Vol.38(11),Nov.1996 2627
=症
例=
多発性 胃平滑筋腫直上粘膜 に併存 した早期 胃癌の1症 例
住 吉
健 一 ・小 山
茂 樹 ・作 本
仁 志
安 藤
朗 ・藤 山
佳 秀 ・馬 場
忠 雄
要 旨:症 例62歳 女 性.心 窩 部 痛 に て近 医受 診 し,上 部 消化 管 内 視 鏡検 査 で 胃噴 門 部 の隆 起 性病 変 を指 摘 され,精 査 治 療 の た め入 院.内 視鏡 検 査 で は,噴 門部 に一 部 くびれ を持 ち表 面 にび らん を伴 った 隆起 性病 変 を認 め,鉗 子 生 検 にて高 分 化型 腺 癌 の診 断 を得 た.超 音波 内視 鏡検 査 にて,腫 瘍 は第1層 か ら第3層 にか け不 均一 なや や 高エ コー に描 出 され,筋 層 の一 部 に,不 連 続 な2個 の,均 一 な 低 エ コー 像 を認 め,平 滑 筋 腫上 に発 生 した噴 門部 早 期 胃癌 と診 断 し噴 門 側 胃切 除 術 を施 行 した.癌 の 深達 度 はsmで,腫 瘤 の筋 層 に2個 の平 滑筋 腫 を認 め た.わ れ われ の 調 べ得 た 限 り本 邦 報 告例 は 自験 例 を含 め6例 で あ り,極 め て稀 な合併 で あ る. Ⅰ 緒 言 内 視鏡 診 断 は粘 膜 表 面 の診 断 に と どま りが ちで あっ た が 超 音 波内 視 鏡 の導 入 に よ り粘 膜 下腫 瘍 の存 在 診 断 な ら び に質 的診 断 も可 能 とな っ た.内 視 鏡 を用 い た粘 膜下 腫 瘍 に関 す る報 告 は数 多 くみ られ,胃 粘 膜 下腫 瘍 は稀 な疾 患 で は な い.し か し,胃 粘 膜 下 腫瘍 直 上 粘膜 の癌 発生 は 極 め て稀 で あ り,そ の 因果 関 係 も不 明 で あ る.今 回 わ れ わ れ は平 滑 筋腫 の直 上粘 膜 に発 生 した 早 期 胃癌 を経験 し た の で若 干 の文 献 的 考 察 を加 え報 告 す る. Ⅱ症 例 患者:62歳,女 性. 主訴:心 窩部 痛. 既 往 歴:60歳,痔 核 手 術.同 時期 よ り高血 圧 の 治療 を 受 け る. 家 族 歴:特 記 す べ き事 な し. 現 病 歴:平 成5年12月 頃 よ り食 事 と は無 関係 の 間 欠 的 な心 窩 部痛 が あ り,近 医 を受診 し,内 服 治 療 を受 け, 症状 は軽 快 したが,中 止 す る と再 度 心 窩部 痛 が あ った た め,上 部 消化 管 内 視 鏡検 査 を受 けた.内 視 鏡 検 査 に て 胃 噴 門部 に隆起 性 病 変 を指 摘 され,鉗 子生 検 病 理所 見 にて 高分 化 型 腺癌 と診 断 さ れた た め,平 成6年5月10日 精 査 手術 目的 に て入 院 とな った. 入 院 時 現症:身 長156cm,体 重54kg,脈 拍68回/分, 整,血 圧150/90mmHg.眼 球 結 膜 に貧血,黄 染 な く,表 在 リンパ 節 は触 知 しなか った.心 ・肺 異 常 な く,腹 部 圧 痛 な く,腫 瘤 は触知 しなか っ た. 入 院 時検 査 所 見(Table1):尿 検 査異 常 な く,便 潜 血 は陰 性 で あ った.血 液 一 般検 査 は異 常 な く,生 化 学 検 査 に て も異 常 は認 め な か った.ま た,腫 瘍 マ ー カ ー は陰性 で あ った. 上 部 消化 管 造 影検 査(Figure1):入 院 後 に施 行 下 上部 消 化 管 内視 鏡 検 査 で は,噴 門 部 に立 ち上 が り急 峻 な20 mm×20mmの 一部 くびれ を持 つ隆 起性 病 変 を認 めた.Table 1 Laboratory data on admission.
Gastroenterol Endosc 1996 ; 38 : 2627-33. Kenichi SUMIYOSHI
A Case of Early Gastric Cancer Coexisting on the Sub-mucosal Tumors (Leiomyomas) of the Stomach.
滋 賀医科大学 第2内 科
別刷請 求先:〒520-21滋 賀県大津市瀬田月輪町 滋賀医科大学 第2内 科 住 吉健 一
2628 症例 住 吉健一 ほか Vol.38(11).Nov.1996
Figure 1 Upper gastointestinal series X-ray examination show the protruding lesion produsing in profile a smooth, semilunar defect with intact mucosa and sharp borders in the cardia.
Figure 2 Endoscopic examination reveals the protruding lesion in the cardia with redness and erosion on the surface (black arrow).
腫 瘤 表 面 は 平 滑 で あ り,明 らか なBridgingfoldは 認 め な か っ た. 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査(Figure2,Figule3カ ラ ー 附 図):食 道 か ら の 見 下 ろ し観 察 で はZ line胃 側 に 小 彎 を 中心 に約1/3周 の 急峻 な立 ち上 が りで,一 部 に くびれ を 持 つ飄 箪 型 の隆 起性 病 変 を認 め た.表 面 は発 赤 し,び ら んが 認 め られ たが潰 瘍 形 成 は認 めな か っ た.な お,隆 起 口側 は正 常粘 膜 に覆 われ,矢 印 よ り肛 門側 の 鉗子 生 検 組
Vol.38(11),sac.199fi 症 例 住.吉健 一 ほ か 2629
Figure 4 Endoscopic ultrasonography reveals two low echoic masses in the 4th layer under the tumor (black arrow). 織 診 断 は 高 分 化 型 腺 癌 で あ っ た.な お,ル ゴ ー ル に よ る 色 素 内 視 鏡 検 査 で は,Zlineの 口側 移 動 は な く,Barret .食道 は 認 め な か っ た. 超音波 内 視 鏡 検 査(Figure4):腫 瘤 は 第1層 か ら第3 層 に か け 不 均 一な や や 高 エ コ ー の 腫 瘤 と して 描 出 され た. 腫 瘤 の 一 部 の 筋 層 に,不 連 続 な2/固 の 均 一 な 低 エ コ ー 腫 瘤 を 認 め た.そ の 存 在 部 位,エ コ ー 像 よ り,筋 層 腫 瘍 は 平 滑 筋 腫 と診 断 し た. 2個 の 平 滑 筋 腫上 粘 膜 に 発 生 し た1型 噴 門 部 早 期 胃 癌 の 診 断 の も と,噴 門 側 胃 切 除 術,お よ びR2リ ン パ 節 郭 清 を 施 行 し た. 切 除 標 本(Figure5):噴 門 部 小 彎 や や 後 壁 側 に 急 峻 な 立 ち 上 が り を 持 つ25mm×28mmの 隆 起 性 病 変 を 認 め た.表 面 は 潰 瘍 形 成 は 認 め な か っ た が,発 赤,び ら ん を 認 め,中 央 陥 凹 を認 め た.な お,明 ら か なBridgingfold は 認 め な か っ た. 病 理 組 織 学 的 所 見(Figure6,7):ル ー ペ 像(Figure 6)で は 癌 と筋 層 に 連 続 性 の な い2個 の 腫 瘍 を 認 め た.癌
Figure 5 Surgical specimen show the protruding lesion in the cardia with redness and erosion on the surface. The tumor mesured about 2.5•~2.:3•~ 1.0 cm. Cut surface of the tumor showing two submucosal tumors under the carcinoma.
2630 症 例 住吉 健 一 ほ か V'ol.38(11),Gov./996
Figure 6 Microscopic findings (H. E. •~ 10). Two submucosal tumors are composed of muscularis propria layer. Gastric carcinoma on the sub-mucosal tumor invaded submucosal layer.
Figure 7 Microscopic findings (H. E. •~ 100). Left : Histological findings of the gastric carcinoma show well differentiated tubular adenocarcinoma. Right : Histological findings of the submucosal tumor show leiomyoma.
は,腫 大 した異 型 核 を有 す る腺上 皮 よ りな り,密 な管 腔 構造 を認 め,構 造 異 型 の少 な い こ とよ り高分 化型 腺 癌 と 診 断 され た.癌 の 深 達度 は粘膜 下 層 で あ り,筋 層粘 膜 下 腫 瘍 へ の浸 潤 は認 めず,ま た リンパ節 転 移 も認 め な か っ た(Ⅰ型,sm,v0,ly1,n0).粘 膜 下 腫瘍 は紡 錘型 の 好 酸性 胞 体 を有 す る細 胞 が交 錯 しなが ら増 生 し,核 分裂
Vol.38(11),Nov.1996 症例 住吉健一 ほか 2631
Table 2 Gastric cancer coexisting on submucosal tumor (1975^•1995).
A : Antrum
glc : greater
curvature
像 が極 め て少 ない こ とよ り平滑 筋 腫 と診 断 され た. Ⅲ考 按 超 音 波 内視 鏡 は内視 鏡 診 断 にお ける 胃粘膜 下 腫 瘍 の 存 在 診 断 お よ び質 的診 断 を著 し く向 上 させ た.胃 粘 膜 下腫 瘍 は 胃腫 瘍 の0.8∼2.4%で あ り,その発 生 率 は低 い と報 告 され て い る.胃 粘 膜 下 腫瘍 手 術 例 の 内,良 性 腫 瘍 は 60.1%で,平 滑筋 腫,迷 入 膵 が それ ぞ れ52.1%,14.2% と良 性 胃粘 膜 下腫 瘍 の2/3を 占め る. 消 化管 平 滑 筋腫 は食 道 が最 も多 く,剖 検例 にお い て は 5∼18%の 症例 に平 滑 筋腫 が 認 め られ た と報告 されて い る.食 道 平 滑 筋腫 は食 道 胃接 合 部 に多 発 し,食 道平 滑 筋 腫 の66%が 食 道 ・胃粘 膜 移行 部 の上 下2cmの 範 囲 に あ り,上 皮 移行 部 胃側筋 層 に多 発 す る と され てい る. 一 方,噴 門部早期胃癌の特徴 は肉眼型 では内田 ら の 1984年 ま で の18例 の集 計 で はⅠ 型 ∼Ⅱa型 の 隆 起 型 が 77.8%と 多 か った.組 織 学 的 にはpapやtub1の 分 化 型 腺 癌 が圧 倒 的 に多 く,深 達 度 に 関 して は,井 手 ら9)は 食道 胃接 合部 癌179例 の検 討 よ り,m∼sm癌 の 早期 癌 頻 度 は12.3%で,他 部位 に比 較 し低 い と報 告 して い る.噴 門部 癌 の 早期 癌 率 の低 さ は,造 影 検 査,内 視 鏡検 査 にお い て,噴 門部 が 盲 点 に な りや す い こ とに起 因 す る と考 え られ る. 胃粘 膜 下腫 瘍 と胃癌 の合併 頻 度 は低 く,同 一部 位 に発 生 す る頻 度 は さ らに低 い と報 告 され て い る.佐 藤 ら は 1988年 まで の 本邦 報 告 の 胃平 滑 筋 腫 と 胃癌 との 合 併30 例 を集 計 し,合併 早 期 癌 は14例 で あ った と報 告 して い る. また,森 ら は23例 を集 計 し,平 滑 筋 腫 は 胃体 部 か ら 噴 門 部 に 多 く,癌は幽門 部 早期 癌ⅡC形 態 が 多 い と報 告 し て い る.し か し,平 滑 筋腫 直 上 の 粘膜 に 胃癌 が発 生 した 症例 は極 めて稀 で あ り,1975年 ∼1995年 までの 本邦 報 告 例 は,自 験例 を含 めわ ず か6例 で あ った(Table2).6 症例 中4例 の平 滑 筋 腫 は噴 門 部 に位 置 し合 併 した 胃癌 は 記 載 の あ った全 症 例 早期 癌 で あ り,組 織 型 は分化 型 腺 癌 が大 部 分 で あ った. 胃癌 と平 滑筋 腫 の発 生 の因 果関 係 につ い て岩 永 ら は 1)互 い に無 関係 に偶然 一 つ の 胃 に両 者 が発 生 した もの, 2)あ る共通 原 因 が両 腫 瘍 を発生 させ た もの,3)一 方 の腫 瘍 が 他 の腫 瘍 の発 生 を促 した もの,の 三 つ の説 を挙 げ て い る.他 部 位 合併 例 にお い て は1)の 説 が考 え られ るが,平 滑筋 腫 直 上粘 膜 に癌 が発 生 した場 合 は3)の 説 が適 切 で あ る と考 え られ る.わ れ わ れ の症 例 は,噴 門部 の粘 膜 下腫 瘍 とそ の直 上 の早 期 癌 合併 症 例 で あ り,粘 膜 下 腫 瘍 が癌 よ り先 に存 在 して いた こ とを示 唆 す る所 見 は ないが,副 島 ら の報 告例 で は噴 門部 の平 滑筋 腫 の経 過観 察 中 に癌発 生 を認 め てい る こ とよ り,好 発部 位 で あ る噴 門 部 に平滑 筋 腫 が発 生 し,そ の粘膜 面 にび らん,潰 瘍 を 繰 り返 し,癌 が発 生 した と考 え られ る. 平 滑筋 腫 直 上粘 膜 に発生 した 胃癌3例 はす べて 早期 癌 で あ る こ とは粘膜 下 腫 瘍 に よ り,合 併 胃癌 が隆 起 型 とし て 発 見 しや す い こ とに よる と考 え られ る.岩 永 ら は1) 良性 腫 瘍 の被膜 が防 御壁 に な る.2)良 性 腫 瘍 が硬 い実 質 か らな る.3)良 性腫 瘍 が 胃壁 の リンパ管,血 管 を圧 排 し,こ れ らの脈 管 系 との連 絡 が少 な く,良 性 腫瘍 自体 脈 管系 に乏 しい,と い う理 由 で 良性 腫 瘍 内 に は癌浸 潤 が 及 び難 い と報告 して い るが,今 後 の症例 の検 討 を必 要 と す る. Ⅳ結 論 平 滑 筋腫 直 上 粘膜 に発 生 した深 達 度smの 早 期 胃 癌 の Gastroenterological Endoscopy
2632 症例 住吉健一 ほか Vol.38(11),Nov.1996 一症 例 を経験 した. 胃粘 膜 下腫 瘍 症例 は頻 度 は低 い もの の異 所性,同 部位 の 胃癌 の 合併 例 が存 在 す るの で,生 検 を含 め た十 分 な検 索 と定 期 的検 査 が 胃粘 膜 下腫 瘍 の質 的診 断 と共 に必 要 で あ る. 文 献 1. 中 村 輝 久,雷 哲 明.胃 粘 膜 下 腫 瘍.臨 床 と研 究1984; 41: 1118-23, 2. 浅 木 茂,浜 田 史郎,山 口典 男,西 村 敏 明,大 原 秀 一, 金 原 孝 行.胃 粘 膜 下 腫 瘍 の 内 視 鏡 治 療 は必 要 か― 内科 の立 場 か ら―.消 化 器 内視 鏡1991; 3: 977-83.
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Vol.38(11),Nov.1996 症例 住吉健一 ほか 2633
A CASE OF EARLY GASTRIC CANCER COEXISTING
ON THE SUBMUCOSAL
TUMORS (LEIOMYOMAS) OF THE STOMACH
Kenichi
SUMIYOSHI,
Shigeki
KOYAMA,
Hitoshi
SAKUMOTO,
Akira
ANDOH,
Yoshihide
FUJIYAMA
AND Tadao
BAMBA
Department of Internal Medicine, Shiga University of Medical Science.
We reported a case of early gastric cancer coexisting on submucosal
tumors of the
stomach.
A 62-year old female visited our hospital with epigastric pain on May 10, 1994.
Upper GI series revealed
a protruding
lesion in the cardia.
Endoscopic
examination
revealed the lesion with erosion and redness on the surface.
Biopsy specimens obtained
from the lesion were interpreted
as well differentiated
adenocarcinoma.
Endoscopic ultra
-sonography
revealed two low echoic masses in the fourth layer under the tumor . Under
a diagnosis
of early gastric cancer on two leiomyomas
at the cardia, proximal
distal
gastrectomy
was performed.
On histlogical
examination,
the protruding
lesion was an
early gastric cancer invading the submucosal
layer on the leiomyomas
locating in the
muscularis
propria.
Gastric cancer
coexisting
on submucosal
tumor has been rarely
reported in Japan.
This case was the 3rd one in the last 15 years.
《 カ ラ ー 図説》
Figure 3 Endoscopic examination reveals the protruding lesion the cardia with redness and erosion on the surface.
(カ ラ ー 掲 載 頁:p.2625)
《Katsuya Nakano ほ か 論 文 附 図 本 文 掲 載 頁;p.2615∼2619》 Figure-1-a Figure-1-b Figure-1-c Figure-1-d 《Ichizo Tsujino ほ か 論 文 附 図 本 文 掲 載 頁:p.2620∼2624》 Figure-2 《Kenichi Sumiyoshi ほ か 論 文 附 図 本 文 掲 載 頁:p.2627∼2633》 Figure-3 《Hirafumi Fuke ほ か 論 文 附 図 本 文 掲 載 頁:p.2634∼2639》