市町村使用欄
特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書
給
支
払
者
所在地 住 所
― ※ 届出時点 所在地・名称を記入し く い
提出
法人番号
㊞
特別徴収義務者 指 番 号
※市町村
異
成
特
別
徴
収
義
務
者
月 日
担当者 連絡先
係 名 称
氏 名
氏名
代表者 職氏名印
電 ― ―
先 市町村長
◆ 誤読を避け め 必 フリガナを記入し く い
変更 月日 成 月 日
◆ 代表者 変更 場合 提出 要
事 項 変 更 前 旧 ※ 変更項目 記入し く い 変 更 後 新 ※ 変更項目 記入し く い
名 称
電 番 号 ― ― 内線 ― ― 内線
変 更 理 由
事務所等移転 送付先変更 社名 名称 変更 法人成 個人事業化 給 事務 統合 欄を記入し く い
関係書類送付先 記以外を希望
場合 記入し く い
― ―
電 番号 電 番号
フ リ ガ ナ 所 在 地 登 記
― ―
フ リ ガ ナ
指 番号
※市町村 異
特別徴収義務者
指 番号
当番号 ○ 合併 よ 変更 欄を記入し く い 分割 よ 変更 欄を記入し く い そ 他
※市町村 異
統 合
・
合 併
・
分 割 後 指 番 号
電 番号 ― ― 内線 指 番号
※市町村 異
法人番号
旧特別徴収義務者 指 番号を 使用
統 合 ・ 合 併 ・ 分 割
事 業 所
所 在 地
―
指 番号を新規 取得
※ 別途 給 所得者異動届出書を必 提出し く い
フ リ ガ ナ
統合・合併・分割先 指 番号を使用