Microsoft Word - ０７（通介）必要書類一覧及び留意事項

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通所介護事業

人員及び設備の基準、申請書類一覧、申請書類作成の留意事項と申請書類チェックリスト

申請書の作成にあたっては、この資料の１．人員及び設備の基準、２．添付書類一覧、３．申請書類作成にあたっての留意事項、４．申請書類チェックリスト、「申請書類作成にあたっての留意事項（共通事項編）」及び「居宅サービス事業等における設備等のガイドライン」をご活用いただき、書類審査がスムーズに出来ますようお願い致します。平成 24 年３月までは神奈川県が指定を行っていました。それまで県が指導していた内容については基本的に本市も踏襲しています。本市として追加した指導内容や、県の指導内容に変更を加えたものは ○市と記載してあります。

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目次１．人員及び設備の基準・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３（１）人員の基準・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３（２）設備の基準・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８２．指定申請に係る必要書類一覧表・・・・・・・・・・・・・・・・・・９３．申請書類作成にあたっての留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１（１）賃貸借契約書・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１（２）付表・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２（３）勤務形態一覧表・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４（４）資格証・・・・・・・・・・・・・・・・・・１７（５）図面・・・・・・・・・・・・・・・・・・１７（６）写真・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８（７）運営規程・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９（８）加算届・・・・・・・・・・・・・・・・・・２７４．通所介護（介護予防通所介護）申請書類チェックリスト・・・・・・・・３０補足改訂履歴

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１．人員及び設備の基準ここでは事業所の開設に必要な人員と設備の基準について概要を説明します。詳しくは、法令（ことに「横浜市指定居宅サービスの事業の人員、設備、運営等の基準に関する条例（平成24年12月横浜市条例第76号）」（以下「条例76」という）、「横浜市指定介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営、指定介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法等の基準に関する条例（平成 24年12月横浜市条例第78号）」（以下「条例78」という）、「指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について（平成11年９月17日老企第25号）」（以下「老企25」という）、「横浜市指定居宅サービス及び指定介護予防サービスの基準に関する条例について（平成25年３月29日）」（以下、「通知」という））にてご確認ください。また、基準は最低限満たすべき事項を示しているものであり、事業所規模等により適切な配置をしていただくようお願い致します。（１）人員の基準職種勤務形態資格必要人数注記管理者常勤専従なし１注１生活相談員注２表１参照１以上注３看護職員注４表２参照１以上注４機能訓練指導員注５表３参照１以上注６介護職員注２なし注７送迎員必要数注８注 1 ① 常勤専従が基準ですが、通所介護事業所の管理上支障がない場合は、当該指定通所介護事業所の他の職務に従事し、又は、同一敷地内にある他の事業所、施設等の職務に従事することができる。（条例 76 第 92 条）通所介護事業所の他の職務とは、生活相談員、看護職員、機能訓練指導員、介護職員を言います。同一敷地内にある他の事業所とは、例えば、訪問介護の管理者です。また、同一法人の他の事業所でなければなりません。 ② 他の事業所の職務は概ね２分の１未満としてください。○市 ③ 管理者の職務の性格上から訪問系の職務と兼務することは望ましくありません。注２生活相談員と介護職員のどちらか１人以上が常勤である必要があります。従って、介護職員に常勤職員が居れば、生活相談員は非常勤職員でも構いません。また、追加の生活相談員は非常勤職員で構いません。

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表１注３ ① 指定通所介護の提供日ごと当該指定通所介護を提供している時間帯に生活相談員が勤務している時間数の合計数を当該指定通所介護を提供している時間帯の時間数で除して得た数が一以上確保されるために必要と認められる数（条例 76 第 91 条第１項第(1)号）例えば、次のようなサービス提供時間の場合１単位目の９時から２単位目の 16 時 30 分までの７時間 30 分の配置が必要となります。（平成 24 年３月までは単位毎にサービス提供時間数の配置が必要でした。） ② 居宅基準（厚令 37）第九三条第一項第一号の生活相談員…の人員配置については、当該職種の従業員がサービス提供時間内に勤務する時間数の合計（以下、「勤務延時間数」という。）を提供時間数で除して得た数が基準において定められた数以上となるよう、勤務延時間数を確保するよう定めたものであり、必要な勤務延時間数が確保されれば当該職種の従業員の員数は問わないものである。（老企 25 第三・六・１・（１）・③） ○ 社会福祉法第一九条第一項各号のいずれかに該当する者 ○ 介護福祉士 ○ 介護支援専門員 ○ 介護保険施設又は通所系サービス事業所において常勤で２年以上且つ勤務日数が 360 日以上介護等の業務に従事した者 ※ 生活相談員の資格については、平成 24 年４月に神奈川県から権限移譲された後も引き続き横浜市の指導で求めています。具体的な取り扱いにつきましては「介護情報サービスかながわ」(http://www.rakuraku.or.jp/kaigo/） →書式ライブラリー →新規指定 →通所介護 →「６．通所介護サービスにおける生活相談員の資格要件について（重要）」でご確認ください。 ※ 実務経験の対象となる施設と職務については上記内のＱ＆Ａに記載されていますので併せてご確認ください。 ※ 社会福祉法第一九条第一項各号のいずれかに該当する者の中に、「一学校教育法に基づく…又は旧令専門学校令に基づく専門学校…」とありますが、この旧令専門学校令に基づく専門学校は現在ではほとんどが大学校となっているもので、現在の専門学校ではありません。１単位目２単位目 15:00 16:00 17:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 サービス提供時間 9:00～16:00 サービス提供時間 9:30～16:30 生活相談員の必要な配置時間

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例えば、サービス提供時間が７時間 10 分の１単位の事業所では、生活相談員Ａさんサービス提供時間内に５時間勤務生活相談員Ｂさんサービス提供時間内に３時間勤務であれば（５時間＋３時間） ÷ ７時間 10 分＞１となるので、生活相談員の配置基準は満たしていることになります。 ※ サービス提供時間内に生活相談員として配置している時間が重要です。注４看護職員は常勤・非常勤どちらでも構いません。バイタルチェック、入浴時、食事提供時の誤嚥の対応、健康管理などの業務量を勘案して必要な時間数配置して下さい。又、「看護職員については、提供時間帯を通じて専従する必要はないが、当該看護職員は提供時間帯を通じて指定通所介護事業所と密接かつ適切な連携を図るものとする。」（老企 25 第三・六・１・（１）・⑥）と規定されています。密接かつ適切な連携を図る体制等について記載した書面（形式自由）を添付してください。○市表２注５個別機能訓練加算Ⅰを算定する場合は常勤ですが、算定しない場合は常勤、非常勤どちらでも構いません。表３理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員（看護師、准看護師）、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師の資格を有する者とする。（老企 25 第三・六・１・（３））平成 26 年３月１日指定までの申請については、個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱ、運動器機能向上体制加算を算定しない場合は、上記資格を有しない者でも機能訓練指導員として構いません。平成 26 年４月１日指定以降の申請については、個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱ、運動器機能向上体制加算を算定しない場合であっても上記資格を有する機能訓練指導員の配置が必要です。（「通所介護事業所における機能訓練指導員の配置について（通知）」を参照してください。）また、平成 26 年３月１日指定までの事業所につきましては、平成 27 年３月 31 日までに上記資格を有する機能訓練指導員の配置が必要となります。鍼灸師は機能訓練指導員となれる資格ではありません。 ○ 看護師 ○ 准看護師 ※ 保健師については、看護師資格を持たない場合があります。

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注６個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱ、運動器機能向上体制加算を算定する場合は算定基準上の配置が必要です。加算を算定しない場合は、サービス提供日毎に単位毎に実施されるプログラムにおける機能訓練を行う時間数配置してください。例えば、加算算定しない場合職種勤務形態資格氏名月火水木金土日月機能訓練指導員Ｄ末吉道子２２２２２２ … 例えば、個別機能訓練加算Ⅱを算定する場合職種勤務形態 _資格 _氏名 _{月火水木金土日月} 機能訓練指導員 _Ｄ理学療法士港市子３３３３３３ _… 例えば、月～木は個別機能訓練加算Ⅱを算定するが、金曜は算定しない場合職種勤務形態資格氏名月火水木金土日月機能訓練指導員Ｄ理学療法士港市子３３３３３ … Ｄ末吉道子２ ※ 加算を算定しない場合であっても機能訓練指導員の配置は必要です。注７指定通所介護の単位ごとに、当該指定通所介護を提供している時間帯に介護職員が勤務している時間数の合計数を当該指定通所介護を提供している時間数で除して得た数が利用者の数が 15 人までの場合にあっては１以上、15 人を超える場合にあっては 15 人を超える部分の数を５で除して得た数に１を加えた数以上確保されるために必要と認められる数（条例 76 第 91 条第１項第３号）確保すべき勤務延時間数は次の計算式のとおりです。・利用者数 15 人まで単位ごとに確保すべき勤務延時間数＝平均提供時間数・利用者数 16 人以上単位ごとに確保すべき勤務延時間数＝((利用者数－15)÷5＋1)×平均提供時間数例えば、平均提供時間数が７時間で、利用者数が 18 人の場合、 (18－15)÷5＋1)×７→1.6×７→11.2 時間 11.2 時間以上配置が必要 ※ 提供時間数とは、当該単位における平均提供時間数（利用者ごとの提供時間数の合計を利用者数で除して得た数）です。

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注８送迎員数について条例76第96条第１項(5)号及び条例78第101条第１項(9)号において、利用者に対して送迎を行う場合には、利用者の安全を確保するのに必要な数の従業員をもって行うものと規定しました。具体的な員数としては、原則、運転手に加え１名の介助者によるものとします。ただし、利用者宅から車までの移動介助に複数の介助者を要する場合についても、常に送迎車の車中に見守りに要する員数を配置すること。また、心身の状況等により見守りが必要な利用者を送迎する場合には、見守りに要する員数を配置する等、状況を勘案し、適切な員数の介助者を持って送迎にあたることとします。なお、送迎する利用者が少人数で、心身の状況が安定している場合や要支援者が中心の場合等で、安全に送迎ができると判断できる場合は、運転手のみの送迎でも差し支えありません。注９指定通所介護事業者は、指定通所介護の単位ごとに、介護職員（10 人以下の場合は介護職員又は看護職員）を、常時１人以上当該指定通所介護に従事させなければならない。（条例 76 第 91 条第３項） ※ 加算を算定する場合はそれぞれ必要な配置基準を満たす必要があります。注 10 その他関連する事項 ① 単位とは（老企 25 第三・六・１・（１）・①）指定通所介護の単位とは、同時に、一体的に提供される指定通所介護をいうものであることから、例えば、次のような場合は、二単位として扱われ、それぞれの単位ごとに必要な従業者を確保する必要がある。イ指定通所介護が同時に一定の距離を置いた二つの場所で行われ、これらのサービスの提供が一体的に行われているといえない場合ロ午前と午後とで別の利用者に対して指定通所介護を提供する場合 ② 同一単位内での提供時間数の異なる利用者（老企 25 第三・六・１・（１）・①）利用者毎ごとに策定した通所介護計画に位置づけられた内容の通所介護が一体的に提供されていると認められる場合は,同一単位で提供時間数の異なる利用者に対して通所介護を行うことも可能である。なお、同時一体的に行われているとは認められない場合には別単位となることに留意すること。

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（２）設備の基準必要な設備備考指定通所介護事業所は、食堂、機能訓練室、静養室、相談室及び事務室を有するほか、消火設備その他の非常災害に際して必要な設備並びに指定通所介護の提供に必要なその他の設備及び備品等を備えなければならない。設備は、専ら当該指定通所介護の事業の用に供するものでなければならない。上記の条例より、本市の指導内容が定められています。詳しくは「居宅サービス事業等における設備等のガイドライン」を参照してください。条例76第93条第１項条例76第93条第３項食堂・機能訓練室条例76第93条第２項(1) 号静養室条例76第93条第２項 (2)号相談室条例76第93条第２項 (3)号事務室消火設備老企25・第三・六・２・（３）洗面所トイレ浴室（入浴を提供する場合）厨房（食事を内部で調理して提供する場合）送迎車両その他○市下駄箱利用者の上着、リュック等を格納する収納鍵付きキャビネット電話、ＦＡＸパソコンコピー機等

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２．指定申請に係る必要書類一覧表 No 書類様式 1 指定居宅サービス事業者（指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指定介護予防サービス事業者）指定（許可）申請書第１号様式 2 申請者（開設者）の定款の写し、登記簿の謄本(登記事項証明書)の原本官公署においては上記に代わり条例等定款の写しと登記簿謄本の２種類が必要です。 3 法人役員名簿参考様式 4 賃貸借契約書の写し又は建物の登記簿の謄本（登記事項証明書）の原本 5 通所介護事業者（介護予防通所介護事業者）の記載事項付表６ 6 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表参考様式 7 従業者の資格証の写し、雇用が確認できる書類（雇用契約書又は労働条件通知書等）の写し 8 実務経験証明書（原本） ※勤務実績により資格要件を満たそうとする生活相談員のみ参考様式 9 事業所の管理者経歴書参考様式 10 建築物等に係る関係法令確認書なお、建築確認済証、消防の検査済証を添付していただく場合があります。参考様式 11 事業所の平面図原則建築図面 12 事業所の写真 13 運営規程 14 料金表、食費の積算根拠がわかるもの（食事を提供する事業所のみ） 15 プログラム 16 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式 17 当該申請に係る事業に係る資産の状況（直近の決算書等） 18 損害保険証券の写し 19 法人代表者誓約書参考様式 20 管理者誓約書誓約書はこちらで用意します。管理者ご本人の印鑑（認め印）とご本人確認ができる免許証等をご持参ください。 21 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書加算を何も算定しない場合（処遇改善加算も含め）は不要です。 22 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表参考様式別途加算届出一覧表等をご確認ください。加算を算定しない場合も No23､24 は提出が必要です。（申請が介護予防通所介護のみの場合は不要です。） 23 ○小規模型、通常規模型、大規模型(Ⅰ）（Ⅱ）事業所チェック表及び誓約書（新規開設等事業所用） ○通所系サービス事業所規模点検書（新規開設事業所用） 24 各加算のチェック表及び誓約書等【各加算を算定する場合のみ】

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25 指定通知書送付用封筒Ａ４封筒に２４０円切手を貼って提出してください。封筒には送付先の宛名（事業所、法人等）を記載してください。同じ事業所番号でサービス追加する場合は、１４０円切手の貼付で構いません（ただし、料金が不足してしまった場合はご対応をお願いします）。 26 審査手数料所定の金額の横浜市収入証紙を貼付用紙に貼付してください。 ※予防と介護は別々の用紙に貼付して下さい。 27 通所介護申請書類チェックリストチェックしたもの ※１指定申請時には当該一覧表の順番のとおり書類を整え、ご持参ください。 ※２インデックスを付けたり、クリアファイルに１枚ずつ入れるようなことは不要です。 ※３既に通所介護事業所を開設していて新たに介護予防通所介護サービスを追加する場合、又は、既に介護予防通所介護事業所を開設していて新たに通所介護サービスを追加する場合は、１、２、３、５、６、７、８、13、14、19、21、22、23、24、25、26 をご用意ください。 ※４合併、吸収分割の場合は契約書及び従業者全員の移籍承諾書（書式自由）を添付してください。 ※５申請の受付担当者が必要と判断した場合は、上記の書類に加えて他の書類の提出をお願いすることがあります。

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３．申請書類作成にあたっての留意事項申請書類作成にあたっては、「申請書類作成の留意事項（共通事項編）」と合わせて以下の点を参考にして、申請書類を作成してください。（１）賃貸借契約書使用目的は“事務所”、“事業所”ではなく、“通所介護事業所”、“デイサービス施設”等と記載された契約書にしてください。○市使用目的が通所介護事業所”、“デイサービス施設”等でない場合は、貸し主が通所介護事業所で使用することを承諾している旨の承諾書等（借り主、住所、使用目的を記載、書式自由）を添付してください。（２）付表 ① 管理者の兼務及び配置について ○ 管理者は常勤専従が原則です。（条例 76 第 92 条） ○ 同一敷地内で他のサービス（例えば、訪問介護事業）の管理者等を兼務することは可能です。（条例 76 第 92 条）その際には、それぞれのサービスごとに時間を割り振り（例：訪問介護の管理者４時間／日、通所介護の管理者４時間／日）、勤務表に割り振った時間を次のように記載してください。又、「兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設」欄の「事業所又は施設の名称」欄に訪問介護事業所の名称を、「兼務する職種及び勤務時間」欄に“訪問介護の管理者週合計 20 時間”などと記載してください。

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○ 管理者と生活相談員、機能訓練指導員、介護職員を兼務する場合は、それぞれの職種ごとに時間を割り振り（例：管理者１時間／日、生活相談員７時間／日）、勤務表に割り振った時間を記載してください。又、その際には、「申請に係る事業所で兼務する他の職種」欄に、“生活相談員”、“機能訓練指導員”又は“介護職員”などで兼務する職種を記載してください。 ○ 管理者の配置について管理者は毎日配置してください。ただし、営業日が週６日以上の場合は、所定労働時間が１日８時間週 40 時間の事業所の場合、５勤務日となることから５営業日の配置で構いません。神奈川県において、平成 24 年３月までは、管理者の配置時間を最低でも毎日１時間以上を配置するよう指導してきました。平成 24 年４月の改正によりサービス提供時間が６～８時間から７～９時間に変更となったことにより、神奈川県は７時間 15 分のサービス提供時間を考慮して、管理者の最低配置時間を 0.75 時間／日としました。本市においても同様の取り扱いとしています。 ○ 生活相談員等との兼務についての注意事項管理者を 0.75 時間、生活相談員の配置時間を 7.25 時間／日とした場合に、サービス提供時間中に、「利用の申し込みに関する調整」などの管理者の業務を行った場合には、その時間中生活相談員が不在となり、人員基準違反となる可能性があります。人員基準違反とならないよう、こういった事態にも対応できる人員体制としてください。なお、管理者と介護職員、個別機能訓練加算Ⅰを算定する場合の機能訓練指導員との兼務についても同様のことが発生する可能性があります。 ③ 営業日、営業時間とサービス提供時間 ○ 通所介護においては営業日＝サービス提供日です。営業時間は窓口が開いている時間を記載してください。サービス提供時間は営業時間の備考欄に記載してください。なお、複数単位を行う場合には、「主な掲示事項」の営業時間の備考欄には、サービス提供時間：１単位目９：３０～１２：４５、２単位目１３：３０～１６：４５などと、複数単位のサービス提供時間を記載してください。日月火水木金土祝 ○ ○ ○ ○ ○ ○ サービス提供時間　１単位目９：３０～１２：４５　２単位目１３：３０～１６：４５法定代理受領分法定代理受領分以外１２／３０～１／３は休日　９：００～１７：００備考利用料営業日備考営業時間

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○ 平成 24 年４月改正にて、１単位の中で複数のサービス提供時間の提供が可能となりましたが、付表には最も長いサービス提供時間を記載してください。なお、運営規程には提供するサービス提供時間を全て記載していただいても結構です。○市 ○ 複数のサービス提供時間の提供が可能になったといっても、例えば、送迎を２便に分け、３０分ずらしてサービス提供を行うなど事業所の都合で複数提供して良いということではありません。次のＱ＆Ａを確認してください。 ○ サービス提供時間には送迎の時間は含まれません。事業所内でサービスを提供している時間です。（療養通所介護を除く）老企 36 第２・７（１）また、利用者ごとに策定した通所介護計画に位置づけられた内容の通所介護が一体的に提供されていると認められる場合は、同一単位で提供時間数の異なる利用者に対して通所介護を行うことも可能である。なお、同時一体的に行われているとは認められない場合は、別単位となることに留意すること。（老企 25 第三・六・１・(1)・①後段）サービスの提供にあたっては、利用者ごとに定めた通所サービス計画における通所サービスの内容、利用当日のサービスの提供状況、家族の出迎え等の都合で、サービス提供の開始・終了のタイミングが利用者ごとに前後することはあり得るものであり、また、そもそも単位内で提供時間の異なる利用者も存在し得るところである。報酬の対象となるのは実際に事業所にいた時間ではなく、通所サービス計画に定められた標準的な時間であるとしているところであり、サービス提供開始時刻や終了時刻を同時にしなければならないというものではない。（24.3.16 事務連絡介護保険最新情報 vol.267 問 57）問９所要時間区分（５時間以上７時間未満、７時間以上９時間未満等）は、あらかじめ事業所が確定させておかなければならないのか。答各利用者の通所サービスの所要時間は、心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて作成される通所サービス計画に位置づけられた内容によって個別に決まるものであり、各利用者の所要時間に応じた区分で請求することとなる。運営規程や重要事項説明書に定める事業所におけるサービス提供時間は、これらを踏まえて適正に設定する必要がある。（24.3.30 事務連絡介護保険最新情報 vol.273 問９）

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（３）勤務形態一覧表 ① 資格欄には、生活相談員の場合、実務経験２年以上で従事する場合は、“実務経験”と記載してください。看護職員の場合は、看護師、准看護師と資格を明確に記載してください。介護職員の資格は記載しないでください。 ② 送迎員の記載１．（１）注８で記載したとおり、送迎については原則、運転手及び介助員の２名体制とします。勤務時間、サービス提供時間、休憩時間等を勘案して送迎できる体制が確保できているか勤務形態一覧表で確認します。送迎員を別途、雇用する場合は、勤務形態一覧表に他の職種と同様に氏名・配置する曜日、時間を記入し、雇用確認資料を添付してください。

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③ 調理員の記載介護職員等が調理員を兼務する場合は、調理そのものが介護職員等の職務ではないので、時間按分して（調理の時間を介護職員から抜いて）配置してください。調理員を他の職種と同様に勤務形態一覧表に氏名・配置する曜日、時間を記入し、雇用確認資料を添付してください。 ④ 勤務時間、サービス提供時間、送迎時間、調理時間等について人員基準上の配置が適切に確保されているかを確認するためにシフト表の作成をお願いすることがあります。シフト表は次の参考様式を参考にして、誰が何時にどの職務に就いているかを分かるように作成してください。調理を機能訓練の一環として行うとしてご申請いただく場合がありますが、ご利用者様が調理（機能訓練）をしなければ食事が提供されないということになり、また、調理という機能訓練を強制できるものでもありません。本市では、全員に提供する食事及びおやつの調理等を機能訓練としては認めていません。全員に提供する食事及びおやつではなく、希望されるご利用者様に調理を機能訓練として行うことは、他の機能訓練と同様に必要なスタッフ等を配置した上で行うことは可能です。時間を按分して記載してください。

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シフト表（勤務形態一覧表補足資料）事業所名（　　港町デイサービス　　　　　　　　　）１　単位目定員　２５　名サービス提供日　月　火　水　木　金　土　日サービス提供時間：　１０時　００分～１７時　０５分 ※サービス提供日に○を付ける港尾_上末_広吉_田南金沢鶴見港尾上末広吉田南金沢鶴見港尾上末広吉田南金沢鶴見港尾上末広吉田南金沢鶴見港尾上末広吉田南金沢鶴見 8 8 8 8 6.25 8 8 8 8 6.25 8 8 8 8 6.25 8 8 8 8 6.25 8 8 8 8 6.25 ※　必要に応じて氏名欄や曜日欄を増やしたり、週で同一のパターンでない場合には日付別に作成するなどしてください。送迎送迎送迎介護職員介護職員休憩休憩介護職員休憩介護職員介護職員機能訓練指導員管理者生活相談員休憩生活相談員看護職員管理者送迎送迎送迎介護職員看護職員機能訓練指導員看護職員休憩機能訓練指導員介護職員介護職員看護職員機能訓練指導員送迎送迎送迎看護職員介護職員介護職員機能訓練指導員看護職員休憩休憩休憩機_能訓練指導員送迎介護職員休憩介護職員送迎送迎送迎管理者生活相談員休憩生活相談員管理者送迎看護職員介護職員機能訓練指導員看護職員休憩休憩機能訓練指導員介護職員看護職員機能訓練指導員管理者送迎送迎介護職員休憩介護職員送迎機能訓練指導員管理者送迎生活相談員介護職員休憩休憩生活相談員介護職員看護職員機能訓練指導員看護職員休憩機能訓練指導員看護職員送迎送迎介護職員休憩介護職員送迎介護職員休憩介護職員送迎送迎送迎介護職員介護職員休憩管理者生活相談員休憩生活相談員管理者看護職員機能訓練指導員看護職員休憩看護職員送迎介護職員休憩介護職員機能訓練指導員介護職員送迎機能訓練指導員配置時間送迎送迎管理者休憩送迎介護職員介護職員介護職員休憩 18:30 16:00 16:30 管理者生活相談員休憩生活相談員 14:00 12:00 12:30 13:00 13:30 17:00 送迎 18:00 17:30 15:00 15:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 14:30 8:00 8:30 営業時間サービス提供時間月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日

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（４）資格証資格証の注意事項（ａ）生活相談員介護福祉士は登録証が資格証であり、合格証では資格証明にはなりません。又、合格直後で登録手続き中の場合は、資格証明を依頼すれば資格証明書が発行されます。（有効期間２ヶ月、有効期間の切れているものは無効です。）この資格証明書を申請時に添付し、登録証を入手次第差し換えてください。実務経験２年以上で携わる場合は、常勤、２年以上、360 日以上の勤務を全て満たし、かつ、経験施設、経験職種が限定されています。必ず要件を満たしているか確認してください。社会福祉主事の任用資格で携わる場合は、卒業年度で科目読み替えができない場合があります。履修科目を確認し、マーカー等で該当科目に印を付けてください。又、旧令専門学校とは現在の専門学校ではありません。そのほとんどが現在では大学校となっていますのでご注意ください。（ｂ）介護職員の資格証は不要です。（５）図面 ① 図面には、次の表に記載の設備、備品及び寸法等の必要事項を記載してください。記載すべき設備・備品記載上の注意事項静養室ベッド又はふとん食堂・機能訓練室机・イス、ソファー、テレビ等の記載。食事を摂る場合は定員分のイスが必要です。脱衣所・浴室キッチン冷蔵庫、食器棚も記載してください。トイレ洗面台下駄箱土足でサービス提供を行う場合は不要収納（物入れ）利用者の上着やカバン・リュック等を収納するもの。消火設備消火器、消火栓、スプリンクラー

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② 図面の食堂・機能訓練室については内法で寸法を記載し、欄外又は別紙に面積を計算してください。カウンター、棚、柱、デッドスペース等の食堂・機能訓練室から除外する部分についても寸法を記載し面積を計算してください。○市食堂・機能訓練室の面積については確認のため、事前の図面確認時及び審査時に検算を行いますので、検算が可能なように記載してください。）静養室、事務室、相談室についても適切な広さかを確認しますので同様に面積を計算してください。又、マット等のサイズについても寸法を記載してください。○市 ③ 食堂・機能訓練室の面積計算においては、個々の部屋等の面積を算定するごとに、面積算入するものは小数位第３位を切り捨て、面積除外するものは小数位第３位を切り上げて計算してください。○市（６）写真撮影箇所撮影上の注意事項静養室静養できる環境にあるかも確認しますので、部屋であれば部屋の外から、カーテンであればカーテンを閉めた状態と、ベッド等全体が写るようにベッド等を、又、敷・かけふとん・枕等を撮影してください、食堂・機能訓練室食堂のイスが定員分あることが分かるように撮影してください。部屋全体が分かるように、いろいろな方向から撮影してください。脱衣所・浴室キッチン食器棚、冷蔵庫も撮影してください。トイレ洗面台洗面台の下についても配管を確認しますので撮影してください。消火器・消火栓自動火災報知設備がある場合はその写真も撮影してください。収納（物入れ）利用者の上着、リュック等をいれる物入れ下駄箱その他接道部分、玄関、食堂・機能訓練室等で段差解消をしている場合はその写真も撮影してください。

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（７）運営規程 ① 事業の目的及び運営の方針 → 通所介護条例 76 第 90 条などを参考にしてください。介護予防通所介護条例 78 第 88 条などを参考にしてください。 ② 職員の職種、員数及び職務内容 ○ 管理者、生活相談員、看護職員（配置がある場合）、機能訓練指導員、介護職員について、常勤・非常勤の別、専従・兼務の別ごとに員数を記載してください。例）管理者１名（常勤兼務）・・・・管理者の職務内容・・・・生活相談員１名（常勤兼務）・・・・生活相談員の職務内容・・・・看護職員２名（常勤兼務１名、非常勤兼務１名）・・・・看護職員の職務内容・・・・機能訓練指導員２名（常勤兼務１名、非常勤兼務１名）・・・・機能訓練指導員の職務内容・・・・介護職員５名（常勤兼務１名、非常勤兼務４名） ○ 職務内容については職種毎に具体的に記載してください。 ○ 単位が複数ある場合は、単位ごとに記載してください。例）１単位目管理者１名（常勤兼務）生活相談員１名（常勤兼務）看護職員１名（非常勤兼務）機能訓練指導員１名（常勤兼務）介護職員３名（非常勤兼務３名）２単位目管理者１名（常勤兼務）生活相談員１名（常勤兼務）看護職員１名（非常勤兼務）機能訓練指導員１名（常勤兼務）介護職員３名（非常勤兼務３名）職務内容管理者は・・・・・・生活相談員は・・・・看護職員は・・・・・機能訓練指導員は・・・介護職員は・・・・・

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③ 営業日、営業時間 ○ 祝日の営業について、運営規程に記載してください。例：営業する場合 → 営業日は、月曜から土曜までとする（祝日は営業する）。営業しない場合→ 営業日は、月曜から土曜までとする（祝日は営業しない）。 ○ 夏休み、冬休みを設定する場合には、運営規程に記載してください。例：営業日は、月曜から土曜までとする（祝日は営業しない）。但し、12 月 29 日～1 月 3 日までを除く。 ※ 休日はご利用者の利用上の便宜から極力固定してください。 ○ サービス提供日、サービス提供時間については単位が複数ある場合は単位ごとに記載してください。例：午前と午後に各１単位ある場合 “１単位目：サービス提供時間は午前９時～午後 12 時 10 分” “２単位目：サービス提供時間は午後１時 30 分～午後４時 40 分” 例：月、火、木、金曜日と水曜日のサービス提供時間が異なる２単位がある場合 “１単位目：月、火、木、金曜日サービス提供時間は午前９時～午後４時 10 分” “２単位目：水曜日サービス提供時間は午前９時～午後２時 10 分” ④ 定員について ○ 通所介護と介護予防通所介護を一体的に行っている場合は、定員を次のように記載してください。例： “定員は通所介護と介護予防通所介護を合わせて 10 名とする。” ○ 単位が複数ある場合は単位ごとに記載してください。例：例：通所介護と介護予防通所介護が別の単位の場合定員は通所介護と介護予防通所介護を合わせて次の通りとする１単位目：10 名２単位目：10 名定員は次のとおり１単位目：通所介護 10 名２単位目：介護予防通所介護 10 名

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⑤ 内容、利用料及びその他の費用について（ａ）内容について日常生活上の世話及び機能訓練を行うことを具体的な内容で記載してください。（条例 76 第 90 条）日常生活上の支援及び機能訓練を行うことを具体的な内容で記載してください。（条例 78 号第 88 条）（ｂ）その他の費用についてその他の費用根拠及び注意事項 ①「その他の費用」については運営規程に定め、利用者から同意を得れば別途利用者に請求することができます。 ②「その他の費用」は実際に掛かった費用（実費）のみ請求できます。時間延長費用（介護保険の「時間延長サービス体制」加算ではなく自費部分です。）条例 76 第 94 条第３項(2)号 ○自費の時間延長を行う場合は記載してください。 ○費用の額は合理的な範囲内で事業所で設定してください。食事の提供に要する費用条例 76 第 94 条第３項(3)号おやつ代を徴収する場合はおやつ代の料金を食事の料金と分けて記載してください。おやつ代を事業所負担として徴収しない場合はその旨を記載してください。おむつ代条例 76 第 94 条第３項(4)号日常生活費 ※72 （指定通所介護の提供において提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用であって、その利用者に負担させることが適当と認められる費用）条例 76 第 94 条第３項(5)号徴収することができない費用を誤って徴収してしまうことがないように、どのような費用を予定しているかお聞きする場合があります。

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キャンセル料 ○請求する場合は、キャンセルの連絡の期限とキャンセル料金について運営規程と料金表、重要事項説明書等に記載してください。例えば、 “前日午後５時までに連絡がなかった場合、食材費相当分をキャンセル料として徴収します。” などと記載します。 ○キャンセル料は実質損害が発生した分のみ徴収することができます。サービス提供をしていないことから、介護報酬の１割などをキャンセル料として徴収することは想定できません。（準備してしまった食材料費分が想定されます。） ○積算根拠を提出していただく場合があります。 ※71 「通所介護等日常生活に要する費用の取り扱いについて（平成 12 年３月 30 日）老企第 54 号」、「「その他の日常生活費」に係るＱ＆Ａについて（平成 12 年３月 31 日）も参考にしてください。 ※72 その他の費用の考え方介護保険外のサービスにおいて徴収できるのは実費で有ることから、 ○ 教養娯楽費で材料代を一括して 100 円／日などの料金の包括設定は、個々の材料代には差があることから実費徴収とは認められません。例えば、レクレーションで、折り紙（材料代 120 円／回）、習字（80 円／回、絵画（200 円／回）を行う場合 120 円＋ 80 円＋ 200 円 → 400 円 400 円 ÷ ３ → 133 円（まるめて 140 円）と計算して、誰からも 140 円／回を一律徴収することは、絵画の人の費用を習字の人が負担していることとなるので実費徴収とは考えられません。 ○ 飲み物については、通常の水分補給を行うことは通所介護サービスの提供では必要なものであり、水、お茶等については費用徴収できません。コーヒー、紅茶等の飲料については利用者の希望で提供する場合は費用徴収ができます。なお、何を飲んでも１日 100 円という設定は、上記の教養娯楽費と同様に認められません。

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○ 一律提供されるティッシュ、石けん、タオル等の費用徴収はできません。又、入浴用のシャンプー、タオル代等は入浴加算に含まれるので利用者の希望による特別なものしか費用徴収できません。（事業所で標準的なものを用意する必要があります。） ○ 連絡帳、ポーチなど事業所が通所介護サービスの提供に必要とするものついては費用徴収できません。 ⑥ 非常災害対策防災計画を策定し、消火訓練及び避難訓練を年２回以上行うことを記載してください。 ⑦ 料金表（ａ）形式次のようなブロックで記載してください。本体報酬介護報酬その他の費用本体報酬介護報酬その他の費用介護予防注意事項 ≪消防法施行規則≫第三条第十項１０令別表第一(一)項から(四)項まで、(五)項イ、(六)項、(九)項イ、(十六)項イ又は(十六の二)項に掲げる防火対象物の防火管理者は、令第四条第三項の消火訓練及び避難訓練を年二回以上実施しなければならない。 ≪消防法施工令≫第四上第三項３防火管理者は、総務省令で定めるところにより、防火管理に係る消防計画を作成し、これに基づいて消火、通報及び避難の訓練を定期的に実施しなければならない。 ≪消防法施工令≫別表第一（六）イ病院、診療所又は助産所ロ老人短期入所施設、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、… ハ老人デイサービスセンター、軽費老人ホーム、老人福祉センター、…

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（ｂ）サービス提供時間ごとの記載について複数のサービス提供時間のサービスを提供する場合は、提供するサービス時間ごとの本体報酬の記載をしてください。 ⑧ 食事の積算根拠（ａ）食費及びおやつ代（提供する場合）の積算根拠を作成してください。（ｂ）食事が配食サービスやお弁当の場合は、見積書、料金表等で金額が分かるものを添付してください。（ｃ）内部で調理する場合は、食材費、人件費、水道光熱費の費用を勘案して算出し、その算出過程が分かるような資料を作成してください。職員が同じものを食する場合は、算出過程で職員の食数を適切に加味して計算してください。例定員 10 名、職員４名（うち２名が利用者と同一のものを食する場合）稼働日 25 日食材費 300 円／１食人件費 1000 円（時給）×２ｈ×２人×25 日 → 100,000 円／月水道光熱費水道代 10,000 円／月ガス代 10,000 円／月電気 5,000 円／月 100,000＋10,000＋10,000＋5,000 → 125,000 125,000÷（（10＋２）×25） → 416 ↑ 職員分 416 ＋ 300（食材費） → 716 円・・・ 700 円食事代をまるめて 720 円にすることは構いませんが 750 円とか 800 円にすることは実費徴収の観点からできません。おやつを内部で作る場合も同様にしてください。

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⑨ プログラム（ａ）提供するサービス提供時間の標準のプログラムを記載してください。（ｂ）形式（サービス提供時間が 9:00～16:15 の場合） ※73 持ち物確認、返却などはサービス提供時間ではないので、サービス提供時間外に行ってください。 ※74 看護師が居ない場合は「バイタルチェック」とは記載せず、「健康確認」等の記載にしてください。 8:00 送迎開始 8:45 到着、持ち物確認、連絡帳確認 ←※73 9:00 始まりのあいさつ健康状態の確認 ←※74 今日の予定の説明 ↑ 入浴、機能訓練＜機能訓練の例示＞ ←※75 ↓ 12:00 昼食 13:00 ↑ 入浴、レクレーション ↓ 16:15 終わりのあいさつ 16:20 持ち物返却、連絡帳返却 ←※73 16:40 送迎開始居住、滞在及び宿泊並びに食事の提供に係る利用料等に関する指針（厚労告 419）二居住、滞在及び宿泊並びに食事の提供に係る利用料：ロ食事の提供に係る利用料食事の提供に係る利用料は、食材料費及び調理に係る費用に相当する額を基本とすること。三その他利用者等が選定する特別な居室等の提供又は特別な食事の提供に係る利用料は、前項に掲げる居住、滞在及び食事の提供に係る利用料と明確に区分して受領すること。

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※75 個別機能訓練加算を算定する場合は、どのような機能訓練を行うのか３～４種類例示で記載してください。（ｃ）付表（２）③営業日、営業時間とサービス提供時間の項でも記載しましたが、１の単位中に同一サービス提供時間を時間をずらして設定できるものではありません。例えば、７時間 15 分のサービス提供時間で、１便 9:00～16:15 がサービス提供時間２便 9:30～16:45 〃といったプログラムは設定できません。

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（８）加算届 ① 加算届は次の並びにしてください。（ａ）届出項目が何もない場合（ｂ）届出項目がある場合各加算項目のチェック表及び誓約書等通所介護事業所における事業所規模点検書（新規開設等事業所用) 小規模型・通常規模型・大規模型(Ⅰ)(Ⅱ)事業所チェック表及び誓約書通所介護事業所における事業所規模点検書（新規開設等事業所用) 小規模型・通常規模型・大規模型(Ⅰ)(Ⅱ)事業所チェック表及び誓約書介護給付費算定に掛かる体制等状況一覧表（予防分）介護給付費算定に掛かる体制等状況一覧表（介護分）介護給付費算定に掛かる体制等に関する届出書介護給付費算定に掛かる体制等状況一覧表（予防分）介護給付費算定に掛かる体制等状況一覧表（介護分） _{予防のみの場合} は不要です。予防のみの場合は不要です。介護のみ、予防のみの場合は申請するサービスの分のみ添付。介護のみ、予防のみの場合は申請するサービスの分のみ添付。

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② 事業所規模の添付資料としては、（ａ）「通所介護事業所における事業所規模点検書（新規開設等事業所用）」（以下、「事業所規模点検書」といいます。）（ｂ）「小規模型、通常規模型、大規模型（Ⅰ）（Ⅱ）事業所チェック表及び誓約書（新規開設事業所用）」（以下、「事業所規模チェック表」といいます。）を添付してください。「事業所規模点検書」で事業所規模の計算を行い、その結果、「事業所規模チェック表」で誓約等していただきます。「事業所規模チェック表」は書式ライブラリー→加算届→通所介護→５．加算等チェック表及び誓約書・実務経験証明書（参考様式）にあります。「加算等チェック表及び誓約書・実務経験証明書（参考様式）」はエクセルで作成されており、タブによりどのチェック表か分かるようになっています。一番右から２番目が「事業所規模チェック表」になっています。タブはエクセル画面の下部に表示されます。又、このタブは画面をフル画面にしないと表示されないかもしれません。ここをクリックして一番右を表示させる次にここをクリックし表示させる。

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③ 時間延長対応可加算を算定する場合は、勤務表の各日の時間延長を担当する職員の配置時間に○を記載してください。例時間延長を担当する職員に○を毎日付ける。

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７．通所介護（介護予防通所介護）申請書類チェックリスト ■ 提出書類チェック項目チェック内容備考 □ 指定居宅サービス事業者（指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指定介護予防サービス事業者）指定（許可）申請書〔第１号様式（第３条）〕申請欄 □ 申請者の住所、氏名が登記簿謄本と一致している。 □ 使用する印鑑は、法務局に登録されている法人代表者印（通常丸印）を使用している。申請者 □ 名称、主たる事務所の所在地が登記簿謄本の商号、本店の住所と一致している。 □ 法人の電話番号、ＦＡＸ番号を記載している。 □ 法人の種類、法人の所轄庁を記載している。（株式会社、有限会社、合同会社などの場合は、空欄で可） ※謄本に記載されている住所では郵便物が届かない場合は、アパート名や部屋番号などを追記してください。 ※電話番号、ＦＡＸ番号の記載間違いに注意してください。 ※携帯電話不可です。事業所又は施設 □ 所在地は、建物登記簿謄本（原本）や賃貸借契約書の住所と一致している。 □ 電話番号を記載している。 ※電話番号の記載間違いに注意してください。 ※携帯電話不可です。同一所在地内において行う事業又は施設の種類 □ 申請するサービスの実施事業欄に「◎」が記載されている。 □ 指定介護予防サービスを行う場合、実施事業欄に「◎」を記載している。 □ 既に同一事業所名、同一所在地で指定を受けている事業がある場合は、実施事業欄に「○」と記載し、指定（許可）年月日欄に指定を受けた日付を記載している。また、介護保険事業所番号欄に既に指定を受けている事業所の事業所番号を記載している。 □ 申請者（開設者）の定款の写し及びその登記簿の謄本（登記事項証明書）の原本又は条例等 □ 登記簿謄本は発行日から３ヶ月以内の原本である。 □ 定款及び法人登記簿謄本の目的欄に申請するサービスが位置付けられている。 □ 定款変更手続き中の場合、定款変更を決定した株主総会又は理事会等の議事録の写し、法務局の受理票又は出来上がり日が記載されているものの写しを添付している。＜参考＞－書式ライブラリー－１．新規事業者指定－各サービス－≪参考≫定款への事業名の記載について □ 法人役員名簿 □ 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有するものであるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれに準ずるものと同等の支配力を有するものと認められる者を含む。）を全て記載している。 ※住所のフリガナが忘れがちです。ご確認ください。 ※管理者は役員と業務上同じような権限がある場合は記 ※定款について所管庁の認可が必要な場合など時間がかかる場合があります。変更が済んでいない場合、介護保険事業所としての指定が受けられないので、あらかじめ所管庁に確認してください。

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□ ＮＰＯ、社会福祉法人、医療法人等の場合は、理事、監事、評議委員（評議会がある場合）を記載している。載してください。 □ 賃貸借契約書の写し又は建物の登記簿の謄本（登記事項証明書）の原本 □ 申請する事業所が賃貸の場合は賃貸借契約書、自社所有の場合は建物の登記簿謄本を添付している。 □ 賃貸借契約の場合、契約は申請法人名義で行われている。（※建物の使用目的が住宅や居宅となっている場合は、契約書を訂正していただくか、貸し主から通所介護事業の用途で使用することについて同意を得ていることが確認できる書類の写しを補足添付してください。） □ 建築物等に係る関係法令確認書 □ 建築基準法・消防法等について、関係所管に確認した内容や指摘を受けた内容等を記載している。 □ 確認した担当部署、担当者名、連絡先を記載している。 ※確認した内容を申請者が記載してください。（相手方に記載を依頼するものではありません。 □ 通所介護事業者（介護予防通所介護事業者）の記載事項（付表６）事業所 □ 申請書に記載した事業所名称、所在地と一致している。 □ 電話番号、ＦＡＸ番号を記載している。 ※電話番号、ＦＡＸ番号の記載間違いに注意してください。 ※携帯電話不可です。申請に係る事業の実施について定めてある定款等の条項 □ 定款等の事業目的欄を確認して条、項及び号を記載している。管理者 □ 管理者以外の職務を兼務する場合、兼務する職種を記載している。 □ 同一敷地内の他の事業所の職務を兼務する場合、事業所又は施設の名称、兼務する職種及び勤務時間（週あたりの勤務時間）を記載している。 ※当資料の１．（１）人員基準を参照してください。単位① （単位当たりの従業者） □ 勤務形態一覧表、運営規程の員数と一致している。（定員） □ 利用定員は運営規程と一致している。（営業日） □ 正月休みや夏季休業等がある場合、備考欄に記載している。（営業時間） □ 営業時間は事業所が開いている時間を記載している。 □ 備考欄に「サービス提供時間○：○○～○：○○」を記載している。 ※複数単位を設定する場合は、付表６（別紙１）に単位毎に記載してください。食堂及び機能訓練室の合計床面積 □ 平面図より算出した面積を記載している。

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主な掲示事項（利用料） □ 法定代理受領分と法定代理受領分以外の欄に「介護報酬告示上の額」と記載している。 □ その他の費用がある場合、「運営規程のとおり」と記載している。（通常の事業の実施地域） □ 通常の事業の実施地域は運営規程と一致している。 ※その他の費用、事業の実施地域について：当資料の３．（７）⑤及び「申請書類作成にあたっての留意事項（共通事項編）」を参照してください。 ※区ごとに記入してください。 □ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表サービス種類 □ 介護予防サービスも併せて行う場合、両サービス名を記載している。勤務形態 □ 通所介護と介護予防通所介護を一体的に行う場合、常勤であれば「Ｂ」、非常勤であれば「Ｄ」と記載している。第 1 週～第 4 週 □ 管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数（４週間分）を記載している。 □ 記載された勤務時間が雇用契約書や労働条件通知書に記載された雇用条件（勤務日、勤務時間、勤務場所及び職務内容等）と整合が取れている。 □ 常勤職員が勤務すべき１週あたりの勤務時間は、３２時間以上となっている。 □ 曜日を正しく記載している。 □ 氏名は雇用契約書や資格証のものと一致している。 □ 同一事業所内の他の職務や同一敷地内の他の事業所の職務を兼務する場合、それぞれの職務に係る就業時間を按分して記載している。（ダブルカウントはできません。）（人員配置） □ 管理者は常勤職員を配置している。 □ 生活相談員は、サービス提供日に、サービス提供時間帯にサービス提供時間数配置している。 □ 生活相談員、介護職員のうち１人以上の常勤職員を配置している。 □ 利用定員が１１人以上の場合、看護職員は、サービス提供日ごとに配置している。 □ 利用定員が１１人以上の場合、介護職員は、サービス提供日、サービス提供時間帯にサービス提供時間数を利用人数に応じた必要数を配置している。 □ 利用定員が１０人以下の場合、看護職員又は介護職員をサービス提供日、サービス提供時間帯にサービス提供時間数配置している。 □ 介護職員を常時１人以上当該通所介護に従事させている。 □ 各種加算を算定する場合、加算要件に応じた有資格者や配置時間数を配置している。 ※曜日を間違えている例が多いので注意してください。 ※職員の氏名を記載する際は、「高と髙、崎と﨑、恵と惠」などに注意してください。 ※当資料の１．（１）人員基準及び「申請書類作成にあたっての留意事項（共通事項編）」を参照してください。

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□ 従業者の資格証の写し □ 資格を必要とする職種について資格証の写しを添付している。（資格を必要としない職種は添付不要） ※勤務形態一覧表に記載されている氏名の順番に並べてください。 □ 従業者の雇用が確認できる書類の写し □ 雇用契約書や労働条件通知書の写しを添付している。（雇用契約書や労働条件通知書で雇用条件（勤務日、勤務時間、勤務場所、職務内容及び雇用期間又は雇用開始日）の確認ができない場合は、辞令などの写しを補足添付してください。） ※勤務形態一覧表に記載されている氏名の順番に並べてください。 □ 事業所の管理者経歴書主な職歴等 □ 指定予定月の前月までの職歴等を記載している。 □ 介護関係の職歴については、開設法人名及び事業所名を記載している。 ※介護関係のみではなく現在までの職歴を記載してください。指定（変更）後に従事する職務 □ 今回指定を受ける予定の事業について記載している。 □ 管理者以外の職務を兼務する場合、「管理者兼○○」のように記載している。 □ 事業所の平面図（事務室）（食堂及び機能訓練室）（相談室）（静養室）（消火設備その他非常災害時に際して必要な設備） □ 各室の用途、寸法、縮尺を正確に記載している。 □ 写真を撮った方向を矢印にて記載し、写真と対応した番号を振っている。 □ 事業を行うために必要な広さの専用のスペースが設けられている。 □ 同一敷地内で他のサービス（例えば、居宅介護支援、訪問介護等）を行う場合、事業毎に専用のスペース（専用の机でも可）を設ける必要があるが、図面にどの部屋・机がどの事業のものであるか明記している。 □ それぞれ必要な広さを有するものとし、その合計した面積（有効面積）は、３平方メートルに利用定員を乗じた面積以上となっている。 □ 内法により実測した寸法、縮尺を正確に記載し、求積の根拠を明示している。 □ テーブル、イス、ソファー等の備品の配置を明示している。 □ 面積算定の際、食事や機能訓練に利用すると認められたもの以外は面積から除外している。 □ 利用申込みの受付、相談等に対応するのに必要なスペースが確保されている。（相談室が専用の部屋でない場合、パーティション等で囲われているなど、プライバシーが確保されていること。） □ ベッドや布団を配置しており、利用者が静養するのに必要なスペースが確保されている。（個室又はカーテンで仕切られているなど、ゆっくり静養できるよう配慮していること。） □ 消火器等の消火設備や備品の配置場所を記載している。 ※指定申請の前に平面図の事前送付が必要です。＜参考＞当資料の１．（２）設備基準及び「申請書類作成にあたっての留意事項（共通事項編）」を参照してください。 ※パーティション等：スクリーン、カーテン等でも可

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□ 事業所の写真 □ 写真はＬ版サイズのカラー写真とし、Ａ４の紙に貼るなどしてまとめ、平面図と対応した番号を振り、どの写真かを横に明記している。（「事務室」など）（※カラープリンターによる印刷でも構いません。）＜以下の写真を添付している＞ □建物の外観（全景） □建物入り口 □エレベーターホール（ある場合） □事業所の出入り口部分 □事務室（机・椅子等必要な備品を写したもの） □相談室（机・椅子等必要な備品を写したもの・プライバシーの確保が図られるよう、個室又はパーティション等の間仕切りがあることがわかるもの） □食堂及び機能訓練室（テーブル・椅子等必要な備品を配置し、部屋全体の様子がわかるように多方向から写したもの） □静養室（ベット等必要な備品を写したもの） □静養室（ゆっくり静養できるよう、個室又はカーテンで仕切られていることがわかるもの） □浴室（入浴加算を届出を行う場合のみ） □消火器等の消火設備 ※外観は建物全体を写してください。 ※各室の様子が分かるよう必要に応じ、方向を変えて複数枚撮影してください。 □ 運営規程（事業の目的及び運営方針） □記載している。（従業者の職種、員数及び職務内容） □職種ごとに常勤、非常勤の別、専従、兼務の別と員数、職務内容を記載している。（複数単位を設定する場合は、単位毎に記載すること）（営業日及び営業時間） □営業日、営業時間、サービス提供時間、サービス提供時間を記載している。（利用定員） □通所介護と介護予防通所介護を一体的におこなう場合、「通所介護と介護予防通所介護をあわせて○人」と記載している。（複数単位を設定する場合は、単位毎に記載すること）（指定通所介護の内容及び利用料その他の費用の額） □介護保険利用料以外で徴収するその他の費用（実施地域を越えた場合の交通費・食費・おむつ代等）を記載している。（通常の事業の実施地域） □通常の事業の実施地域が市町村の一部地域とする場合、当該一部地域の具体的な範囲を明示している。＜参考＞当資料の３．（７）及び「申請書類作成にあたっての留意事項（共通事項編）」

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（サービス利用に当たっての留意事項） □記載している。（緊急時における対応方法） □記載している。（非常災害時対策） □避難訓練及び消火訓練を年２回以上実施することを記載している。（その他運営に関する重要事項） □採用時研修、継続研修の頻度、従業者（従業者であったもの）の守秘義務について記載している。（共通） □介護予防通所介護の指定も併せて受ける場合、介護予防通所介護の運営規程も作成している。（ただし、内容が網羅されていれば、通所介護と一体的に作成しても構いません。） □附則の施行日は事業開始予定日を記載している。 □ 利用料金表、食費の積算根拠がわかるもの（食事を提供する事業所のみ）（料金表）（食費の積算根拠がわかるもの） □ 介護保険利用料以外で徴収する費用も料金表に記載している。 □ 利用者負担額は、料金表作成例にある「＊利用者負担額（１割）の算出方法」を参考にして計算している。 □ 食費を徴収する場合、材料費、人件費、光熱水費等から算出した食費の積算根拠を料金表とは別に作成している。 □ 外部事業者により食事を提供する（お弁当等）場合は、見積書等の食費の根拠のわかる書類の写しを添付している。 □ プログラム □ １日のサービス提供の流れが分かるプログラムを作成している。 □ 機能訓練やレクレーションは具体的な内容を記載している。 □ サービス提供を開始する時刻とサービス提供が終了する時刻を明示している。 □ サービス提供時間中に送迎時間や帰り支度をする時間を含んでいない。 ※当資料３．（７）⑨を参照してください。 □ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 □ 苦情等に対応する担当者名、職種、連絡先（電話、ＦＡＸ）を記載している。 □ 担当者が不在の場合の対応方法を記載している。 □ 苦情処理の体制には、①事実確認、②対応策の検討、③迅速な対応、④記録して再発防止に役立てる、の４つのポイントを記載している。 □ その他参考事項には、苦情が出ないための具体的な方策を記載している。