様式 東京都自転車の安全で適正な利用の促進に関する条例|東京都青少年・治安対策本部

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(1)

別記

第 号様式 第 条 第1」条 第15条関係

年 日

東京都知事 殿

住 所

氏 ㊞

法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地

東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例 第」5条第 項 おい 準用 第」6条第 項 おい 準用 第」1条第 項

条例第」1条第 項 条例第」1条第 項

規定 よ 自転車 安全 適 利用 関 基準

適合 こ い 登録 次 お 申請 ま

事 業 種 別 自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業

氏 又 称

郵便番号 - 住 所 又

主た 事務所 所在地

電 番 号

備考 事業 種別 欄 当 番号 ○ 囲 こ

自転車貨物運送事業 営 者 あ 付表 付表 ま 自転車旅客 運送事業 営 者 あ 付表 付表 ま 自転車貸付事業 営 者

あ 付表 及び付表10 所定 事項 記入 こ 様式 提出 こ

所定 欄 記載 い 別紙 記載 上 こ 添付 こ ※受付欄

受 付 日 年 日

(2)

付表 自転車貨物運送事業用そ

称 営業所 郵 便 番 号 - 電 番 号 。 ) 営 業 所

所 在 地

営 業 時 間

休憩 睡眠施設 場所 容能力 m

全 台 数 う ち 普 通 自 転 車 う ち 電 動 機 付 被 け 引 車 台 数 運送用自転車 台数

台 台 台 台

自 転 車 車 庫 場所 容能力 m

運送用自転車 利用 従 業 者 総 数

人 うち委 先等 人

称 営業所 郵 便 番 号 - 電 番 号 。 )

営 業 所 所 在 地

営 業 時 間

休憩 睡眠施設 場所 容能力 m

全 台 数 う ち 普 通 自 転 車 う ち 電 動 機 付 被 け 引 車 台 数 運送用自転車 台数

台 台 台 台

自 転 車 車 庫 場所 容能力 m

運送用自転車 利用 従 業 者 総 数

人 うち委 先等 人

称 営業所 郵 便 番 号 - 電 番 号 。 ) 営 業 所

所 在 地

営 業 時 間

休憩 睡眠施設 場所 容能力 m

全 台 数 う ち 普 通 自 転 車 う ち 電 動 機 付 被 け 引 車 台 数 運送用自転車 台数

台 台 台 台

自 転 車 車 庫 場所 容能力 m

運送用自転車 利用 従 業 者 総 数

人 うち委 先等 人

称 営業所 郵 便 番 号 - 電 番 号 。 )

営 業 所 所 在 地

営 業 時 間

休憩 睡眠施設 場所 容能力 m

全 台 数 う ち 普 通 自 転 車 う ち 電 動 機 付 被 け 引 車 台 数 運送用自転車 台数

台 台 台 台

自 転 車 車 庫 場所 容能力 m

運送用自転車 利用 従 業 者 総 数

(3)

付表 自転車貨物運送事業用そ

従業者 対 行う研修 体制 内容及び頻

体 制

内 容

運送用自転車 備え い 安全装備並び 運送用自転車 い 行う点検整備 体制 内容及び頻

運送用自転車 備 え い 安 全 装 備

体 制

内 容

従業者 対 運行 指示 適 た 講 い 措置

運 行 距 離 及 び 時 間 関 事項

運 送 用 自 転 車 貨 物 積載 関 事 項

そ 他 事 項

従業者 酒気帯び等 有無 確認 体制及び方法

確 認 者 確 認 体 制

確認場所

(4)

付表 自転車貨物運送事業用そ

運送用自転車 係 交通事故 発生 た際 事業者へ 報告そ 他 対処 内容 記録事項及びそ 保管方法

事業者へ 報告 そ 他 対 処 内 容

記 録 事 項

保 管 方 法

交通事故 関与 た従業者 対 行う再発防止 た 研修 体制及び内容

体 制

内 容

交通事故 関 知事へ 報告体制

対 人 補 償 上 限 額 運送用自転車 運行 よ 生 た他

人 生命 身体又 財産 損害 塡補 こ 保険等 加入状況

(5)

付表 自転車貨物運送事業用そ

従業者 射材及び乗車用ヘルメ ト 利用 体制 確保 た 講 い 措置

他 自転車貨物運送事業者 運送させ 場合 そ 概要

委 等 内 訳

運送業務 全部 い 委 等 行う 運送業務 一部 い 委 等 行う

当 場合 運送業務 占 委 等 割合 約 割

氏 又 称 委 先 等

住 所 又 所 在 地

氏 又 称 委 先 等

住 所 又 所 在 地

氏 又 称 委 先 等

住 所 又 所 在 地

備考 他 自転車貨物運送事業者 運送させ 場合 そ 概要 中 委 等 内 訳 欄 当 番号 ○ 囲 こ

お 当 場合 運送業務 うち 他 自転車貨物運送事業者 委 等 よ 行わせ い 割合 記載 こ

(6)

付表 自転車旅客運送事業用そ

称 営業所 郵便番号 - 電 番 号 。 )

営 業 所 所 在 地

営 業 時 間

休憩 睡眠施設 場所 容能力 m

人 全 台 数 う ち 普 通 自 転 車 う ち 電 動 機 付 うち幼児 席 あ 運送用自転車 台数

台 台 台 台

種 類 形 状

運送用自転車 種 類 形 状

自 転 車 車 庫 場所 容 能 力 m

運送用自転車 利用 従 業 者 総 数

人 うち委 先等 人

称 営業所 郵便番号 - 電 番 号 。 )

営 業 所 所 在 地

営 業 時 間

休憩 睡眠施設 場所 容能力 m

全 台 数 う ち 普 通 自 転 車 う ち 電 動 機 付 うち幼児 席 あ 運送用自転車 台数

台 台 台 台

種 類 形 状

運送用自転車 種 類 形 状

自 転 車 車 庫 場所 容 能 力 m

運送用自転車 利用 従 業 者 総 数

(7)

付表 自転車旅客運送事業用そ

従業者 対 行う研修 体制 内容及び頻

体 制

内 容

運送用自転車 備え い 安全装備並び 運送用自転車 い 行う点検整備 体制 内容及び頻

運送用自転車 備 え い 安 全 装 備

体 制

内 容

従業者 対 運行 指示 適 た 講 い 措置

運 行 距 離 及 び 時 間 関 事 項

運送用自転車 旅客 乗車 関 事項

(8)

付表 自転車旅客運送事業用そ

従業者 酒気帯び等 有無 確認 体制及び方法

確 認 者 確 認 体 制

確認場所

確 認 方 法

運送用自転車 係 交通事故 発生 た際 事業者へ 報告そ 他 対処 内容 記録事項及びそ 保管方法

事業者へ 報告

そ 他

対 処 内 容

記 録 事 項

保 管 方 法

交通事故 関与 た従業者 対 行う再発防止 た 研修 体制及び内容

体 制

内 容

(9)

付表 自転車旅客運送事業用そ

対 人 補 償 上 限 額 対 物 補 償 上 限 額 運送用自転車 運行 よ 生 た他人

生命 身体又 財産 損害 塡補 こ

保険等 加入状況 搭 乗 者 補 償 上 限 額

従業者 射材及び乗車用ヘルメ ト 利用 体制 確保 た 講 い 措置

他 自転車旅客運送事業者 運送させ 場合 そ 概要

委 等 内 訳

運送業務 全部 い 委 等 行う 運送業務 一部 い 委 等 行う

当 場合 運送業務 占 委 等 割合 約 割

氏 又 称 委 先 等

住 所 又 所 在 地

氏 又 称 委 先 等

住 所 又 所 在 地

氏 又 称 委 先 等

住 所 又 所 在 地

備考 他 自転車旅客運送事業者 運送させ 場合 そ 概要 中 委 等 内 訳 欄 当 番号 ○ 囲 こ

(10)

付表 自転車貸付事業用そ

称 営業所 郵 便 番 号 - 電 番 号 。 )

営 業 所 所 在 地

営 業 時 間

全 台 数 うち電動機付 うち幼児 乗用 うちスポ 車及び特殊車 貸付用自転車 台数

台 台 台 台

貸 付 用 ヘ ル メ ト等 数

ヘ ル メ ト 個

そ 他 安全装備

自 転 車 車 庫 場所 容 能 力 m

称 営業所 郵 便 番 号 - 電 番 号 。 )

営 業 所 所 在 地

営 業 時 間

全 台 数 うち電動機付 うち幼児 乗用 うちスポ 車及び特殊車 貸付用自転車 台数

台 台 台 台

貸 付 用 ヘ ル メ ト等 数

ヘ ル メ ト 個

そ 他 安全装備

自 転 車 車 庫 場所 容 能 力 m

称 営業所 郵 便 番 号 - 電 番 号 。 )

営 業 所 所 在 地

営 業 時 間

全 台 数 うち電動機付 うち幼児 乗用 うちスポ 車及び特殊車 貸付用自転車 台数

台 台 台 台

貸 付 用 ヘ ル メ ト等 数

ヘ ル メ ト 個

そ 他 安全装備

自 転 車 車 庫 場所 容 能 力 m

(11)

付表10 自転車貸付事業用そ

貸付用自転車 い 行う点検整備 体制 内容及び頻

体 制

内 容

自転車 借 受け 者 対 指導等 措置 体制及び内容

体 制

内 容

対 人 補 償 上 限 額 貸付用自転車 運転 よ 生 た他

人 生命 身体又 財産 損害 塡補

(12)

第 号様式 第 条 第1」条 第15条関係

年 日

東京都知事 殿

住 所

氏 ㊞

私 東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例第」1条第 項第 号 第 号ま 掲 者 当 いこ 誓約 ま

お こ こ 確認 た 東京都 関係機関 照会 必要 情報 集 又 当 関係機関 東京都 照会 対 必要 情報 回答 際 私 意

(13)

第 号様式 第 条 第1」条 第15条関係

簿

事 業 種 別 自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業

登 録 番 号

氏 又 称

代 表者 氏

住 所 又 所 在 地 住 所 又

主 た 事 務 所 所 在 地 等

電 番 号

登 録 有 効 期 間 年 日 年 日ま

特 記 事 項

(14)

第 号様式 第 条 第1」条 第15条関係

第 号

年 日

住所

氏 様

法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地

東京都知事

年 日付け 申請 あ た

自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業

係 自転車 安全

適 利用 関 基準 適合 登録 い 東京都自転車 安全 適

利用 進 関 条例

第」1条第 項

第」5条第 項 おい 準用 条例第」1条第 項 第」6条第 項 おい 準用 条例第」1条第 項

規定

よ 登録簿 登録 た 次 お 通知 ま

事 業 種 別 自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業

登 録 番 号

氏 又 称

代 表者 氏

住 所 又 所 在 地 住 所 又

主 た 事 務 所

所 在 地 等 電 番 号

登 録 有 効 期 間 年 日 年 日ま

特 記 事 項

(15)

第 号様式 第10条 第1」条 第15条関係

第 号

年 日

住所

氏 様

法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地

東京都知事

自転車貨物運送事業

年 日付け 申請 あ た 自転車旅客運送事業 係 自転車 安全 自転車貸付事業

適 利用 関 基準 適合 登録 い 登録 行わ い 通知 ま

(16)

第 号様式 第11条 第1」条 第15条関係

年 日

東京都知事 殿

住 所

氏 ㊞

法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地

自転車 安全 適 利用 関 基準 適合 こ い 登録 係 事項

変更 あ た 東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例 第」5条第 項 第」6条第 項 第」「条第 項

おい 準用 条例第」「条第 項 規定 よ 次 お 届け出ま おい 準用 条例第」「条第 項

事 業 種 別 自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業

登 録 番 号

変 更 た事項

変 更 内 容 新

変 更 理 由

変 更 年 日

備考 事業 種別 欄 当 番号 ○ 囲 こ

変更 内容 欄 上段 変更前 登録事項 段 変更後 登録事 項 記載 こ

変更 た事項 応 東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条 例施行規則第 条第 項 規則第1」条又 第15条 おい 準用 場合 含

掲 書類 うち関係 添付 こ

(17)

第 号様式 第11条 第1」条 第15条関係

年 日

東京都知事 殿

住 所

氏 ㊞

法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地

自転車 安全 適 利用 関 基準 適合 こ い 登録 係 事業

廃止 た 東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例 第」5条第 項 第」6条第 項 第」「条第 項

おい 準用 条例第」「条第 項 規定 よ 次 お 届け出ま おい 準用 条例第」「条第 項

事 業 種 別 自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業

登 録 番 号

廃 止 た理由

廃 止 年 日

(18)

第 号様式 第11条 第1」条 第15条関係

第 号

年 日

住所

氏 様

法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地

東京都知事

年 日付け 届出 あ た自転車 安全 適 利用 関 基準 適 合 こ い 登録 係 事項 変更 い 登録簿 当 事項 変更 た

東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例 第」5条第 項 おい 準用 第」6条第 項 おい 準用 第」「条第 項

条例第」「条第 項 規定 よ 次 お 通知 ま 条例第」「条第 項

事 業 種 別 自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業

登 録 番 号

変 更 た事項

変 更 内 容 新

(19)

第 号様式 第11条 第1「条 第1」条 第15条関係

年 日

住所

氏 様

法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地

東京都知事

自転車 安全 適 利用 関 基準 適合 こ い 登録 抹消 た

東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例 第」5条第 項 おい 準用 第」6条第 項 おい 準用 第 条第 項

条例第 条第 項 規定 よ 次 お 通知 ま 条例第 条第 項

事 業 種 別 自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業

抹 消 た 登 録 登 録 番 号

登 録 係 者 氏 又 称

抹 消 た理由

事業 廃止

そ 他

(20)

第10号様式 第1「条 第1」条 第15条関係

年 日

東京都知事 殿

住 所

氏 ㊞

法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地

東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例 第」5条第 項 おい 準用 第」6条第 項 おい 準用 第」」条第 項

条例第」」条第 項 条例第」」条第 項

規定 よ 自転車 安全 適 利用 関 基準

適合 こ い 登録 抹消 次 お 申請 ま

事 業 種 別 自転車貨物運送事業 自転車旅客運送事業 自転車貸付事業

登 録 番 号

抹 消 申 請 理 由

(21)

第11号様式 第16条関係

第 号

年 日

住所

氏 様

法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地

東京都知事

あ た 東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例第 条第 項

規定 違 行為 い こ 条例第」8条第 号 規定 よ 記

記載 措置 講 よう勧告 ま

お 当 理由 くこ 勧告 従わ い場合 条例第」9条第 項 規定 よ あ た 氏 住所 勧告 内容 勧告 原因 事実等 公表 こ

あ ま

勧告 原因 事実

講 べ 措置

(22)

第1「号様式 第16条関係

第 号

年 日

住所

氏 様

法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地

東京都知事

あ た 東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条 例 第 条 第 項 規定 よ 登録 受けた事 業 項 基準 適合 い いこ 条例 第」8条第 号 規定 よ 記 記載 措置 講 よう勧告 ま

お 当 理由 くこ 勧告 従わ い場合 条例第 条 規 定

よ 登録 消 こ あ ま

勧告 原因 事実

講 べ 措置

(23)

第1」号様式 第16条関係

第 号

年 日

住所

氏 様

法人 あ 称 代表者 氏 及 び 主 た 事 務 所 所 在 地

東京都知事

あ た 東京都自転車 安全 適 利用 進 関 条例第 条第 項 規定 よ 登録 受けた 事業 い 条例第 条 規定 よ 届出

い いこ 条例第」8条第 号 規定 よ 記 記載 措置

講 よう勧告 ま

お 当 理由 くこ 勧告 従わ い場合 条例第 条 規 定

よ 登録 消 こ あ ま

勧告 原因 事実

講 べ 措置

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