事務処理欄 記入不要→
受付 入力 調査票 意見書 備考
※認定結果通知書 原則 し 住民票上 住所地 郵 し 郵 先を上記申請代行者 家族あ 希望 場 合 ○をし く い そ 他 付先変更 場合 相談く い
希望
介護サヸビス計画 作成等介護保険事業 適 運営 め 必要 あ 又 保険給付 制限等 当し 場合 要介護認定ヷ要支援認定 調査内容 介護認定審査会 定結果ヷ意見 及び主治 意見書 又 保険給付 制限等 係 内容を 地域包括支援センタヸ 居宅介護支援事業者 居宅サヸビス事業者若しく 介護保険施設 関係人 主治 意見書を記載し 師又 認定調査 従事し 調査員 情報提供 意し
本人署
豊島 福朗
代筆者署豊島 要
本人 関係長男
印※家族 場合 押印不要
住 所
〒
171-8422
(電 番号)03-3981-1111
(携帯電 )
090-0000-0000
東京都豊島区南池袋
－○ー○
電 番号
03-8765-4321
東京都豊島区南大塚
－○―○
申 請 代 行 者
被保険者 関係
．家族 続柄 長男 ．居宅介護支援事業者 ．地域包括支援センタヸ
．介護老人福祉施設 ．介護老人保健施設 ．そ 他
フリガナ トシマ カナメ
氏 ヷ 称
豊島 要
意 見 書 作 成 師
師 氏
高田 千早
療機関○○病院
内
科 最終受診日 成７
日 頃所 在 地
〒
170-0004
※ 歳 歳 方 必 特定疾病 を記入し 療保険 被保険者証 写 を添付し 申請し く い 特定疾病
※ 当 主治 確認済 あ
療保険者 療保険被保険者証記号番号
2
29
日変更申請 理由
※申請 欄 場合 記入
前回認定時 著しく悪化 前回認定時 著しく改善 そ 他 具体的 記入 い う 身体状態ヷ認知症状 変わ そ 介護 手間
1
日 ～ 成28
ヷ 未定
現在 認定内容
要 介 護 度 要支援 ヷ 要介護 ヷ ヷ ヷ ヷ
効 期 間 成
26
3
現在 本人い 場所
※ 病院ヷ施設等 称
※ 病院ヷ施設等 所在地 〒
170-0004
電 番号
03-8765-4321
東京都豊島区南大塚
－○－○
入院ヷ入所 成
７
５
日 ～ 院ヷ 所 成 日頃性 男 ヷ 女 齢
８３
歳住
所
住民票上
〒
171-8422
電 番号03-3981-1111
東京都豊島区南池袋
－○－○ △アパート
号室
8 9 0 1
フリガナ トシマ フクロウ
生 日 明治ヷ大正ヷ昭和
７
１
日氏
豊島 福朗
2 3 4 5 6 7 4 5 6 個人番号 0 1
．新規 要支援⇔要介護へ 変更
被
保
険
者
被保険者番号 0 0 0 0 1 2 3 申請 日 成2別 1 12日
介護保険
要介護ヷ要支援認定等申請書
記入見本
豊島 長 様
申請
．新規 ．更新 ． 変更 要支援⇔要支援 変更 要介護⇔要介護 変更 次 申請し
○○病院
裏面も記入 し い ケタ 介護保険証 番号 ケタ 個人番号(マイナンバー) 記入し くだ い
事業者 申請代行 場合 事業者印 願いし
認定結果 原則 し 住民票 住所 郵送し
認定結果 記申請代行者 家族あ 郵送 場合 ○ 願いし
新規
４
区分変更
申請
い 項目 チェック し 具体的 状態 記入し い
４
歳～６４歳
方必
記入し
い
特定疾病 該当し い場合 申請受診し ら 申請 願いし
代筆 場合 本人署名欄 代筆者署名欄 署名し 本人 関係 記入し い 該当 項目 チェック し
※要介護 ら要支援 要支援 ら要介護
へ 変更希望 場合 新規
