yakkyoku sinki issiki

薬 局 開 設 許 可 申 請 書

薬 局 の 名 称

薬 局 の 所 在 地

薬 局 の 構 造 設 備 の 概 要 別紙のとおり 調 剤 及 び 調 剤 さ れ た 薬 剤 の 販 売

又は授与の業務を行う体制の概要

別紙のとおり

医 薬 品 の 販 売 又 は 授 与 を 行 う 体 制 の 概 要

別紙のとおり

（ 法 人 に あ つ て は ） 薬 局 開 設 者 の 業 務 を 行 う 役 員 の 氏 名 通 常 の 営 業 日 及 び 営 業 時 間

相 談 時 及 び 緊 急 時 の 連 絡 先

薬 剤 師 不 在 時 間 の 有 無 有　　　　・　　　　無 特 定 販 売 の 実 施 の 有 無 有　　　　・　　　　無

健 康 サ ポ ー ト 薬 局 で あ る 旨 の 表 示 の 有 無

有　　　　・　　　　無

を 行 う 役 員 を 含 む 。 ） の 欠 格 条 項 申 請 者 （ 法 人 に あ つ て は ， そ の 業 務

(1) 法第75条第1項の規 定により許可を取り消 されたこと

(2) 法第75条の2第1項 の規定により登録を取 り消されたこと

(3) 禁錮以上の刑に処せら れたこと

(4) 薬事に関する法令で政 令で定めるもの又はこ れに基づく処分に違反 したこと

(5) 後見開始の審判を受け ていること

備 考

上記により，薬局開設の許可を申請します。

年　　　月　　　日 法人にあつては，主 たる事務所の所在地

法人にあつては，名 称及び代表者の氏名 住　所

氏　名 　

（注意）

１　用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。

２　字は，墨，インク等を用い，楷書ではつきりと書くこと。

３　薬局の構造設備の概要欄にその記載事項の全てを記載することができないときは，同欄に「別紙のとお り」と記載し，別紙を添付すること。

４　調剤及び調剤された薬剤の販売又は授与の業務を行う体制の概要欄にその記載事項の全てを記載する ことができないときは，同欄に「別紙のとおり」と記載し，別紙を添付すること。

５　医薬品の販売又は授与を行う体制の概要欄にその記載事項の全てを記載することができないときは， 同欄に「別紙のとおり」と記載し，別紙を添付すること。

６　相談時及び緊急時の連絡先欄には，原則として電話番号を記載し，必要に応じてメールアドレス等も 記載すること。

７　申請者の欠格条項の(1)欄から(5)欄までには，当該事実がないときは「なし」と記載し，あるときは，

例 １ 示

構

設

備

の

概

要

（

薬

局

用

）

造

氏 （法人にあっては名称） 名

薬 局 の

所 　 　　　　　　　地　 在 　

【 物の構造等】 建

建 造 看 物

板 設置 等

有 ・ 無 _調 剤 室

明 さ る

（ ） １２０ルクス以上

有 ・ 無

換 有 ・ 無 _住 設備 気

居 、 不 潔 な 場 所 等

と 区別 の

有 ・ 無 面 ㎡ 積

天 造 井

面 積

ｍ２ （

調 室を含む） 剤

明 さ る

（ ６ ０

ル クス以上））

有 ・ 無 床 造

換 有 ・ 無 設備 気

冷 有 ・ 無 鍵 所 暗

の か か る

貯 設備 蔵

有 ・ 無 進

入 止措置 防

有 ・ 無

【 剤に必要な設備・器具】 調

品 数 品 数 目 量 目

量

品 数 品 数 目 量 目

量

液

量 る 器 い 器 軟 板 ふ メ 膏

ス

フ ス 又は ラ コ

乳 鉢

・ 散 乳 （ 剤用） 棒

へ

ら ダ 金 メ シ ン ー 製 属 ス リ

温

度 計

100 ℃

は 感 り か

量

10mg

角 薬 製

匙 金 製 属

水 感 浴

量

100mg

メ ピ ス ペ ッ

ト 角 製

調 台 ビ 剤

ー ー ト ー ト カ ピ 台 ロ ッ ペ

【 籍 剤に必要な書 調

】

項　　　　　目 媒体 名称

日本薬局方・同解説に関するも の

書籍・磁気ﾃﾞｨｽｸ

薬事関係法規に関するもの 書籍・磁気ﾃﾞｨｽｸ

調剤技術等に関するもの 書籍・磁気ﾃﾞｨｽｸ

薬局で取扱う医薬品の添付文書 に関するもの

書籍・磁気ﾃﾞｨｽｸ

＊

【

薬

品

販

売

に

関

す

る

構

造

設

備

】

医

指 導

医 薬 品 を 販 売 し な い 時 間

帯

の 有 無

及 陳 場所等 閉鎖 構造 び 列 の

無 ・　有 　

一 般

用 医 薬 品 を 販 売 し な い 時 間

帯

の 有 無

及 陳 場所等 閉鎖 構造 び 列 の

無 ・　有　 　

情 するた 提供 報 め の 設備

カ

所

□ 　シャッター　□　パーティション　□　チエーン □ 　その他（下の欄に具体的に記入）

□ 　シャッター　□　パーティション　□　チエーン □ 　その他（下の欄に具体的に記入）

要

指 導

医 薬

品 取 の

扱 陳列 設備 の有無 及 び

　 　・　有　 無

第

一 類

医 薬

品 取 の

扱 陳列 設備 の有無 及 び

　 　・　有　 無

指

定 第

二 類

医 薬 品

の 扱 取

の

有 無 及 び 陳列 設備

　 　・　有 無

【

の

そ

他

】

販 □ 薬 製 る医局薬（品薬等医す区の品薬分 売 局

造 販 売 医 薬 品

を く。） 除

□ 薬 製 局

造

販 売 医 薬品

□ 要

指 医薬 導 品

□ 第

一 医薬 類 品

□ 指

定 二類 医薬品 第

□ 第

二 医薬 指 。く） 類 品 （ 定第 類二 医薬品を 除

□ 第

三 医薬 類 品

□ 医 併 品の販売業は 薬

せ 行 わ な い

一

日 扱 箋方 数 薬医 い 品 の 取 平 取 処 枚 放 扱 無 ・　性有 均 射 　

兼

営 種類 事 業の 　

＊

　 内容 とこるす入記を。 「 無いつに当」有・該はにのもるすて ○を 場のそは合の有、け つ

＊

　 をとこるけつ。 □に 点 当するのをレ該、はていも つ

【無菌調剤室提供薬局の無菌調剤室の共同利用】 無

菌 調 剤 室

　 　・　有 無

他

薬 菌 用 用 局 薬 の無 名の局称 室の剤調 利 　 利 　・　有 無

利

用 薬 局所在地

＊ 無菌調剤室の「無・有」については、自らの薬局で保有している場合は「有」に○をつけ、当 該無菌調剤室を自らの薬局のみで使用しているか、他薬局の調剤に従事する薬剤師にも使 用させるか、どちらか該当するものにレ点をつけること。

□ 　進入防止措置（第一類医薬品陳列区画） □ 　かぎをかけた陳列設備

□ 　直接手の触れられない陳列設備

□ 　情報提供設備から７ｍ以内

□ 　進入防止措置（指定第二類医薬品陳列設備から１．２ｍ以 内）

□ 　かぎをかけた陳列設備

□ 　進入防止措置（要指導医薬品陳列区画） □ 　かぎをかけた陳列設備

□ 　直接手の触れられない陳列設備

□ 　自らの薬局のみで使用

例示２

業務体制の概要（薬局）

薬局の名称　　　　　　

【通常の営業時間等】

週当たりの営業時間等

薬局の開店時間 1 　　　　　　　　　時

間 一般用医 品又は要指導医 品（以下、一般用医 品等）販売時_{薬 薬 薬}

間

2 　　　　　　　　　時 間

第一類医 品又は要指導医 品（以下、第一類医 品等）販売時_{薬 薬 薬} 間

3 　　　　　　　　　時 間

要指導医 品の販売時間薬 4 　　　　　　　　　時

間

第一類医 品の販売時間_薬 5 　　　　　　　　　時

間

情報提供するための設備 6 　 　　 　　 　　 　　カ

所

【通常の調剤及び一般用医薬品等の販売等に従事する薬剤師及び登録販売者の勤務状況】 調剤に従事する勤務時間数

（週当たり）

一般用医薬品等の販売に従事 する勤務時間数（週当たり）

第一類医薬品等の販売に従事 する勤務時間数（週当たり） 薬剤師

登 録 販 売 者

総和 ⑦　　　　　　　　　時間 ⑧　　　　　　　　　時間 ⑨　　　　　　　　　時間

【体制省令への適合状況】＊　時間数は、週当たりの時間数の総和とする。

※なお、一般用医薬品の特定販売を行う薬局にあっては、その開店時間の1週間の総和が30時間以上であり、そのうち、深夜（午後10時か ら午前5時まで）以外の開店時間の1週間の総和が15時間以上であることを目安とする。

第一類医薬品等販売に従事す る薬剤師の勤務時間数

情報提供設備の数

第一類医薬品等販売 時間

≧

＝

⑨

⑥ ③

② ≧ ①

２

一般用医薬品等販売時間

薬局の開店時間

⑦ ≧ ①

調剤に従事する薬剤師

の勤務時間数 薬局の開店時間 _{(体制省令第1条第1項第6号)}

(体制省令第1条第1項第8号)

一般用医薬品等販売に従事す る専門家の勤務時間数

情報提供設備の数

≧

＝

⑧

⑥ (体制省令第1条第1項第7号)

②

(体制省令第1条第1項第9号)

＊　体制省令：薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の業務を行う体制を定める省令

＊　時間数は、週当たりの時間数の総和とする。

【薬局開設者の講じなければならない措置】

調剤の業務に係る医療の安全を確保するための指針（体制省令第1条第1項第

12号）

無　・　有

調剤された薬剤を販売授与する場合の情報提供その他の調剤の業務に係る適正

な管理を確保するための指針（体制省令第1条第1項第13号）

無　・　有

医薬品を販売授与する場合の情報提供その他の医薬品の販売授与の業務に係る

適正な管理を確保するための指針（体制省令第1条第1項第14号）

無　・　有

医薬品の安全使用のための責任者の設置（体制省令第1条第2項第1号） 無　・　有

従事者から薬局開設者への事故報告の体制（体制省令第1条第2項第2号） 無　・　有 医薬品の安全使用並びに調剤された薬剤及び医薬品の情報提供のための業務に

関する手順書（体制省令第1条第2項第3号）

無　・　有

＊　体制省令：薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の業務を行う体制を定める省令

⑤ ≧

②

２ 第一類医薬品の販売時間

一般用医薬品等販売時間

(体制省令第1条第1項第11号)

④ ≧

②

２ 要指導医薬品の販売時間

一般用医薬品等販売時間

店 舗

の

平

面

図

付

近

の

見

取

り

図（交通機関の下車駅、曲り角等、主な目標を記入すること）　　　　　　 　様式６５　

名　　　 称

所　在　地

電　　　話

例示３

薬剤師及び登録販売者一覧

管理 薬剤師

氏 　 　 　 名

住 　 　 　 所

週当たり勤務時間数 調剤（※薬局のみ）：　　時間

一般用医薬品販売　：　　時間

（うち要指導医薬品及び第一類医薬品：　　時間）

種 別 管理薬剤師

薬 剤 師 名簿登 録 番 号 又は販売従事登録番号

薬 剤 師 名簿登 録 年 月 日 又は販売従事登録年月日 薬剤師

又は登録 販 売 者

氏 　 　 　 名

住 　 　 　 所

週当たり勤務時間数 調剤（※薬局のみ）：　　時間

一般用医薬品販売　：　　時間

（うち要指導医薬品及び第一類医薬品：　　時間）

種 別 その他薬剤師・その他登録販売者・研修中の登録販売者

薬 剤 師 名簿登 録 番 号 又は販売従事登録番号

薬 剤 師 名簿登 録 年 月 日 又は販売従事登録年月日 薬剤師

又は登録 販 売 者

氏 　 　 　 名

住 　 　 　 所

週当たり勤務時間数 調剤（※薬局のみ）：　　時間

一般用医薬品販売　：　　時間

（うち要指導医薬品及び第一類医薬品：　　時間）

種 別 その他薬剤師・その他登録販売者・研修中の登録販売者

薬 剤 師 名簿登 録 番 号 又は販売従事登録番号

薬 剤 師 名簿登 録 年 月 日 又は販売従事登録年月日 薬剤師

又は登録 販 売 者

氏 　 　 　 名

住 　 　 　 所

週当たり勤務時間数 調剤（※薬局のみ）：　　時間

一般用医薬品販売　：　　時間

（うち要指導医薬品及び第一類医薬品：　　時間）

種 別 その他薬剤師・その他登録販売者・研修中の登録販売者

薬 剤 師 名簿登 録 番 号 又は販売従事登録番号

薬剤師 又は登録 販 売 者

氏 　 　 　 名

住 　 　 　 所

週当たり勤務時間数 調剤（※薬局のみ）：　　時間

一般用医薬品販売　：　　時間

（うち要指導医薬品及び第一類医薬品：　　時間）

種 別 その他薬剤師・その他登録販売者・研修中の登録販売者

薬 剤 師 名簿登 録 番 号 又は販売従事登録番号

薬 剤 師 名簿登 録 年 月 日 又は販売従事登録年月日 薬剤師

又は登録 販 売 者

氏 　 　 　 名

住 　 　 　 所

週当たり勤務時間数 調剤（※薬局のみ）：　　時間

一般用医薬品販売　：　　時間

（うち要指導医薬品及び第一類医薬品：　　時間）

種 別 その他薬剤師・その他登録販売者・研修中の登録販売者

薬 剤 師 名簿登 録 番 号 又は販売従事登録番号

薬 剤 師 名簿登 録 年 月 日 又は販売従事登録年月日 薬剤師

又は登録 販 売 者

氏 　 　 　 名

住 　 　 　 所

週当たり勤務時間数 調剤（※薬局のみ）：　　時間

一般用医薬品販売　：　　時間

（うち要指導医薬品及び第一類医薬品：　　時間）

種 別 その他薬剤師・その他登録販売者・研修中の登録販売者

薬 剤 師 名簿登 録 番 号 又は販売従事登録番号

薬 剤 師 名簿登 録 年 月 日 又は販売従事登録年月日 薬剤師

又は登録 販 売 者

氏 　 　 　 名

住 　 　 　 所

週当たり勤務時間数 調剤（※薬局のみ）：　　時間

一般用医薬品販売　：　　時間

（うち要指導医薬品及び第一類医薬品：　　時間）

種 別 その他薬剤師・その他登録販売者・研修中の登録販売者

薬 剤 師 名簿登 録 番 号 又は販売従事登録番号

【通常の薬剤師及び登録販売者の勤務体制】

時間 　 ０ 3 6 9 12 15 18 21 24 計

月 営業時間 時間

開店時間 時間

特定販売時間 時間

医薬品等販売時間 時間

第1類等販売時間 時間

薬剤師(調剤) 時間

薬剤師(医薬品) 時間

登録販売者 時間

火 営業時間 時間

開店時間 時間

特定販売時間 時間

医薬品等販売時間 時間

第1類等販売時間 時間

薬剤師(調剤) 時間

薬剤師(医薬品) 時間

登録販売者 時間

水 営業時間 時間

開店時間 時間

特定販売時間 時間

医薬品等販売時間 時間

第1類等販売時間 時間

薬剤師(調剤) 時間

薬剤師(医薬品) 時間

登録販売者 時間

木 営業時間 時間

開店時間 時間

特定販売時間 時間

医薬品等販売時間 時間

第1類等販売時間 時間

薬剤師(調剤) 時間

薬剤師(医薬品) 時間

登録販売者 時間

金 営業時間 時間

開店時間 時間

特定販売時間 時間

医薬品等販売時間 時間

第1類等販売時間 時間

薬剤師(調剤) 時間

薬剤師(医薬品) 時間

登録販売者 時間

開店時間 時間

特定販売時間 時間

医薬品等販売時間 時間

第1類等販売時間 時間

薬剤師(調剤) 時間

薬剤師(医薬品) 時間

登録販売者 時間

日 営業時間 時間

開店時間 時間

特定販売時間 時間

医薬品等販売時間 時間

第1類等販売時間 時間

薬剤師(調剤) 時間

薬剤師(医薬品) 時間

登録販売者 時間

(参考)

祝

日

営業時間 時間

開店時間 時間

特定販売時間 時間

医薬品等販売時間 時間

第1類等販売時間 時間

薬剤師(調剤) 時間

薬剤師(医薬品) 時間

登録販売者 時間

例示４

特定販売の概要（薬局）

特定販売を行う際に使用す る通信手段

□ インターネット

□ 電話

□ カタログ

□ そ の 他 （

　） 特定販売を行う医薬品の区

分

□ 第一類医薬品

□ 指定第二類医薬品

□ 第二類医薬品（指定第二類医薬品を除く。）

□ 第三類医薬品

□ 薬局製造販売医薬品（毒薬及び劇薬であるものを除く。） 特定販売を行う時間及び営

業時間のうち特定販売のみ

を行う時間

　無　・　有

略称等 　 無 　 ・ 　 有 　 （

　） 主たるホームページアドレ ス及び主たるホームページ

の構成の概要

　別紙のとおり

長崎市が特定販売の監督を

行うために必要な設備 □ デジタルカメラ

□ インターネットに接続されたパソコン

□ 薬局に固定された電話機

□ そ の 他 （

　）

※　なお、当該薬局の営業時間のうち特定販売のみを行う時間がある場合に

限る。

＊　「無・有」については該当するものに○をつけ、有の場合はその内容を記入すること。

＊　□については、該当するものをレ点をつけること。

　様式３２　

雇

用

契 約

書

雇用者住所

　氏名

被雇用者住所

氏名

雇用者（以下甲と称す）被雇用者（以下乙と称す）は、下記条件により雇用契約を締結する。

１．甲は乙を甲の店舗の医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律 に規定する（管理薬剤師（登録販売者）・その他の薬剤師・その他の登録販売者）として （調剤・医薬品の販売）に従事させるものとする。

２．乙は次により甲の店舗の医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する 法律に規定する（管理薬剤師（登録販売者）・その他の薬剤師・その他の登録販売者）と して勤務する。

_①　勤務時間　　午前　　時　　分から午後　　時　　分まで 　　　　　　　（週当たり勤務時間数：　　　時間） 　

　　　②　休日

　　　③　給与　　　　給料　月給　　　　　円　　　　　手当　　　　　　　円

賞与 円 その他 円

　　　④　勤務する薬局・店舗等（勤務箇所が複数ある場合はそれぞれについて記載） 　　　　

　　　　　薬局・店舗等名称： 　　

　　　　　薬局・店舗等所在地：

３．乙は甲が行政機関に届け出た店舗以外の他の場所において薬事に関する業務に従事しな いものとする。

４．甲及び乙はこの契約の成立を証するため、記名捺印の上各一通を保有する。

平成　　年　　月　　日

甲　氏名　 印

使 用 関 係 を 証 す る 書 類

被使

用者　　　住　　所　　　　　　　　

　　　　　　　氏　　名　　　　　　　

上記の者と

下

記の条

件

で

使

用関

係

にあることを

証

します。

記

１　

勤

務する薬局、営業所又は

店舗

　　　・名　称

：

　　　・所在地

：

２　

勤

務時間等

　　　・

週

当たりの

勤

務時間

：

　　　　時間

※週当たりの勤務時間は、通常の勤務における時間を記入すること。

３　業務（

下

記の該当項目を

○

で

囲

むこと）

　　　・

管

理者　　　　　　（

薬剤師

・

登録販売者

）

　　　・その

他

の薬剤師　　（

常

勤

・

非

常

勤

・

派遣

）

　　　・その

他

の登録販売者（

常

勤

・

非

常

勤

・

派遣

）

　　　・

高度管

理医

療機

器販売業・

貸

与業

管

理者

　　　・

毒

物

劇

物取

扱責任

者

平成

　　　年　　　月　　　日

使

用

者　　　住　　所　　　　

　　　　　　　氏　　名　　　　　　

印

法人にあっては，主 たる事務所の所在地

　様式３０　

診

断

　　　書

氏　 　名 性　別 男 女

生年月日 年　　　月　　　日生 年　令

　上記の者について、下記のとおり診断します。

　１　精神機能 　　　精神機能の障害

　　 □　明らかに該当なし　　　　　　　　□　専門家による判断が必要

　　　専門家による判断が必要な場合において診断名及び現に受けている治療の　　　 内容並びに現在の状況（できるだけ具体的に）

　２　麻薬、大麻、あへん若しくは覚醒剤の中毒 　　　□　なし

　　　□　あり

診断年月日 平成　　年　　月　　日

※詳細については別紙も可

医　　　師

病院、診療所又は 介護老人保健施設 等の名称

所在地

　　℡（　　　　　　　　　）

氏　名 印

　様式３１　

住　　所

氏　　名

生

年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

生

上記薬事に関する業務を行う役員については、医薬品、医

療機

器等の品

質

、有

効性

及び

安

全

性

の確

保

等に関する法

律

第５条第

３号

ホ

に規定する

麻

薬、大

麻

、あ

へん若

しくは

覚醒

剤の

中毒

者で

ないこと及び同法第５条第３号

ヘ

に規定する

精神機能

の

障害

に

より欠格事由に該当する者ではないことを

疎

明いたします。

平成

　　　年　　　月　　　日

法人の主たる

事務所の所在地

法人の名称　　　　　　

印

　例示５　

組

織

　規　定　

図

　　　代表取締役

　 取 締 役 　　　　　　 取 締 役　　　　　　取 締 役

内が医薬品、医療機器の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律の許可にか かる業務を行う役員である。

上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　年　　　月　　　日 　

　　　　　　　 　主たる事務所の所在地

　　　　　　　　 法人の名称及び代表者の氏名 　　　　　　　

非

薬剤師開設者に関する確

認

書

　　 イ　その地域に開設者となる適当な薬剤師がいないから。

　　 ウ　その他（　　　　　　） ２　将来、薬剤師を開設者（法人の場合は代表権を有する役員）とする計画はありますか。 　　 ア　ある（ａ平成　　年頃、ｂ未定）

　　 イ　ない

３　行政や地域薬剤師会等が薬剤師の資質向上のために研修会等を開催する場合には、あなたの 　　薬局の管理薬剤師及び勤務薬剤師に対し、その参加を勧めるように努めますか。

　　 ア　管理薬剤師及び勤務薬剤師の意向に任せる。 　　 イ　できるかぎり参加させるよう努力する。 　　 ウ　仕事に支障がない場合に限り参加を認める。

　　 エ　その他（　　　　　　） ４　休日、夜間の処方箋の受入体制の整備等の地域活動に参加し、協力しますか。

　　 ア　積極的に参加し、協力する。

　　 イ　当番の割当等があった場合には参加する。

ウ　参加、協力はできない。

エ　その他（　　　　　　）

　　　　　上記のとおり相違ありません。 　　　　　平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　薬局の名称 　　　　　　　　薬局の所在地 　　　　　　　　開設者住所

　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 　　　　　　　　開設者氏名

　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）