 は (1)保 存 的 治療 に反 応 しない. また は再 発 す る (2)大 学 生 以 上 の アス リー ト (3)MR関 節 造 影 で 関 節 内病 変 の存 在 (4)関 節 内 ブ ロ ッ クテ ス トが100%陽 性 と した.対 象 の 内 訳 は投 手4名,内 野 手4名,外 野 手2 名 で あ り,平 均 年齢22歳,平 均 罹病 期 間 は19.1ケ 月で あ っ た. 観 血 的 治療 は術 中の 関 節 鏡視 診 断に もとつい て行 った. BLC(bicepstendonlabrumcomplex)損 傷 はSnyder のSLAPlesionの タ イ プ分類 に準 じた.3〕 BLC複 合 体 が 関節 窩 よ り剥 離 して い る も の は 関 節 窩 へ の 再 縫 着 を行 っ た .BLC複 合 体 の 再 縫 着 に はInnova siveDevice社 のROCfastnersystemを 用 い て,右 肩 の場 合,関 節 唇 を関節 窩1時 周 辺 に再縫 着 した(図 一7). SLApm.IV型 で あ っ て も,BLC不 安 定 性 が 存 在 す れ ば再 縫 着 を行 った.不 安 定 性 の判 定 に は プ ロ ー ビン グ に よ り3㎜ 以 上 の 転 位 剥 離 を陽性 と した.4} 図 一7:BLC修 復 術
霧 礎 鍵 書霧o「 を打ち込み潤 鮨 と縫合し
腱 板 不 全 断 裂 に対 して は 全 例 デ ブ リ ドマ ンを施 行 した (図 一8).外 転 位 で腱 板 が 関 節唇 と骨頭 の 間へ の挟 み 込 みが な くな る まで 行 った.鏡 視 下 肩 峰下 除圧 術 は行 わ な か った. 術 後 は約6週 か ら保 存 的 治 療 と同 じ リハ ビ リテ ー シ ョ肩 関 節23巻 第3号367-372.1999. ン を行 い 術 後3ケ 月 で 投球 再 開,術 後6ケ 月 で完 全 復 帰 を 目標 と した.
結
果
BLC単 独 損 傷 はSLAPMの2例,腱 板 関 節 面 不 全 断 裂 単 独 が4例,BLC損 傷 と腱 板 関 節 面 不 全 断 裂 の 合 併 がSLAPll型,皿 型 に2例 ず つの 計4例 で あ った.全 例, 関節 内 に 明 らか な病 変 を認 め た.5例 にBLC修 復 術 を 行 い,関 節 唇 の デ ブ リ ドマ ンの み が1例,腱 板 の デ ブ リ ドマ ンの み が4例 で あ った. 10例 中7例 が 完 全 復 帰,2例 が 不 完 全 復 帰,1例 が復 帰 断念 で あ っ た(表 一1).BLC修 復 を行 っ た5例 は 全 例,完 全 復 帰 を果 た した.不 完 全 復 帰,お よび 復 帰 断 念 の3例 は腱 板 関 節 面 不 全 断裂 単 独 例 で あ り,デ ブ リ ド マ ンの み で は不 十 分 と考 え られ た. ボ ー ル リ リー ス を迎 え る まで 上 肢 の動 きが 小 さ く,ほ ぼ 体 幹 の 回 旋 に よ りボ ー ル を加 速 して い る こ と6)(図 一9) 図 一9: 左:ト ップ ア ス リー トの加 速期 の動 き(上 か ら見 た状 態) 最 後 まで 体 幹 の 回旋 に よ りボ ー ル を加 速 して い る. 右:投 球 障 害 肩 の加 速期 の 動 き(上 か らみ た 状 態) 途 中か ら体 幹 の 回旋 が止 ま り,上 肢 の 動 きで ボ ー ル を加 速 して い る. (2)Jobeら の 表 面 筋 電 図 を用 い た研 究 で腱 板 の 筋 放 電 量 は加 速 期 に は小 さい.こ とか ら 「理 想 的 な フ ォ ー ム で は加 速 期 に お い て肩 関 節 は 関 節 包 や 靭 帯 組 織 な どに支 持 され安 定 した状 態(ゼ ロ ポ ジ シ ョン に近 い状 態)に あ り, 肩 関節 を 内外 旋 して 投 げ るの で は な く,ゼ ロ ポ ジ シ ョ ン を保持 した状 態 で 体 幹 を捻 っ て 投 げ る(図 一10)」 と 考 え た.ほ とん どの 症 例 で 広 背 筋 な どの 内旋 筋 の拘 縮 を 認 め た こ とは 逆 に肩 関 節 を内 外 旋 して投 げ続 け た結 果 と考 え られ た.考
察
投 球 動 作 は 肩 関 節 に 過 大 な 負 担 を 与 え,特 にLate cocking期 か ら加 速期,ボ ール リ リー ス に かけ て肩 関節 に は 上 肢 を外転 外 旋位 か ら,急 激 な 内 旋動 作 を す る こ とに よ り,さ ま ざ まな障 害が 発 生す る と考 え られ て い る.1)・2} しか し,走 り方 が 人 そ れ ぞ れ 微 妙 に 違 う よ う に 投 球 動 作 も人そ れ ぞれ異 な り,肩 関節 にか か る負 担 も投 球 フォー ム に よ り異 な る は ず で あ る. 我 々は トッ プア ス リー トと投 球 障 害 を有 す る 選 手 の 投 球 動 作 の 比 較 か ら,投 球 障 害 肩 で は 投 球 フ ォー ム に も問 題 が あ り,投 球 フ ォー ム の 改 善 が投 球 障 害 肩 の 治 療 に役 立 つ と考 え,積 極 的 に投 球 フ ォー ム の 矯 正 を行 う保 存 的 治 療 を行 って きた. 投 球 フ ォ ー ムは(1)ト ッ プ ア ス リー トが 加 速 期 か ら 図 一10:ゼ ロポ ジ シ ョン を保 持 し,体 幹 の 回 旋 で ボ ー ル を投 げ る. 投 球 障害 肩 で受 診 して も,肩 関 節 以 外 に も問題 を 認 め た例 が51例 中19例 あ り,そ れ は 肘 関節 伸 展 制 限,前 腕 回 内制 限 が10名,股 関 節 の 可 動 域 制 限が9例 で あ っ た.過 去 に腰 痛 や 野 球 肘 の 既 往 の あ る選 手 が 多 く,こ の こ とが 肩 関節 の 負 担 を増 大 させ て い る と考 え られ た. こ の 治療 で は 手 関 節 か ら段 階 的 に下 肢 に 進 む の で 肩 関 節 以 外 の 問 題 も ス ク リ ー ニ ン グ で きる 点 が 有 用 と考 え ら れ た.ま た 肩 関 節 外 転 位 で 内外 旋 を く り返 す こ とに よっTheShould3rJ◎i轟t,V◎L23,Nd3,367-372,1999. て ひ き起 こ され る肩 イ ン ピ ンジ メ ン ト症 候 群 な ど肩 峰 下 滑 液 包 の病 変 は この 方 法 の良 い適 応 と考 え られ た. 一 方,保 存 的 治 療 に 反応 しない 多 くは関 節 内 病 変 の 存 在 と考 え られ る.今 回 も保 存 療 法 無 効 例 で 観 血 的 治 療 を 行 っ た10例 の 全 例 に 関節 内病 変 を認 め た. 我 々 は投 球 動作 の動 作 解 析 と鏡 視 所 見 か ら関 節 窩 前 上 方 の 関節 安 定 化機 構 の破 綻 が 投 球 障 害 肩 の 発 生 に 深 く関 与 し,5》BLCの 安 定 性 獲 得 が 治 療 上 有 用 と考 え,BLC 修復 を積 極 的 に行 っ て い る.今 回 の10例 中5例 にBLCの 不安 定性 を認 め,BLC修 復 術 を行 い 良 好 な結 果 を 得 た. しか し,非 吸 収 性 のanchorを 使 用 す るた め に 高 校 野 球 選 手 に は行 って い な い が,今 後 競 技 レベ ル の 高 い選 手 に は 行 っ て良 い方 法 と考 え られ た. 成 績不 良 例 は腱板 関節 内不 全 断 裂 単 独 例 で あ り,関 節 内 の ブ ロ ックテ ス トが100%陽 性 で あ っ て も腱 板 の デ ブ リ ドマ ンの みで は不 十 分 な例 が あ り,今 後 の課 題 と考 え られ た.
