C 成田市 2009
許可番号 97 ・同
居 の
家 族
父
母
兄
妹
祖 父
祖
母 ・支
援 機
関
○ ○
保 育
園
担 任
Ａ先
生 ・よ
く遊 び
に
行
くと ころ
○ ○
公 園
△ △
公 園
□ □
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援 機
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担 当
Ｂ先
生
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生 ・好
きな こと
、
好 きな
遊 び ブロ
ック遊 び まま
ご と ○
○ 動
物 園
へ お
出 か
け ・医
療 機
関
◇ ◇
病 院
主 治
医
Ｄ医 師
△ △
歯 科
医 院
主 治
医
Ｅ医 師 ・よ
く遊 ぶ
友 達 Ｆちゃ
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ゃん
ライフサポートファイル
「ライフサポートファイル」は保護者の方が作成し、保管するものです。 ！
相談機関・支援者は、保護者の依頼または了解を得て記入してください。 ！
使用時は、プライバシーに十分配慮して慎重に取り扱ってください。 ！
お子さんによって、必要のない項目、該当しない項目もあります 必要のない項目につきましてはご記入頂かなくても結構です。 ！
○
ライフサポートファイル「はばたき」とは？
お子さんの成長記録や相談機関・学校で受けてきた支援等
について，ひとつのファイルにまとめるものです。母子手
帳や学校の通知表なども入れておけます。
○
ライフサポートファイル「はばたき」はどんな時につかえ
るの？
「はばたき」は保護者（本人）が保管し，新たな出会いや
生活の変化（進学や就職，医療機関への受診）など必要だ
と感じた時に，お子さんの成長を説明する資料として活用
していただけます。
プロフィール
現在の状況 ふりがな
性別 男 ・ 女 血液型 A O ・ ・ BAB 氏名
保護者氏名
住所 電話番号
〒
電話番号 （変更があった場合）
〒
電話番号 （変更があった場合）
〒
電話番号 その他
緊急連絡先1 続柄 電話番号
その他
緊急連絡先2 続柄 電話番号
家族構成
続柄 氏名 続柄 氏名
① 出生について ※母子手帳をもとにご記入ください。母子手帳のコピーを貼り付けて頂いても結構です。 妊娠中
の様子 正常 ・ 妊娠高血圧症 ・ 切迫流産 ・ 貧血 ・ 切迫早産 ・ その他（ ）
出生 状況
医療機関 主治医
妊娠週 週 頭囲 cm
身長 cm 体重 g
出産状況 正常分娩 ・ 帝王切開 ・ 吸引分娩 ・ 鉗子分娩 ・ その他（ ）
その他 特記事項
コ ピ ー
貼 付
② 病歴
今 ま で に か か っ た 主 な 病 気
麻疹（はしか） 歳頃
風疹（三日はしか） 歳頃
水痘（水ぼうそう） 歳頃
流行性耳下腺炎（おたふくかぜ） 歳頃
てんかん 歳頃
喘息 歳頃
アトピー性皮膚炎 歳頃
歳頃
健 診
乳児健診（3～6か月） 年 月 日 実施 / 未受診 何か相談をしましたか？（あれば）
乳児健診（9～11か月） 年 月 日 実施 / 未受診 何か相談をしましたか？（あれば）
１歳６か月児健診 年 月 日 実施 / 未受診 何か相談をしましたか？（あれば）
２歳児歯科健診 年 月 日 実施 / 未受診 何か相談をしましたか？（あれば）
3歳児健診 年 月 日 実施 / 未受診 何か相談をしましたか？（あれば）
5歳児健診 年 月 日 実施 / 未受診 何か相談をしましたか？（あれば）
③ 医療の記録
支 援 を 必 要 と す る 診 断 名 ・ 病 名 に つ い て
その他に支援機関の人等に知っておいてほしい病気や大きいケガなどについて記入しましょう。
病名 時期 治療
通院 ・ 入院 ・ 治療
通院 ・ 入院 ・ 治療
通院 ・ 入院 ・ 治療
通院 ・ 入院 ・ 治療
通院 ・ 入院 ・ 治療
通院 ・ 入院 ・ 治療
通院 ・ 入院 ・ 治療
通院 ・ 入院 ・ 治療
成長の記録
※この記録は、医療機関および支援機関等で参考にするものです。必ず記入しなければいけないものではありません。
運 動
成長の様子 できるようになった時期
首がすわる 歳 か月
寝返りをする 歳 か月
おもちゃ等、興味のあるものに手を伸ばす 歳 か月
お座りをする 歳 か月
はいはいをする 歳 か月
つかまり立ちをする 歳 か月
ひとりで歩く 歳 か月
一段ごとに足をそろえながら、階段を上がる 歳 か月
ボールを前に蹴る 歳 か月
片足とびをする 歳 か月
目標に向かって走る 歳 か月 ハサミとのりを使って、簡単な物をつくる 歳 か月
スキップをする 歳 か月
こ と ば ・ 対 人 関 係
できるようになった時期
あやすと笑う 歳 か月
アー・ウー等の喃語を言う 歳 か月
人見知りをする 歳 か月
指差しをする 歳 か月
人真似をする 歳 か月
意味のある単語を話す 歳 か月
２語文を話す 歳 か月
親から離れて遊ぶ 歳 か月
相手に内容がわかるように話す 歳 か月 友達とおもちゃの貸し借りをしたり、遊具を順番に使う 歳 か月
友達と一緒に遊ぶ 歳 か月
身近な文字や数に関心を持つ 歳 か月
生 活
できるようになった時期
排尿の予告をする 歳 か月
パンツ・上着を脱ぐ 歳 か月
ひとりでおしっこをする 歳 か月
ひとりで鼻をかむ 歳 か月
ひとりでウンチをし、お尻を拭く 歳 か月 ボタンをはめることができる 歳 か月 ひとりで着替え、脱いだ衣類をたたむ 歳 か月
保護者の記録
※生活の中で気付いたことや嬉しかったこと、困ったこと、心配なことなどお子さんの成長や 保護者の気持ちについて、自由に記入してください。
また医療機関などで相談したいことなどを忘れない為のメモ代わりにもお使いください。
記録年月日 年 月 日 （ 歳 ヶ月 ）
内容
内容
記録年月日 年 月 日 （ 歳 ヶ月 ）
内容
記録年月日 年 月 日 （ 歳 ヶ月 ）
内容
いまの
ボ
ク・
ワ
タシの
ペ
ー
ジ
（
乳
児
～小
学校入学まで）
記入日 年 月 日 （ 歳 ）
歳 所属 保育園幼稚園
療育機関
年長 ・ 年中 年小 ・ 未満児
通 っ て い る と こ ろ 福 祉 機 関 ・ 習 い 事 等
担当者 連絡先
担当者 連絡先
担当者 連絡先
担当者 連絡先
コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン
理解の
仕方 会話 ・ 単語 ・ 絵カード／写真 ・ サイン／身振り ・ その他（ ） 表現の
仕方 会話 ・ 単語 ・ 絵カード／写真 ・ サイン／身振り ・ 発声 ・ その他（ ）
配慮点
好 き な こ と ・ 苦 手 な こ と
好き
※「これが好き・これで落ち着く」ものや場所
嫌い・ 苦手
※「これが嫌い・怖い・パニックになる」ものや場所、配慮が必要なこと
行 動 の 特 徴 （ こ だ わ り ・ パ ニ ッ ク 等 ）
※「どんな場面で起きるのか・どう予防できるか・どう対処しているか」等
身 体 の こ と
運動 ひとりで ひとりで歩座く ・ つたいる ・ 寝返り ・ 歩き ・ つかまり立ち ・ 首のすわり ハイハイ
移動
方法 車椅ひとりで子【歩 自く【走 ・ 装具介助使用（ ） ・ クラッ 】 ・ その他（バギー等）（ ）チ使用 】 ・ ※移動にあたって、本人の体力・外出先での様子・交通機関の利用等、配慮が必要なこと
お子さんの自慢・頑張っていること・成長を感じたことや、今後の希望等を記入してください。 また、お子さん自身に夢や希望を記入してもらうのも良いでしょう。
睡 眠
寝つき
※眠い時の様子等 配慮が必要なこと
※睡眠時間・お昼寝等
寝起き
※寝起きの様子等
食 事
食事
形態 普通食 ・ 一口大カット ・ きざみ食 ・ ペースト ・ その他（ ） 食べ方 自立 ・ 手伝いが必要 ・食べさせてもらう 使用食具 スプーン/フォーク ・ 箸
好きな食べ物
飲み物
配慮が必要なこと※必要な道具・外食時の注意等
嫌いな食べ物
飲み物
食べては いけない物
排 泄
配慮が必要なこと※トイレに行きたい時の様子・手伝いの仕方・外出先での様子・和式トイレの使用等
着 替 え
上衣 自立 ・ 手伝いが必要 ・ 着せてもらう 下衣 自立 ・ 手伝いが必要 ・ はかせてもらう 配慮が必要なこと※衣服へのこだわり・苦手な衣服等
身 だ し な み
歯磨き 自立 ・ 仕上げを手伝う ・ 磨いてもらう ・ その他（ ） 洗顔 自立 ・ 手伝いが必要（方法： ）
医 療
診断名 服薬 内容
日常の 対応
※定期的に必要なケア
突発的 対応
※「○○の場合、～～が必要」等、発作時等に必要な対応
かかり つけ 医療 機関
医療機関・診療科 担当医 連絡先
生活の
スケジ
ュ
ール （記入
例
）
記入日 年 月 日 （ 歳 ） 平日の過ごし方
時 間
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
保育園 遊び
起床 朝食 登園 降園 夕食 入浴 就寝
特記事項
・母が起こさないとおきることは難しい。
・遊びは兄とテレビゲームをする時間が増えてきている。
休日の過ごし方 時
間
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
起床 朝食 外出 帰宅 夕食 入浴 就寝 特記事項
・平日よりも起床時間は遅めだが自分で起きてくる。
・夕方に昼寝をすると夜眠れないことがあるので、気を付けている。
その他（ 病院の受診日 ）の過ごし方 時
間
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 病院
昼食 昼寝 遊び
起床 朝食 外出 帰宅 おやつ 夕飯 入浴 就寝
特記事項
・病院の帰りは○○スーパーに寄らないと機嫌が悪くなる。
・病院の受診日は疲れるようで昼寝が長くても、夜もしっかりと寝られる。
生活の
スケジ
ュ
ール
記入日 年 月 日 （ 歳 ） 平日の過ごし方
時 間
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
特記事項
休日の過ごし方 時
間
特記事項
その他（ ）の過ごし方 時
間
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
特記事項
関
係
者
マ
ップ （記入
例
）
生活する上で、本人を取り巻く環境（関わりある人や機関・良く出かける場所など）は、 どんなところがあるでしょうか？図に描いて、環境を見直してみましょう。
関
係
者
マ
ップ
生活する上で、本人を取り巻く環境（関わりある人や機関・良く出かける場所など）は、 どんなところがあるでしょうか？図に描いて、環境を見直してみましょう。
相談の記録
相談年月日 年 月 日 医療機関名相談機関名／ 担当者
相談した内容
参考になった こと・ 気づいたこと
相談年月日 年 月 日 医療機関名相談機関名／ 担当者
相談した内容
参考になった こと・ 気づいたこと
相談年月日 年 月 日 医療機関名相談機関名／ 担当者
相談した内容
参考になった こと・ 気づいたこと
相談年月日 年 月 日 医療機関名相談機関名／ 担当者
参考になった こと・ 気づいたこと
相談年月日 年 月 日 医療機関名相談機関名／ 担当者
相談した内容
参考になった こと・ 気づいたこと
福祉に関する記録
① 手帳の記録 ※各種手帳のコピーを貼り付けて頂いても結構です。
身体障害者手帳 第 号 等級 種 級
交付年月日 年 月 日 再認定年月 年 月 日
療育手帳 第 号 判定結果 Ⓐ Ａ１ Ａ２ Ｂ１ Ｂ２
交付年月日 年 月 日 再認定年月 年 月 日
精神障害者保健福祉手帳 第 号 等級 級
交付年月日 年 月 日 再認定年月 年 月 日
② 児童を対象とする福祉手当 （ 窓口／障がい者福祉課 ）
種類 対象者 支給制限 手当額／支給月
国 障害児福祉手当
心身に次のいずれかの障がいがあり、日常 生活に常時特別の介護を必要とする20才 未満の児童
①身体障害者手帳１・２級の一部
②療育手帳Ⓐ～Ａの１(おおむね知能指数 20以下)
③重度の精神障がい、血液疾患、肝臓疾患 等を有するもの
①施設に入所したとき ②障がいを事由とする公 的年金の給付を受けてい る方
③本人及び配偶者・扶養 義務者の所得が限度額を 越える場合
月 14,280円 年4回(5,8,11,2月
市
重度心身障がい児 福祉手当
障害児福祉手当に該当しない20才未満の 児童で、次のいずれかに該当するもの ①身体障害者手帳１・２級
②療育手帳Ⓐ～Ａの２
③療育手帳Bの1と身体障害者手帳３・４ 級、あるいは精神障害者手帳３級の重複障 がいのあるもの
施設に入所したとき
月11,500円 年3回(7,11,3月)
中度知的障がい児
福祉手当 療育手帳Ｂの１の児童
月7,000円 年3回(7,11,3月) 軽度知的障がい児
福祉手当 療育手帳Ｂの2の児童
月5,000円 年3回(7,11,3月) 重度精神障がい児
福祉手当 精神１級・障２級害の児童者保健福祉手帳
月115,00円 年3回(7,11,3月) 軽度精神障がい児
福祉手当 3精神級の児童障害者保健福祉手帳 月年7,0003回(7,11,3円 月)
国 特別児童当扶養手
次のいずれかに該当する20才未満の児童 を扶養している父母または養育者
①身体障害者手帳１級～３級、４級の一部 ②療育手帳Ⓐ～Ａの２、おおむねＢの１ ③精神障がい、内部疾患などで常時介護を 必要とするもの
①施設に入所したとき ②障がいを事由とする公 的年金の給付を受けてい る方
③父母又は養育 者の 所 得が限度額を超える場合
月
1級50,400円 2級33,570円 年3回(8,11,4月)
＊
成人の福祉手当や
難
病
疾患
見
舞金
、年
金
等につきましては障がい者福祉課で配
布
しております
「障がい者福祉のしおり」でご
確認
ください。
③ 補装具・日常生活用具等の記録
購入・修理日 物品名 業者名
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
④ 福祉サービスの記録 サービス提供
事業所名 担当者
利用期間 年 月 日 ～ 年 月 日
サービス の種類
サービス の内容
サービス提供
事業所名 担当者
利用期間 年 月 日 ～ 年 月 日
サービス の種類
サービス の内容
サービス提供
事業所名 担当者
利用期間 年 月 日 ～ 年 月 日
サービス の種類
サービス の内容
サービス提供
事業所名 担当者
利用期間 年 月 日 ～ 年 月 日
サービス の内容
＊サービスの種類につきましては障がい者福祉課で配布しています 「障がい者福祉のしおり」でご確認ください。
各療育機関の支援記録・計画を綴じてください
各保育園・幼稚園の支援記録・計画を綴じてください
各中学校の支援記録・計画を綴じてください
各高校の支援記録・計画を綴じてください
成田市障がい者相談センター
〒２８６
-
００１７ 成田市赤坂１-
３-
１ （保健福祉館内） ＴＥＬ ０４７６-
２７-
１１１１ＦＡＸ ０４７６
-
２７-
１１１４Ｅ
-mail narita-soudan
＠aroma.ocn.ne.jp
成田市 障がい者福祉課
〒２８６
-
８５８５ 成田市花崎町７６０番地 （議会棟１Ｆ） ＴＥＬ ０４７６-
２０-
１５３９ ＦＡＸ ０４７６-
２４-
２３６７Ｅ
-mail [email protected]
成田市こども発達支援センター
〒２８６
-
００１７ 成田市赤坂１-
３-
１ （保健福祉館） ＴＥＬ ０４７６-
２６-
９９１８ ＦＡＸ ０４７６-
２６-
９９１７Ｅ
-mail [email protected]
成田市 健康増進課
〒２８６
-
００１７ 成田市赤坂１-
３-
１ （保健福祉館内） ＴＥＬ ０４７６-
２７-
１１１１ＦＡＸ ０４７６
-
２７-
１１１４Ｅ
-mail [email protected]
成田市教育センター
〒２８６
-
００３３ 成田市花崎町１４３-
６ＴＥＬ ０４７６
-
２０-
２９２２ ＦＡＸ ０４７６-
２０-
１７７６Ｅ
