事 業 所 番 号
事
業
所
名
点 検
日
成
日
点 検 担 当 者
成
版
自己点検
ト
介護報酬編
利用者 要支援状態区 要支援 事業対象者 □ 合 受給資格等 確認
生活支援通所サ ビ 実施 □ 実施
実施記録 サ ビ 提供時間 運動プ ム 実施状況等
介護職員
当該 配置 職員 勤務延べ時間数 平 当該 配置 べ 職員 勤務 延べ時間数 ＜ ．９
介護職員 配置 営業日毎 □ 満
介護職員
．９≦ 当該 配置 職員 勤務延べ時間数 平 当該 配置 べ 職 員 勤務延べ時間数 ＜ ．
介護職員 配置 営業日毎 □ 満
定員超過利用 ヶ 利用者数 均 利用定員を超え 発生 翌
定員超過 解消 利用者等全員 い 減算
ヶ 歴 サ ビ 提供日 同時 サ ビ 提供を 者 最大数 合計 平 サ ビ 提供日数 ＞利用定員
災害 虐待等 入等や を得 い利用 定員超過利用 減算 行わ い や を得 い理由 入 利用者 均利用者数 含 い
□ 合致
人員 如 発生 翌 人員 如 解消 利用者全員
い 減算
人員 如 発生 翌々 人員 如 解消 利用者等
全員 い 減算
翌 日 人員基準を満 い 場合を除く 人員基準 如減算
割 範 内 減少 場合
人員基準 如減算 割を超え 減少 場合
定員超過利用減算
□
運営規程 定 利用定員 内 営業日毎
減算
生活支援通所サ
ビ
確認書類
点検 目 点検事
□ 減算
□ □
合
満 □
届出状況
点検結果
生活支援通所サ ビ
確認書類
点検 目 点検事
届出状況
点検結果
厚生労働大臣 定 中山間地域等 地域 利用者 居 □ 該当 利用者 基本情報
通常 事業実施地域を越え サ ビ を提供 □ 合 運営規程
途 交通費 支払いを い い □ 合 領収証
初老期 知症 □ 該当 利用者 基 情報
若 性 知症利用者 個 担当者 介護職員 を定 □ 該当
利用者 応 適 サ ビ 提供 □ 実施
生活機能向 加算
管理者 運動指導員 介護職員そ 指定生活支援通所サ ビ 事業所 生活支援 通所サ ビ 従業者 共同 利用者 生活機能 向 目標を設定 生 活支援通所サ ビ 計画を作成 い
□ 該当
生活支援通所サ ビ 計画 作成及び実施 い 利用者 生活機能 向 資 う複数 種類 生活機能向 サ ビ 目を準備 そ 目 選択 当
利用者 生活意欲 増 う利用者を援 利用者 心身 状 況 応 生活機能向 サ ビ 適 提供 い
□ 該当
利用者 対 生活機能向 サ ビ を 回 行 い □ 該当
資格管理者配置評価加算又 機能回復支援加算を算定 い □ 該当
定員超過利用又 人員基準 如 該当 い い □ 該当
生活機能向 加算 自立 日常生活を営 生活機能 向 を目的 サ ビ を行 場合 算定
※ 団的 行わ レ リエ ョンや創作活動等 機能訓練 実施 算定不
□ 該当
を満 □ ～ を満
生活機能向 サ ビ 準備 □ ア イを満
ア 日常生活 課 応 サ ビ を選択 う 日常生活 直結 サ ビ 目を複数準備
□ 満
イ 複数 目を組 合わ 生活支援通所サ ビ 計画を作成 □ 満
生活支援通所サ ビ 計画 実施記録
利用者 基 情報 アセ ント等 生活支援通所サ ビ 計画
実施記録
ニタリン 記録 特 地域加算
確認書類
点検 目 点検事
届出状況
点検結果
利用者 日常生活 課 把握 成目標 設定
介護職員等 ア エ 掲 手 行う ア エ 手
得 結果 生活支援通所サ ビ 計画 記録
□ ア～エを満
ア 要支援状態 理由 経緯
要支援状態 直前 日常生活 自立 程度 家庭内 役割 内容 要支援状態 後 自立 く 若 く 支 を感
う
現在 居宅 家事遂行 状況 家庭内 役割 内容 近隣 交流 状況等 い 把握
※利用者 聞 ほ 家族や事業者等 必要 情報を得 う
□ 満
イ ア い 把握 具体的 日常生活 課 及び到 目標を当該利用者 共 設定
到 目標 概 程度 成 能 目標 概 程度 成 能 目標 短期目標 いう を設定
到 目標及び短期目標 い 当該利用者 介護予防サ ビ 支援計画 整合 性 内容
□ 満
ウ 介護職員等 当該利用者 同意を得 到 目標を 成 適 サ ビ 目を複数選定 サ ビ 目 選定 当 生活意欲を引 出
当該利用者 主体的 参加 う支援
□ 満
エ 実施時間 利用者 状態や活動 内容を踏 え 適 時間 実施頻度 回
実施期間 概 内
※ い 当該利用者 説明 同意を得
□ 満
㈡㈡生活機能向 サ ビ 実施方法 □ ア～エを満
ア 生活機能 向 目標を設定 生活支援通所サ ビ 計画を作成 当該サ ビ 目 具体的 内容 方及び実施 留意点等を明 く
□ 満
イ サ ビ を実施 日 実施時間 実施内容等を記録 □ 満
ウ 短期目標 応 概 利用者 当該短期目標 成度 生活機能向 サ ビ 当該利用者 客観的 状況 い ニタリン を行う 必要
応 生活機能向 サ ビ 係 計画 修正を行う
□ 満
エ 実施期間終了後 到 目標 成状況及び ア 五 等 い 確 そ 結果 当該到 目標を 成 い 場合 当該利用者 対 当該生活機能向 サ ビ を終了 当該利用者を担当 介護予防 アマネ ント事業者等 報告
当該到 目標を 成 い い場合 成 理由を明
当該サ ビ 必要性 い 当該利用者及び介護予防マネ ント事業者等 検討 そ 当該サ ビ を 場合 適 実施方法及び実施内容等を見直
確認書類
点検 目 点検事
届出状況
点検結果
事業所評価加算
定員 人員基準 適合 □ 該当
生活機能向 加算 算定し い □ 実施
前 ま 評価期間 利用実人員 名以 □ 満 サ ビ 提供体制強化
加算
サ ビ 利用者 直接提供 職員 総数 うち 勤 数 以 者 占 割合 分 以 あ こ
※サ ビ 利用者 直接提供 職員 介護職員 運動指導員 いう 通所介護等 一体 的 運営さ い 場合 通所介護等 生活相談員 看護職員 介護職員又 機能訓練指導 員 し 勤務 行う職員 含
□ 該当
職員 帳。履歴書週 用契約
辞 等
前 度 除く 職員 割合 記録し い また 前 度 実績 6 満た い 事業所 新た 事業 開始し 又 再開した事業所 含 い 届出 行 た 以降
い 直近 間 職員 割合 毎 的 維持し そ 割合 い 毎 記録し い
□ 適合 割合 い 記録
定員 人員基準 適合 □ 該当
迎加算
送迎 行うこ 必要 認 利用者 対し 居宅 事業所 送迎 車輌 実施 □ 該当 介護記録 運転日 等 機能回復支援加算
記 該当 日常生活 営 た 必要 運動機能 維持又 向 さ た 訓練 行う 高い能力 認 運動指導員 名以 配置し い
□ 該当
理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護職員 柔道整復師 あ 摩マッサ 指圧師 健康運動指導士 健康運動実践指導者 介護予防主任運動指導員 介護予防運動指導員 中高老 期運動指導員 級 介護予防運動 ペ ャ ト 介護予防運動ト ナ
資格等 確 書類 介護記録
当該運動指導員又 当該運動指導員 指示 受けた職員 運動プ ム 実施し居宅 実 施状況 確認等 行 い
□ 該当
管理者 運動指導員 兼務し 資格管理者配置評価加算 算定し い い □ 該当
定員 人員基準 適合 □ 該当
記 ～ い 該当 者 管理者 し 配置し い □ 該当
社会福祉法第 条第 項 各号 い 該当
社会福祉法第 条第 項 規定 社会福祉事業 以 従事した
介護保険法第 条及び第 条 規定 事業又 施設 常勤 職員 し 業務 従事し た期間 通算し 以 あ
社会福祉施設長資格認定講習課程 修了した
資格等 確 書類
管理者 運動指導員 兼務し 機能回復支援加算 算定し い い □ 該当
定員 人員基準 適合 □ 該当
営業体制整備評価加算
記 ～ い 該当 営業 行 い □ 該当
営業日 週 日以 あ こ
サ ビ 提供時間及びサ ビ 提供等 必要 送迎等 要 時間 週あた 時間以 あ
定員 人員基準 適合 □ 該当
確認書類
点検 目 点検事
届出状況
点検結果
介護職員処遇改善加算 。 週
。1週㈡介護職員 賃金 職手当を除く 改善 賃金改善 いう 要 費用 見込 加算算定見込 を 回 賃金改善 関 計画を策定 適 措置を 講 い
□ 満
処遇改善加算計画書 そ 添付書類
。「週㈡。1週 賃金改善 関 計画 当該計画 係 実施期間及び実施方法等を記載 介 護職員処遇改善計画書を作成 全 介護職員 周知 市 届 出 い
□ 満
。」週㈡加算算定 相当 賃金改善を実施 経営悪化等 事業 困難 場合 当該事業 を 賃金水準を見直 そ 内容を市 届 出
□ 満
。4週㈡事業 度 介護職員 処遇改善 関 実績を報告 □ 満
。5週㈡算定日 属 前1「 間 い 労働基準法 最 賃金法 労働安全衛生法 用保険法そ 労働 関 法 反 罰金 刑 処 い い
□ 満
。6週㈡労働保険料 納付 適正 行わ い □ 満
。7週-1㈡介護職員 任用 職責又 職務内容等 要件 介護職員 賃金 関 を含 を定 い
□ 満
。7週-」㈡介護職員 資質 向 支援 関 計画を策定 当該計画 係 研修 実施又 研修 機会を確保 い
□ 満
。7週-4㈡。7週-」 い 全 介護職員 周知 い □ 満
。7週-5㈡介護職員 経験若 く 資格等 応 昇給 組 又 一定 基準 基 定 期 昇給を 定 組 を設 い
□ 満
。7週-6㈡。7週-5 要件 い 書面を 作成 全 介護職員 周知 い □ 満
。8週㈡ 成「7 4 。「週 届出 日 属 前 実施 介護職員 処遇改善 内容 賃金改善 関 を除く 及び当該介護職員 処遇改善 要 費用を全
介護職員 周知 い
□ 満
介護職員処遇改善加算
。1週㈡ 算定要件。1週 。6週 。7週-1～。7週-4及び。8週 適合 □ 満
処遇改善加算計画書 そ 添付書類
介護職員処遇改善加算
。1週㈡ 算定要件。1週 。6週 適合 □ 満
処遇改善加算計画書 そ 添付書類
。「週㈡介護職員 任用 職責又 職務内容等 要件を定 書面を 作成 全 介護職員 周知 い 又 介護職員 資質 向 支援 関 計 画を策定 当該計画 係 研修 実施又 研修 機会を確保 全 介護職員 周知
い
□ 満
。」週㈡ 成「0 10 当該加算 。「週 届出 日 属 前 実施 介 護職員 処遇改善 内容 賃金改善 関 を除く 及び当該介護職員 処遇改善
要 費用を全 介護職員 周知 い
□ 満
介護職員処遇改善加算 。 週
算定要件。1週 。6週 適合 い 算定要件。「週又 。」週 い 適合 い
□ 満
処遇改善加算計画書 そ 添付書類
介護職員処遇改善加算 。 週
算定要件。1週 。6週 適合 □ 満
処遇改善加算計画書 そ 添付書類
