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Table 1 Laboratory data on admission. Gastroenterol Endosc 1996 ; 38 : Kenichi SUMIYOSHI A Case of Early Gastric Cancer Coexisting on the Sub

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Vol.38(11),Nov.1996 2627

=症

例=

多発性 胃平滑筋腫直上粘膜 に併存 した早期 胃癌の1症 例

住 吉

健 一 ・小 山

茂 樹 ・作 本

仁 志

安 藤

朗 ・藤 山

佳 秀 ・馬 場

忠 雄

要 旨:症 例62歳 女 性.心 窩 部 痛 に て近 医受 診 し,上 部 消化 管 内 視 鏡検 査 で 胃噴 門 部 の隆 起 性病 変 を指 摘 され,精 査 治 療 の た め入 院.内 視鏡 検 査 で は,噴 門部 に一 部 くびれ を持 ち表 面 にび らん を伴 った 隆起 性病 変 を認 め,鉗 子 生 検 にて高 分 化型 腺 癌 の診 断 を得 た.超 音波 内視 鏡検 査 にて,腫 瘍 は第1層 か ら第3層 にか け不 均一 なや や 高エ コー に描 出 され,筋 層 の一 部 に,不 連 続 な2個 の,均 一 な 低 エ コー 像 を認 め,平 滑 筋 腫上 に発 生 した噴 門部 早 期 胃癌 と診 断 し噴 門 側 胃切 除 術 を施 行 した.癌 の 深達 度 はsmで,腫 瘤 の筋 層 に2個 の平 滑筋 腫 を認 め た.わ れ われ の 調 べ得 た 限 り本 邦 報 告例 は 自験 例 を含 め6例 で あ り,極 め て稀 な合併 で あ る.  Ⅰ 緒 言  内 視鏡 診 断 は粘 膜 表 面 の診 断 に と どま りが ちで あっ た が 超 音 波内 視 鏡 の導 入 に よ り粘 膜 下腫 瘍 の存 在 診 断 な ら び に質 的診 断 も可 能 とな っ た.内 視 鏡 を用 い た粘 膜下 腫 瘍 に関 す る報 告 は数 多 くみ られ,胃 粘 膜 下腫 瘍 は稀 な疾 患 で は な い.し か し,胃 粘 膜 下 腫瘍 直 上 粘膜 の癌 発生 は 極 め て稀 で あ り,そ の 因果 関 係 も不 明 で あ る.今 回 わ れ わ れ は平 滑 筋腫 の直 上粘 膜 に発 生 した 早 期 胃癌 を経験 し た の で若 干 の文 献 的 考 察 を加 え報 告 す る.  Ⅱ症 例  患者:62歳,女 性.  主訴:心 窩部 痛.   既 往 歴:60歳,痔 核 手 術.同 時期 よ り高血 圧 の 治療 を 受 け る.  家 族 歴:特 記 す べ き事 な し.   現 病 歴:平 成5年12月 頃 よ り食 事 と は無 関係 の 間 欠 的 な心 窩 部痛 が あ り,近 医 を受診 し,内 服 治 療 を受 け, 症状 は軽 快 したが,中 止 す る と再 度 心 窩部 痛 が あ った た め,上 部 消化 管 内 視 鏡検 査 を受 けた.内 視 鏡 検 査 に て 胃 噴 門部 に隆起 性 病 変 を指 摘 され,鉗 子生 検 病 理所 見 にて 高分 化 型 腺癌 と診 断 さ れた た め,平 成6年5月10日 精 査 手術 目的 に て入 院 とな った.  入 院 時 現症:身 長156cm,体 重54kg,脈 拍68回/分, 整,血 圧150/90mmHg.眼 球 結 膜 に貧血,黄 染 な く,表 在 リンパ 節 は触 知 しなか った.心 ・肺 異 常 な く,腹 部 圧 痛 な く,腫 瘤 は触知 しなか っ た.  入 院 時検 査 所 見(Table1):尿 検 査異 常 な く,便 潜 血 は陰 性 で あ った.血 液 一 般検 査 は異 常 な く,生 化 学 検 査 に て も異 常 は認 め な か った.ま た,腫 瘍 マ ー カ ー は陰性 で あ った.  上 部 消化 管 造 影検 査(Figure1):入 院 後 に施 行 下 上部 消 化 管 内視 鏡 検 査 で は,噴 門 部 に立 ち上 が り急 峻 な20 mm×20mmの 一部 くびれ を持 つ隆 起性 病 変 を認 めた.

Table 1 Laboratory data on admission.

Gastroenterol Endosc 1996 ; 38 : 2627-33. Kenichi SUMIYOSHI

A Case of Early Gastric Cancer Coexisting on the Sub-mucosal Tumors (Leiomyomas) of the Stomach.

滋 賀医科大学 第2内 科

別刷請 求先:〒520-21滋 賀県大津市瀬田月輪町 滋賀医科大学 第2内 科  住 吉健 一

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2628 症例 住 吉健一 ほか Vol.38(11).Nov.1996

Figure 1 Upper gastointestinal series X-ray examination show the protruding lesion produsing in profile a smooth, semilunar defect with intact mucosa and sharp borders in the cardia.

Figure 2 Endoscopic examination reveals the protruding lesion in the cardia with redness and erosion on the surface (black arrow).

腫 瘤 表 面 は 平 滑 で あ り,明 らか なBridgingfoldは 認 め な か っ た.  上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査(Figure2,Figule3カ ラ ー 附 図):食 道 か ら の 見 下 ろ し観 察 で はZ line胃 側 に 小 彎 を 中心 に約1/3周 の 急峻 な立 ち上 が りで,一 部 に くびれ を 持 つ飄 箪 型 の隆 起性 病 変 を認 め た.表 面 は発 赤 し,び ら んが 認 め られ たが潰 瘍 形 成 は認 めな か っ た.な お,隆 起 口側 は正 常粘 膜 に覆 われ,矢 印 よ り肛 門側 の 鉗子 生 検 組

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Vol.38(11),sac.199fi 症 例 住.吉健 一 ほ か 2629

Figure 4 Endoscopic ultrasonography reveals two low echoic masses in the 4th layer under the tumor (black arrow). 織 診 断 は 高 分 化 型 腺 癌 で あ っ た.な お,ル ゴ ー ル に よ る 色 素 内 視 鏡 検 査 で は,Zlineの 口側 移 動 は な く,Barret .食道 は 認 め な か っ た.  超音波 内 視 鏡 検 査(Figure4):腫 瘤 は 第1層 か ら第3 層 に か け 不 均 一な や や 高 エ コ ー の 腫 瘤 と して 描 出 され た. 腫 瘤 の 一 部 の 筋 層 に,不 連 続 な2/固 の 均 一 な 低 エ コ ー 腫 瘤 を 認 め た.そ の 存 在 部 位,エ コ ー 像 よ り,筋 層 腫 瘍 は 平 滑 筋 腫 と診 断 し た.  2個 の 平 滑 筋 腫上 粘 膜 に 発 生 し た1型 噴 門 部 早 期 胃 癌 の 診 断 の も と,噴 門 側 胃 切 除 術,お よ びR2リ ン パ 節 郭 清 を 施 行 し た.  切 除 標 本(Figure5):噴 門 部 小 彎 や や 後 壁 側 に 急 峻 な 立 ち 上 が り を 持 つ25mm×28mmの 隆 起 性 病 変 を 認 め た.表 面 は 潰 瘍 形 成 は 認 め な か っ た が,発 赤,び ら ん を 認 め,中 央 陥 凹 を認 め た.な お,明 ら か なBridgingfold は 認 め な か っ た.  病 理 組 織 学 的 所 見(Figure6,7):ル ー ペ 像(Figure 6)で は 癌 と筋 層 に 連 続 性 の な い2個 の 腫 瘍 を 認 め た.癌

Figure 5 Surgical specimen show the protruding lesion in the cardia with redness and erosion on the surface. The tumor mesured about 2.5•~2.:3•~ 1.0 cm. Cut surface of the tumor showing two submucosal tumors under the carcinoma.

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2630 症 例 住吉 健 一 ほ か V'ol.38(11),Gov./996

Figure 6 Microscopic findings (H. E. •~ 10). Two submucosal tumors are composed of muscularis propria layer. Gastric carcinoma on the sub-mucosal tumor invaded submucosal layer.

Figure 7 Microscopic findings (H. E. •~ 100). Left : Histological findings of the gastric carcinoma show well differentiated tubular adenocarcinoma. Right : Histological findings of the submucosal tumor show leiomyoma.

は,腫 大 した異 型 核 を有 す る腺上 皮 よ りな り,密 な管 腔 構造 を認 め,構 造 異 型 の少 な い こ とよ り高分 化型 腺 癌 と 診 断 され た.癌 の 深 達度 は粘膜 下 層 で あ り,筋 層粘 膜 下 腫 瘍 へ の浸 潤 は認 めず,ま た リンパ節 転 移 も認 め な か っ た(Ⅰ型,sm,v0,ly1,n0).粘 膜 下 腫瘍 は紡 錘型 の 好 酸性 胞 体 を有 す る細 胞 が交 錯 しなが ら増 生 し,核 分裂

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Vol.38(11),Nov.1996 症例 住吉健一 ほか 2631

Table 2 Gastric cancer coexisting on submucosal tumor (1975^•1995).

A : Antrum

glc : greater

curvature

像 が極 め て少 ない こ とよ り平滑 筋 腫 と診 断 され た. Ⅲ考 按  超 音 波 内視 鏡 は内視 鏡 診 断 にお ける 胃粘膜 下 腫 瘍 の 存 在 診 断 お よ び質 的診 断 を著 し く向 上 させ た.胃 粘 膜 下腫 瘍 は 胃腫 瘍 の0.8∼2.4%で あ り,その発 生 率 は低 い と報 告 され て い る.胃 粘 膜 下 腫瘍 手 術 例 の 内,良 性 腫 瘍 は 60.1%で,平 滑筋 腫,迷 入 膵 が それ ぞ れ52.1%,14.2% と良 性 胃粘 膜 下腫 瘍 の2/3を 占め る.  消 化管 平 滑 筋腫 は食 道 が最 も多 く,剖 検例 にお い て は 5∼18%の 症例 に平 滑 筋腫 が 認 め られ た と報告 されて い る.食 道 平 滑 筋腫 は食 道 胃接 合 部 に多 発 し,食 道平 滑 筋 腫 の66%が 食 道 ・胃粘 膜 移行 部 の上 下2cmの 範 囲 に あ り,上 皮 移行 部 胃側筋 層 に多 発 す る と され てい る. 一 方,噴 門部早期胃癌の特徴 は肉眼型 では内田 ら の 1984年 ま で の18例 の集 計 で はⅠ 型 ∼Ⅱa型 の 隆 起 型 が 77.8%と 多 か った.組 織 学 的 にはpapやtub1の 分 化 型 腺 癌 が圧 倒 的 に多 く,深 達 度 に 関 して は,井 手 ら9)は 食道 胃接 合部 癌179例 の検 討 よ り,m∼sm癌 の 早期 癌 頻 度 は12.3%で,他 部位 に比 較 し低 い と報 告 して い る.噴 門部 癌 の 早期 癌 率 の低 さ は,造 影 検 査,内 視 鏡検 査 にお い て,噴 門部 が 盲 点 に な りや す い こ とに起 因 す る と考 え られ る.  胃粘 膜 下腫 瘍 と胃癌 の合併 頻 度 は低 く,同 一部 位 に発 生 す る頻 度 は さ らに低 い と報 告 され て い る.佐 藤 ら は 1988年 まで の 本邦 報 告 の 胃平 滑 筋 腫 と 胃癌 との 合 併30 例 を集 計 し,合併 早 期 癌 は14例 で あ った と報 告 して い る.  また,森 ら は23例 を集 計 し,平 滑 筋 腫 は 胃体 部 か ら 噴 門 部 に 多 く,癌は幽門 部 早期 癌ⅡC形 態 が 多 い と報 告 し て い る.し か し,平 滑 筋腫 直 上 の 粘膜 に 胃癌 が発 生 した 症例 は極 めて稀 で あ り,1975年 ∼1995年 までの 本邦 報 告 例 は,自 験例 を含 めわ ず か6例 で あ った(Table2).6 症例 中4例 の平 滑 筋 腫 は噴 門 部 に位 置 し合 併 した 胃癌 は 記 載 の あ った全 症 例 早期 癌 で あ り,組 織 型 は分化 型 腺 癌 が大 部 分 で あ った.  胃癌 と平 滑筋 腫 の発 生 の因 果関 係 につ い て岩 永 ら は 1)互 い に無 関係 に偶然 一 つ の 胃 に両 者 が発 生 した もの, 2)あ る共通 原 因 が両 腫 瘍 を発生 させ た もの,3)一 方 の腫 瘍 が 他 の腫 瘍 の発 生 を促 した もの,の 三 つ の説 を挙 げ て い る.他 部 位 合併 例 にお い て は1)の 説 が考 え られ るが,平 滑筋 腫 直 上粘 膜 に癌 が発 生 した場 合 は3)の 説 が適 切 で あ る と考 え られ る.わ れ わ れ の症 例 は,噴 門部 の粘 膜 下腫 瘍 とそ の直 上 の早 期 癌 合併 症 例 で あ り,粘 膜 下 腫 瘍 が癌 よ り先 に存 在 して いた こ とを示 唆 す る所 見 は ないが,副 島 ら の報 告例 で は噴 門部 の平 滑筋 腫 の経 過観 察 中 に癌発 生 を認 め てい る こ とよ り,好 発部 位 で あ る噴 門 部 に平滑 筋 腫 が発 生 し,そ の粘膜 面 にび らん,潰 瘍 を 繰 り返 し,癌 が発 生 した と考 え られ る.  平 滑筋 腫 直 上粘 膜 に発生 した 胃癌3例 はす べて 早期 癌 で あ る こ とは粘膜 下 腫 瘍 に よ り,合 併 胃癌 が隆 起 型 とし て 発 見 しや す い こ とに よる と考 え られ る.岩 永 ら は1) 良性 腫 瘍 の被膜 が防 御壁 に な る.2)良 性 腫 瘍 が硬 い実 質 か らな る.3)良 性腫 瘍 が 胃壁 の リンパ管,血 管 を圧 排 し,こ れ らの脈 管 系 との連 絡 が少 な く,良 性 腫瘍 自体 脈 管系 に乏 しい,と い う理 由 で 良性 腫 瘍 内 に は癌浸 潤 が 及 び難 い と報告 して い るが,今 後 の症例 の検 討 を必 要 と す る. Ⅳ結 論  平 滑 筋腫 直 上 粘膜 に発 生 した深 達 度smの 早 期 胃 癌 の Gastroenterological Endoscopy

(6)

2632 症例 住吉健一 ほか Vol.38(11),Nov.1996 一症 例 を経験 した.  胃粘 膜 下腫 瘍 症例 は頻 度 は低 い もの の異 所性,同 部位 の 胃癌 の 合併 例 が存 在 す るの で,生 検 を含 め た十 分 な検 索 と定 期 的検 査 が 胃粘 膜 下腫 瘍 の質 的診 断 と共 に必 要 で あ る. 文 献 1. 中 村 輝 久,雷 哲 明.胃 粘 膜 下 腫 瘍.臨 床 と研 究1984; 41: 1118-23, 2. 浅 木 茂,浜 田 史郎,山 口典 男,西 村 敏 明,大 原 秀 一, 金 原 孝 行.胃 粘 膜 下 腫 瘍 の 内 視 鏡 治 療 は必 要 か― 内科 の立 場 か ら―.消 化 器 内視 鏡1991; 3: 977-83.

3. Postlethwait RW, Lowe JE. Benign tumors and cysts of the esophagus. Orringer MB (eds) : Shackelfold's Surgery of the Alimentary Tract, 3rd Ed, WB Saunders, Philadelphia 1991 : 335-52.

4. Takiyama W, Moriwaki S, Mandai K, Takashima S. Minute leiomyoma of the esophagus. Dis Esophagus 1994 ; 7 :198-291.

5. Takubo K, Nakagawa H, Tsutiya S, Mitomo Y, Sasajima K, Shirota A. Seeding leiomyoma of the esopha-gus and esophagogastric junction zone. Hum Pathol 1981 :12 :1006-10. 6.  内 田雄 三,柴 田興 彦,藤 富 豊,高 崎 秀 巳,藤 島 宣 彦, 村 上 信 一,一 万 田 充 俊,調 亟 治,三 浦 敏 夫,富 田正 雄,伊 福 真 澄,古 沢 毅.食 道 胃接 合 部 近 傍 の 早 期 癌 に関 す る検 討.臨 床 と研 究1984; 61: 1857-62. 7. 赤 松 泰 次,上 野 一 也,白 井 忠,嶋 倉 勝 秀,野 沢 敬 一, 山 口幸 太 郎,仲 間 秀 典,中 村 善 行,松 田 至 晃,古 田精 市.食 道 ・ 胃境 界 部 の小 胃癌 の1例.Gastroenterol Endosc 1984; 26: 1098-101, 8. 熊 谷 一 秀,前 川 勝 次 郎,ト 部 元 道,林 田 康 男,城 所 仂, 滝 和 博,桑 原紀 之.噴 門部 早 期 胃 癌 の 臨 床 病 理 学 的 検 討.癌 の臨 床1985; 31: 31-6. 9.  井手 博 子,鈴 木 博 孝,中 村 努,太 田正 穂,林 恒 夫. 食 道 胃 接 合 部m∼sm癌 の臨 床 病 理.消 化 器 内 視 鏡1995; 7: 497-506, 10. 佐 藤 博 信,田 中 隆,八 ツ橋 輝 海,堀 川 明,山 形 基 夫, 大 塚 喜 久,渡 辺 賢 治,坂 部 孝,長 田 宏 巳,瀬 木 和 子.胃 平 滑 筋 腫 を合 併 し た 胃癌 穿孔 の1例.日 大 医 誌1988; 47: 973-6. 11. 森 巌,城 間盛 光,北 村 喬,森 英 昭,林 田政 義. 胃平 滑 筋 腫 と胃癌 の合 併 した 二 症 例.臨 床 と研 究1983; 60: 2289-92. 12. 早 川 直 和,七 野 滋 彦,佐 藤 太 一 郎,伴 佳 之,前 田正 司, 磯 部 豊,岸 本 秀 雄,深 津 敦 司,二 村 雄 次,中 島伸 夫.食 道 胃 接 合 部 の平 滑 筋 腫 とその表 面 粘膜 上 の微 小Ⅱc型 早 期 胃癌 の1 例.胃 と腸1978; 13: 1075-80. 13. 岡村 隆 ・一郎,金 杉 和 男,清 水 真 一,長 嶋 隆,萩 原 優, 片 場 嘉 明,渡 辺 弘,草 刈 幸 次,馬 渕 基 樹.胃 平 滑 筋 腫 に併 存 し た 胃癌 の1例.Gastroenterol Endosc 1984; 26: 115. 14. 早 雲孝 信,関 本 郁 史,宮 永 寛,木 本 邦 彦,大 見 甫, 池 内秀 夫,井 上 穎 樹,河 村 允,中 江 晟,藤 森 千 尋,金 田 悌 二 郎,関 川 進,松 永 茂 雄.同 一 腫 瘤 内 に 石 灰 化 胃 平 滑 筋 腫 と 胃癌 の混 在 を 認 め た1症 例.交 通 医 学1985; 39: 138. 15. 副 島 秀 伸,岡 田 和 也,松 崎 純 宏,高 須 勝 也,梶 原義 史, 田 島義 証,田 中 公 朗,小 原則 博,松 元 定 次,江 藤敏 文,井 沢 邦 英,角 田 司,土 屋 凉 一,高 原 浩,高 原芳 子.胃 粘 膜 下 腫 瘍 (平 滑 筋 腫)上 に発 生 した 早 期 胃癌 の1例.日 消 会 誌1990; 87: 2526-30. 16. 山 崎 聖 二,込 宮 裕,津 田和 宏,山 田恭 次,猪 狩 次 郎, 田 中一 郎,金 杉 和 男,片 場 嘉 明,水 野 弘,生 沢 啓 芳,品 川 裕 人,作 山 攜 子,上 村 実,Ⅱa型 早 期 胃 癌 が 被 覆 粘 膜 の一 部 に 重 複 し た 胃平 滑 筋 腫 の1例. Gastroenterol Endosc 1991; 33: 2546. 17. 岩 永 剛,和 田 祥 之,今 井 克 一,谷 口 春 生,中 井 昭 子, 森 井 健.胃 癌 と胃上 皮 性 良性 腫 瘍 との 併 存 例.胃 と腸1970; 5: 1667-77. 論文受付 平成8年3月25日 同 受理 平成8年5月15日

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Vol.38(11),Nov.1996 症例 住吉健一 ほか 2633

A CASE OF EARLY GASTRIC CANCER COEXISTING

ON THE SUBMUCOSAL

TUMORS (LEIOMYOMAS) OF THE STOMACH

Kenichi

SUMIYOSHI,

Shigeki

KOYAMA,

Hitoshi

SAKUMOTO,

Akira

ANDOH,

Yoshihide

FUJIYAMA

AND Tadao

BAMBA

Department of Internal Medicine, Shiga University of Medical Science.

We reported a case of early gastric cancer coexisting on submucosal

tumors of the

stomach.

A 62-year old female visited our hospital with epigastric pain on May 10, 1994.

Upper GI series revealed

a protruding

lesion in the cardia.

Endoscopic

examination

revealed the lesion with erosion and redness on the surface.

Biopsy specimens obtained

from the lesion were interpreted

as well differentiated

adenocarcinoma.

Endoscopic ultra

-sonography

revealed two low echoic masses in the fourth layer under the tumor . Under

a diagnosis

of early gastric cancer on two leiomyomas

at the cardia, proximal

distal

gastrectomy

was performed.

On histlogical

examination,

the protruding

lesion was an

early gastric cancer invading the submucosal

layer on the leiomyomas

locating in the

muscularis

propria.

Gastric cancer

coexisting

on submucosal

tumor has been rarely

reported in Japan.

This case was the 3rd one in the last 15 years.

《 カ ラ ー 図説》

Figure 3 Endoscopic examination reveals the protruding lesion the cardia with redness and erosion on the surface.

(カ ラ ー 掲 載 頁:p.2625)

(8)

《Katsuya Nakano ほ か  論 文 附 図  本 文 掲 載 頁;p.2615∼2619》 Figure-1-a Figure-1-b Figure-1-c Figure-1-d 《Ichizo Tsujino ほ か  論 文 附 図   本 文 掲 載 頁:p.2620∼2624》 Figure-2 《Kenichi Sumiyoshi ほ か  論 文 附 図   本 文 掲 載 頁:p.2627∼2633》 Figure-3 《Hirafumi Fuke ほ か  論 文 附 図  本 文 掲 載 頁:p.2634∼2639》

Table  1  Laboratory  data  on  admission.
Figure  2  Endoscopic  examination  reveals  the  protruding  lesion  in  the  cardia  with  redness  and  erosion  on  the  surface  (black  arrow).
Figure  5  Surgical  specimen  show  the  protruding  lesion  in  the  cardia  with  redness  and  erosion  on
Figure  7  Microscopic  findings  (H.  E. •~  100).  Left  :  Histological  findings  of  the  gastric  carcinoma  show  well  differentiated  tubular  adenocarcinoma
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