全文
平成 年 月 日
（あて先）長崎市上下水道事業管理者
〒
委 任 者 住所
実 印
（申込人）
氏名
下記の者を代理人と定め、長崎市から交付を受ける次の金額の水洗便所改築
資金貸付金の受領の権限を委任します。
金 額
百 十 万 千 百 十 円
（金額はアラビア数字で記入し、頭に￥をつけること。）
銀行・金庫 本 店
信 用 組 合 支店・支所
農協・漁協 出 張 所
貸付金の振込み
金 融 機 関
預金種目 1 普通 2 当座 口座番号
フ リ ガ ナ
氏 名
（振込み口座が業者の場合で、すでに届出があるときは省略することできる。）
〒
受任者 住所
印 氏名
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