３ 申請書の書き方と添付書類
（１）必要書類
番号 種別 書類名 説明
申 請 書
① 指定（許可）申請書（第号様式）
②
付表６−１ 通所介護事業者の指定 に係る記載事項
③
付表６−２ 通所介護事業を事業所 所在地以外の場所で一部実施する場 合の記載事項
④
申請者（開設者）の定款、寄附行為 等及びその登記簿の謄本又は条例等
○介護保険に関する事業を実施する旨の記載のある定 款・寄附行為、及びその登記簿謄本
○条例にあっては、公報の写し
⑤
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧 表
○管理者及び従業者全員の、毎日勤務すべき時間数（４ 週間分）
○職種の分類は次のとおりです
（管理者・生活相談員・看護職員・介護職員・機能訓練 指導員・その他）
○従業者は、単位ごとにまとめて記載してください ○資格が必要な職種は、資格証の写しを、氏名を記載し た順に揃えて添付してください。
⑥ 事業所（施設）の管理者の経歴書
○住所、氏名、電話番号、生年月日、主な職歴等 ○当該事業に関する資格を有する場合は、併せて記載し てください
⑦ 事業所（施設）の平面図
○用途・面積を明示した、Ａ４版又はＡ３版のもの ○当該事業に使用する備品等を、平面図の余白に記載し てください
⑧ 運営規程
○次の内容について、定めてください。 1 事業の目的及び運営の方針
2 従業者の職種、員数及び職務内容 3 営業日及び営業時間
4 指定通所介護の利用定員
5 指定通所介護の内容及び利用料その他の費用の額 6 通常の事業の実施地域
7 サービス利用に当たっての留意事項 8 緊急時等における対応方法
9 非常災害対策
10 その他運営に関する重要事項
⑨
利用者からの苦情を処理するために 講ずる措置の概要
○次の事項について、具体的にわかりやすく記載してく ださい
1 利用者等からの相談または苦情に対応する常設の窓 口、担当者の設置
2 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 3 その他参考事項
⑩
当該申請に係る事業に係る資産の状 況
○次の書類について提出してください 1 資産の目録
2 その他資産の状況がわかる書類
※ 書類については、原則としてＡ４版とします。 付
表
申請書等
書き方
①申請書
第
号様式
第
条
第
条
第
条関係
指定居宅サ
ビ
事業者
指定介護予防サ
ビ
事業者
指定居宅介護支援事業者
介
護
保
険
施
設
月
日
長崎市長
様
印
フ
称
主
事務所
8 5 0 － 0 0 3 1 )所在地
都
道
郡
市
府
申請者連絡先
法人
種別
代表者
職
氏
生
月日
生
月日
代表者
住所
郵便番号
8 5 2 － 8 6 0 1及び電
番号
都
道
郡
市
府
ビ 称等
長崎ビ
フ
ャ ンホウ ン サ サ ビ ョウ イ サ ョウ ョ称
事業所等
郵便番号
8 5 0 － 0 0 5 7所在地
都
道
郡
市
府
事業所連絡先
指定
許可
申請をす
事業等
既に指定等を受け
い
事業等
事業開始予定
月日
指定
許可
月日
既に指定又 許可を受け い 場合 称及び代表者職･氏
指定
許可
申請書
住
所
所在地
氏
申請者
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
成○○ ○月○日
付表
付表
付表
付表
社団法人
長崎サ
ビ
協会
長崎事業所
長崎
電 番号
大黒町
-長崎
付表
095-827-1111
ＦＡＸ番号
095-821-0001
長崎
太郎
長崎
郵便番号
受付番号
事業所所在地市町村番号
ャ
ンホウ
ン
サ
サ
ビ
ョウ
イ
長崎
電 番号 ＦＡＸ番号
950-824-0001
記入担当者 電 番号
申
請
開
設
者
職
095-824-0000
滑石
-理事長
氏
介護保険事業所番号
療機関コ
等
事業所 分指
定
許
可
を
受
け
よ
う
す
事
業
所
施
設
種
類
一所在地におい 行う事業等 種類
実施
事業
指
定
居
宅
サ
ー
ビ
指
定
介
護
予
防
サ
ー
ビ
ビ 称等
サ ロウ
社団法人
法人所轄庁
長崎市福祉総務課
法人設立
月日
ビ 称等桜町
-長崎市桜町
-社団法人
長崎サ
ビ
協会
長崎
長崎介護保険法に規定す
事業者
施設
に係
指定
許可
を受け
い
次
お
関係書類を添え
申請します
訪問介護
訪問入浴介護
訪問
護
訪問
ハビ
テ
ョン
電 番号
095-821-0000
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与
特定福祉用具販売
居宅療養管理指導
通所介護
通所
ハビ
テ
ョン
短期入所生活介護
介護予防訪問介護
介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問
護
介護予防訪問ﾘ
ﾘﾃｰｼｮ
居宅介護支援事業
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型
療施設
施
設
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与
特定介護予防福祉用具販売
介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所介護
介護予防通所ﾘ
ﾘﾃｰｼｮ
介護予防短期入所生活介護
FAX番号
社団法人長崎サ
ビ
協会
理事長
長崎
太郎
様式
大黒ビ
H21.4.1
フ
付表
6
通所介護
療養通所介護
介護予防通所介護事業者
指定
係
記載事項
受付番号
事
業
所
フリ ナ ｬﾀ ﾎ ﾅ ｰ ｮ ﾅ ｮ ｮ
称
社団法人 長崎福祉サ ビス協会 長崎事業所
所在地
郵便番号 －ｻｻｻｻ
長崎 長崎市 大黒町ｻｻ－ｻｻ
連絡先 電 番号 095-821-ｻｻｻｻ FAX番号 095-821-ｻｻｻｻ
当 事業 実施 つい 定め あ 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号
管
理
者
フリ ナ ナ サ タロウ
住所
郵便番号 －△△△△
長崎市大橋町口△△△
氏 長崎 太郎
生年月日 昭和○年○月○日
当 通所介護事業所 兼務す 他 職種 兼務 場合 記入 介護職員
一 敷 地 他 事 業 所
ま 施 設 従 業 者
兼務 兼務 場合 記入
称 株式会社 長崎福祉サ ビス協会 居宅介護支援事業所
兼務す 職種
よび勤務時間等
介護支援専門員 管理者
週 時間
従業者 職種 員数
生活相談員 護職員 介護職員 機 能訓練 指導員
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専 従 兼 務
常 勤 人
非常勤 人
適合 可否
食堂 よび機能訓練室 合計面積 基準上 必要数値 適合 可否
㎡ ㎡以上
主
掲 示 事 項
営業日 単位 営業日 月～金 し 祝日 12/29～1/3 除く
営業時間 ～
単 位 サ ビス提 供時間 送迎 時間 除く ～
利用定員 人 単位 定員 人 人 人
利用料 法定代理受領分 一割負担分 介護報酬告示上 額
法定代理受領分以外 介護報酬告示上 額
そ 他 費用 通常 事業実施地域 越え 場合 kmあ 昼食代 /
日 そ 他別添運営規定 定め
通常 事業実施地域
長崎市 時津町 長 町
添付書類 別添
注1 受付番号 基準上 必要人数 基準上 必要数値 適合 可否 欄 記入し い く い
2 記入欄 足す 場合 適宜欄 設け 記載す ま 別葉 記載し 書類 添付し く
い
3 主 掲示事項 つい 本欄 記載 省略し 別添資料 し 添付し 差し支えあ ませ
4 従業者 員数 つい 総数 記載し く い 出張所等 あ 場合 つい 当 出張所
従事す 従業者 員数 合計数 記載し く い
－ 利用料： 法定 理 領分 介護保険法
規定 介護報酬 う 利用者が負担す 額 こ す 厚生労働大臣 定め 告示上 額 同額 す 場合 そ 旨記入く さ い 法 理 領分 外 償還払い等 上記 外 扱いを行う場合 す
そ 他 費用 通常 事業実施地域を越え 場合 送迎費用や食事 厚生省 定め 通常サービス 外 提供 あ っ 利用料を 領す
場合 そ 額を記載し く さい 参 考 資 料 １ 勤 務 体 制 一 覧 表 あ 従 業 員 べ 人 数 一 致 し ます
記
載
例
同 一 敷 地 内 兼 務 さ 場合 兼務関 係 を 確 認 し ま す
組織図を作成し く さい
