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※ 太わくの中のみ記載して下さい
１
２
0
0
8
9
野
田
−
3.昭 4.平 年 月 日1.男 2.女
日
1.入院 2.外来
回
1.一般 4.退職 （ 本人 ・ 扶養 ） ７割 ８割 ９割
1.70歳以上高齢 2.未就学児 4
.平成
年
月
日
から
4
.平成
年
月
診療
4.平成
年
月
日
まで
01．一般診療 （ 医 ・ 歯 ・ 調 ）（海外療養費） 02．補装具 03．柔整 04．あんま・マッサージ
05．はり・きゅう 06.看護 07．移送 08．その他 09．標準負担額差額 10．生血
1.低 Ⅰ 2.低 Ⅱ
支店
1.普通 2.当座 3.別段 4.貯蓄 9.他
上記のと
おり
療養に要し
た費用に関する証拠書類を添えて申請いたし
ます。
平成
年
月
日
世帯主
野田市
個人番号
電
話
(宛先)
野田市長
□
子ども
医療ご案内
□
滞納確認
受付者
（
）
保
険
者
番
号
（療 養 を受 け た） 被 保 険 者 名
記
号
・ 番
号
生
年
月
日
公 費 負 担 者 番 号
性
別
日
数
受
給
者
番
号
入 院 外 来
食 事 回 数
保
険
制
度
給 付 割 合
高 齢 者 ・
乳 幼 児
療 養 期 間
診
療
年
月
診療を受けた 医療機関等
所在地
機 関 コード
名称
療
養
費
種
別
傷
病
名
疾 病 コード
受 領 委 任 コ ー ド
第 二 法 別 申請の
理由
1.社保資格喪失後受診のため
2.医師が必要と認めたため
3.その他
（ ）
長
期
１．長期高額
審
査
会
認
定
(A)
食 事 に 要 した 費 用
(D)審
査
会
認
定
(D)
発病又は負傷の原因
診 療 ・調 剤 又 は 、手 当 てに従 事 した医 師 、 歯 科 医 師 、薬 剤 師 等 の 名 称
個
人
番
号
食 事 標 準 負 担 額
(E )振
込
先
銀 行 名 / ｺ ｰ ﾄ ﾞ
支 店 名 / ｺ ｰ ﾄ ﾞ
口
座
番
号
預金種目
口 座 名 義 人
（世
帯
主
）
フリガナ
