様式１－１ 平成２９・３０年度において、上小阿仁村で行われる物品の製造等に係る競争に参加する資格の審査を申請 します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 年 月 日 〒 － 印 主たる事業の種類 （複数選択可） 〒 － ※「契約委任の有無」欄が「無」の場合は以下の記入は不要です。「有」の場合は以下に記入すると共に別途「委任状」を添付してください。 フ リ ガ ナ 代 表 者 役 職 代 表 者 氏 名 契約委任先郵便番号 契 約 委 任 先 住 所 契約委任先電話番号 契約委任先FAX番号 フ リ ガ ナ 契約委任先商号又は名称 フ リ ガ ナ i.立木竹 j.その他 h.その他 e.ｿﾌﾄｳｪｱ業又は情報処理ｻｰﾋﾞｽ業 f.旅館業 a.ゴム製品 b.その他 c.卸売 d.小売 内線 担 当 者 氏 名 4.物品の買受け 3.役務の提供等 1.物品の製造 2.物品の販売 担 当 者 電 話 番 号 契 約 委 任 の 有 無 ※ a～j の内 該当するものを ○で囲んでください。 フ リ ガ ナ 代 表 者 役 職 g.ｻｰﾋﾞｽ業 フ リ ガ ナ 上小阿仁村長 小 林 悦 次
様
本社(店)郵便番号 フ リ ガ ナ 本 社 ( 店 ) 住 所 代 表 者 氏 名 本社(店)FAX番号物品等入札参加資格審査申請書
平成 本社(店)電話番号 フ リ ガ ナ 商 号 又 は 名 称様式１－２ 経営の規模・状況 千円 人 人 人 人 （ 人 ） （ 人 ） （ 人 ） （ 人 ） 年 月 日 年 月 日 （ 年 月 日 ） （ 年 月 日 ） （ ） 【機械装置類】 【運搬具類】 【工具その他】 代理店・特約店の別 年 年 営 業 年 数 計 技 術 職 員 現組織に変更 資 本 金 事 務 職 員 その他の職員 従 業 員 数 （ ）には委任先従業員数 営 業 年 数 等 創 業 仕入先（会社名） 営 業 用 機 械 器 具 （ ）には委任先営業年数 代 理 店 又 は 特 約 店 関 係 品 名
様式１－３ 希望する資格の種類 番号 営 業 種 目 例 示 品 目 制服、作業服、寝具 タイヤ、かばん、合成皮革等、ＦＲＰ製灯塔 ガラス、陶磁器 ｱﾙﾐ､ﾌﾞﾘｷ､洋食器､鉄塔､鋼管､ﾎﾞﾙﾄ､ﾅｯﾄ､ﾜｲﾔｰﾛｰﾌﾟ､刃物､手工具､ﾌﾞｲ(標体) オフセット印刷、軽印刷 書籍、新聞、出版等 ＣＤ－ＲＯＭ 製紙、紙製品、紙袋、段ボール 自動車､自動二輪､自転車､清掃車､散水車､除雪車､ﾌﾞﾙﾄｰｻﾞｰ､ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ､ﾄﾗｸﾀｰ 航空機、ヘリコプター ガソリン、軽油、ガス 木製家具、鋼製家具、建具、事務机、椅子 印刷機､製本機､ﾎﾞｲﾗｰ､ｴﾝｼﾞﾝ､旋盤､造幣事業用機械器具､印刷事業用機械器具 家電機器､照明器具､通信機器､音響機器､配電盤､交通管制機器､ﾚｰﾀﾞｰ､交換機､ 伝送装置､通信ｹｰﾌﾞﾙ､蓄電池､発電器､遠方監視装置､ﾚｰﾀﾞｰ雨量装置 コンピュータ、パソコン、汎用ソフトウェア 計量機器､測定機器､試験分析機器､理化学機器､気象観測機器､光学機器 ＭＲＩ、ベット 細断機、複写機、穿孔機 厨房器具､消火器具､消火装置､防災器具､自動車検査用機械器具､林業用物品 医薬品、医療用消耗品、Ｘ線フィルム、検査試薬、医療用ガス 事務用品、文具 ｾﾒﾝﾄ､ｱｽﾌｧﾙﾄ､木材､石材､砂利､ﾋｭｰﾑ管､道路標識､ｶｰﾌﾞﾐﾗｰ､ｽﾉｰﾎﾟｰﾙ 運動用具、雑貨、動物、肥料、飼料、農薬、食料品 図書類 A-3 希望する｢営業種目｣に☑チェックを入れ、｢例示品目｣から取り扱っている品目に○を付けて下さい。 A-1 衣服・その他繊維製品類 ゴム・皮革・プラスチック製品類 A-2 電気・通信用機器類 電子計算機類 電子出版物類 また、｢例示品目｣の中にない場合は、希望する｢営業種目｣の例示の下段に記入して下さい。 【1.物品の製造】 希望する｢営業種目｣で当てはまらない種目がある場合は｢その他｣の欄に記入して下さい。 窯業・土石製品類 非鉄金属・金属製品類 フォーム印刷 その他印刷類 A-4 紙・紙加工品類 車両類 その他輸送・搬送機械器具類 燃料類 家具・什器類 一般・産業用機器類 土木・建設・建築材料 その他(製造) A-99 A-23 A-16 A-15 医薬品・医療用品類 事務用品類 A-22 A-21 精密機器類 医療用機器類 A-20 A-19 A-18 A-17 事務用機器類 その他機器類 A-14 A-13 A-12 A-11 A-6 A-5 A-10 A-9 A-8 A-7
様式１－４ 希望する資格の種類 番号 営 業 種 目 例 示 品 目 旋盤、ブレス機械、木工機械、溶接機、クレーン、コンベア 農機具、畜産用機器、園芸用機器、林業用・漁業用機器 肥料、飼料、園芸用品、飼育用品、種苗、農業・漁業用資材 木材、鋼材、砂、セメント、管工事資材、電気工事資材 塗料、顔料、溶剤、接着剤 ﾌﾞﾙﾄﾞｰｻﾞｰ、ｸﾞﾚｰﾀﾞｰ、ｸﾚｰﾝ車、ﾊﾟﾜｰｼｮﾍﾞﾙ、削岩機、抗打機 道路標識、カーブミラー、保安灯、消火器、避難器具、ヘルメット 乗用・貨物・軽・特殊自動車の販売、修理 自動車用部品及び用品類、タイヤ、バッテリー 小型自動二輪、原付自転車、自転車、その他運搬車 石油燃料、ＬＰガス、潤滑油、石炭、薪 医療用薬品、家庭薬、予防薬、歯科材料、各種試験紙 硫酸、苛性ソーダ、塩素、脱臭剤、試薬 殺虫剤、殺鼠剤、除草剤、農薬 医療用器械器具類、医療用材料 測量、測定機器、分析装置、試験実験機器、光学機器 教材、教育機器、保育用教材、遊具、模型、標本、見本 楽器、楽譜、レコード類 美術品、美術用品、芸術用品 運動器具、用具、武道具、レジャ用品、娯楽用品 革靴、作業服、カバン、バック 布団、毛布、シーツ、制服、被服、帽子、縫製品、染物 旗、腕章 家庭用金物、雑貨類、台所用品 ゴムホース、ゴムシート、ビニールシート B-2 B-3 希望する｢営業種目｣に☑チェックを入れ、｢例示品目｣から取り扱っている品目に○を付けて下さい。 【2.物品の販売】 希望する｢営業種目｣で当てはまらない種目がある場合は｢その他｣の欄に記入して下さい。 また、｢例示品目｣の中にない場合は、希望する｢営業種目｣の例示の下段に記入して下さい。 B-1 工作用・産業用機械器具類 農林・畜産・水産用機器類 農林・畜産・水産用資材類 B-14 B-15 B-4 B-5 B-6 B-7 B-8 B-9 B-10 B-11 B-12 B-13 B-16 B-17 B-18 B-19 B-20 B-21 B-22 B-23 B-24 B-25 道路標識・消防保安用品類 自動車販売・修理 音楽用品類 美術用品類 測量・計測･理化学機械器具類 教育用機械器具類 建設・建築用資材類 工業薬品 防疫剤 塗料 土木建設機器類 自動車用品類 バイク・自転車類 燃料・油脂類 医薬品・衛生材料 ゴム・ビニール製品類 医療機器類 スポーツ・娯楽用品類 履物類・カバン類 寝具・繊維・被服・染物類 旗・腕章類 金物・雑貨・食器陶器類
様式１－４ 希望する資格の種類 番号 営 業 種 目 例 示 品 目 希望する｢営業種目｣に☑チェックを入れ、｢例示品目｣から取り扱っている品目に○を付けて下さい。 【2.物品の販売】 希望する｢営業種目｣で当てはまらない種目がある場合は｢その他｣の欄に記入して下さい。 また、｢例示品目｣の中にない場合は、希望する｢営業種目｣の例示の下段に記入して下さい。 ガラス製品 ステール家具、木工用家具、絨毯、カーテン、ブラインド 調理台、流し台、ガス器具、冷凍庫 ごみ焼却炉、汚水処理装置 空調設備、発電器、変圧器、配電盤、整流器 家電製品、クーラー、石油ストーブ、照明器具 各種コンピュータ・周辺機器、ＯＡ関連機器・関連用品 事務用品、文房具 和洋紙、加工紙､トイレットペーパー 電子コピー、青焼機、印刷機器 ゴム印、印章 時計、貴金属、記章 贈答品 看板、掲示板、表示板 広告用品、ステッカー 活版、オフセット、フォーム、ダイレクト、地図類 青写真、マイクロ写真、航空写真、コピー 撮影用機材、映写用機材、写真撮影、写真材料、フイルム 各種イベント、広告、 不用品（鉄屑、木材、器械）の買取り、廃棄処理 上記のいずれにも属しない物品 B-26 B-27 B-38 B-39 B-28 B-29 B-30 B-31 B-36 B-37 B-99 その他(物品の販売) B-40 B-41 B-42 B-45 ガラス・ガラス製品類 家具・インテリア用品類 厨房用機械器具類 衛生清掃機械器具類 産業用電気機械器具類 B-43 B-44 B-32 B-33 B-34 B-35 古物商・廃棄物処理 看板類 広告用品・ステッカー類 印刷類 航空写真類 時計・記章・貴金属類 印章類 写真・機材類 広告・各種イベント 家庭用電気・機械器具類 ＯＡ機器・通信用機械器具類 事務用品・文具類 紙類 複写機・印刷機類 贈答品類
様式１－５ 希望する資格の種類 番号 営 業 種 目 例 示 品 目 広告、映画、ビデオ、広報、イベント企画 写真撮影、製図、製本 調査、研究、検査 統計、集計、データエントリー、媒体変換 翻訳、通訳、速記、筆耕 プログラム作成、システム開発 会議施設借り上げ、設営 建物、寝具、植木、物品 清掃、警備、廃棄物処理、害虫駆除、機器保守、電話交換 タクシー、ハイヤー、荷造り、運送、倉庫、旅行 車両の整備 ＣＤーＲＯＭ製作 医事業務、検体検査、フィルムバッチ測定等の各種業務委託
【4.物品の買受け】
番号 営 業 種 目 例 示 品 目 鉄屑回収、古紙回収 その他(役務) D-1 立木竹 会場等の借り上げ C-10 運送 C-8 希望する｢営業種目｣に☑チェックを入れ、｢例示品目｣から取り扱っている品目に○を付けて下さい。 また、｢例示品目｣の中にない場合は、希望する｢営業種目｣の例示の下段に記入して下さい。 【3.役務の提供】 希望する｢営業種目｣で当てはまらない種目がある場合は｢その他｣の欄に記入して下さい。 C-5 翻訳・通訳・速記 C-1 C-3 広告・宣伝 C-2 写真・製図 D-2 その他(買受け) C-12 電子出版 C-99 調査・研究 C-4 情報処理 C-11 車両整備 C-6 ソフトウェア開発 C-7 賃貸借 C-9 建物管理等各種保守点管理様式２
（注）過去２年間程度の５０万円以上の主な納入実績を記載すること。
納 品 先 品 名 数 量 金 額 (千円) 備 考
年 月 日 住 所 申請者 商号又は名称 代表者職氏名 先に提出した平成 年度物品等入札参加資格審査申請書の記載事項に変更がありましたので、 関係書類を添えて次のとおり届け出ます。 記
