○事業者の概要（様式第２号） 『益田市福祉施設照明LED化事業』に係る事業者の公募について 益田市ホームページ

様式第２号

事業者の概要

１ 本社及び事業所 （共同企業体の場 合は、代表事業者

の事務所）

【本社】 住　所 会社名 代表者

電話番号　　　　　　ＦＡＸ番号 ＵＲＬ

【事業所】 住　所 代表者

電話番号　　　　　　ＦＡＸ番号 担当者 役職・氏名

ＴＥＬ・ＦＡ Ｘ

Ｅ－ｍａｉｌ ２ 会社等概要

（共同企業体の場 合は、代表事業者

の概要）

資本金 設立年 従業員数

公共施設等 ＬＥＤ化事業

の実績 （契約締結）

【契約実績件数：　　件】

（※共同企業体の場合、構成員全体での実績）

※　契約書の写し等、実績を証する書類を添付すること。

３ 事業の実施方針

事業の運営形態 ・自社運営

・共同事業体（構成員：　　　　　　　） 資金調達の方法

４ 工事施工業者、 資金調達先等

（予定）

※　太枠内は、副本の場合は空白とすること。