総合評価方式における技術資料提出書
成
日
あ
先
成田市長
住所又 所在地
商 号 又 称
代 表 者 職 氏 印
下記件
工事
つい
別紙
総合評価方式
け
技術評価
算出
た
資料を提出します
資料
つい
事実
相
いこ
を誓約す
内容
確認
つい
市
調査す
こ
意します
記
．工事件
技
術
資
料
一
覧
評価項目 評価区分 提出
無
提出資料
様式 添付資料 枚数
企 業 施 工
能力
種・ 規模工事 施工実績 ・無 第 1 号 種・ 規模工事 施工実績を証明
資料
枚
一業種 工事成績 均 ― ― ― ―
優良工事・優良業者 表彰 ― ― ― ―
事故・不誠実 行 ― ― ― ―
ＩＳＯ 認証取得状況 ・無 ― ＩＳＯ認証を証明 資料 枚
配 置 予 定 技
術者 能力
配置技術者 資格保 状況 ・無 第 2 号 保 資格を証明 資料
雇用 証明 資料
枚
種・ 規模工事 施工経験 ・無 第 2 号 種・ 規模工事 施工経験を証明
資料
枚
地域精通度 主た 営業所 所在地 ― ― ― ―
地域貢献度 災害活動 実績 ・無 第 3 号 災害活動 実績 あ 場合 活動実
績 証明 資料
枚
災害協定締結 状況 ・無 第 4 号 協力会 一員 あ こ を証明す
資料
枚
消防団協力事業所 認定 ・無 ― 成田市 交付した消防団協力事業所
表示証 写し
市内業者 材料調 実績 ・無 第 5 号 材料調 実績 証明 資料 枚
市内業者 対す 下請け実績 ・無 第 【 号 下請け 実績 証明 資料 枚
安全衛生・社
会福祉
地 域 美 化 活 動 ボ ラ ン テ
実績
・無 第 】 号 活動実績 証明 資料 枚
障 い者 雇用状況 ・無 第 8 号 雇用 証明 資料 枚
高齢者 雇用状況 ・無 第 9 号 雇用 証明 資料 枚
女性職員 雇用状況 ・無 第 10 号 雇用 証明 資料 枚
女性技術者 雇用状況 ・無 第 10 号 雇用及び資格 資料 枚
若 者 雇用状況 ・無 第 11 号 雇用 証明 資料 枚
若 技術者 雇用状況 ・無 第 11 号 雇用及び資格 資料 枚
協力雇用主 登録 ・無 第 12 号 枚
保 護 観 察 対 象 者 等 雇 用
状況
・無 第 12 号 枚
建設業労働災害防止協会へ
加入状況
