早期リハビリテーションを安全かつ確実に行うために

全文

(1)理学療法学第 42 巻第 8 号 687 ～ 688早期リハビリテーションを安全かつ確実に行うために頁（2015 年）. 687. 合同シンポジウム 7（日本集中治療医学会）. 早期リハビリテーションを安全かつ確実に行うために＊ ─早期リハビリテーションの効果をどのように示すか？─ 飯田有輝＊＊. はじめに近年，治療戦略の発展により，集中治療室（intensive care unit：以下，ICU）で治療される重症患者の生存率は飛躍的に向上した。ICU における治療効果の指標にも変化がみられ，めざすべきアウトカムが生存率から生活，そして健康関連 QOL とより個人の主観に立脚した概念へと進展しつつあり，長期予後や社会復帰率も評価の対象となっている。これに伴い，集中治療領域の早期離床や運動療法が予後改善に向けた取り組みとして展開され，早期リハビリテーションの重要性が認識されるようになった。しかしながら安全かつ確実な介入には，明確な基準と治療戦略の整備に加え，その効果を示していく体系が必要である。今回，効果検証のアウトラインについて概括したい。. 早期リハビリテーションの変遷集中治療室で人工呼吸器装着下の患者が歩行訓練をする姿が 1）. 図 1 早期リハビリテーションの構成要素するのか，多くの場合根拠をもって示されていない。また，患者管理の一端を担う術としてリハビリテーション体制やマニュ. ，たとえ人工呼吸器装着下. アルが充足している施設は多くない。早期リハビリテーション. であってもむだに安静臥床を続ける必要はないことを広く世界. が ICU の標準的な治療のひとつとして位置づけられるために. に知らしめた。その後，早期離床・運動療法は国内外を問わず，. は，プロトコルなど治療戦略とその介入によってもたらされる. 集中治療室で行われるリハビリテーションのシンボリックな介. 効果について，かかわるスタッフで共有することが必要であ. 入として認識されるようになった。無論，本邦でもこのような. る。詳細な descriptive study は重要だが，早期リハビリテー. 介入は先駆的な施設ですでに行われていたが，医療現場や関連. ションはエポックメーキングの時期から次のステージにあり，. 領域で早期リハビリテーションが広く認識されるようになった. 効果の検証と学術的検討を基にした治療戦略やマニュアルの構. のはごく最近のことといえるだろう。. 築が必要である。. ある国際的な医学雑誌に掲載され. 早期リハビリテーションの意識は，理学療法士だけでなく，集中治療領域の医師や看護師においても高く，チーム医療のも. 早期リハビリテーションの構成要素. と ICU 入室中の患者に対する立位や歩行など積極的離床の試. 早期リハビリテーションを安全かつ確実に実施するための鍵. みや，様々な機器を用いた運動療法などが行われるようになっ. は，介入の安全性と効果性，それらを検証する多職種連携にある. 2）. 。最近は人工呼吸器装着患者だけでなく，一昔前なら到底. と考える。これを基に，多職種連携の中心となる①コミュニケー. 離床を想定しなかった重症循環不全患者や ECMO などのデバ. ション，治療戦略である②プロトコル，医学的リスク管理として. イス装着患者に対しても介入報告がみられる。. 適応や中止などの③基準，施行中の④モニタリング，専門的介. しかし，現段階では実行可能性についての報告が多く，状態. 入効果として⑤評価・アウトカム，専門技術の⑥提供体制，の 6. が落ち着いていない超急性期からリハビリテーション介入を行. つの要素に分けた（図 1）。さらにこれら 6 つの要素は，プロト. う必然性や安全性，早期リハビリテーションの目標がなにか，. コルや施行基準が示されたマニュアル，介入に対する反応や結果. なにをどれくらい行うのか，いつの時期のなにをもって効果と. など効果検証（データ），専門職とコミュニケーションの基であ. た. ＊. Validation for the Effects of Early Mobilization and Exercise ＊＊ JA 愛知厚生連海南病院リハビリテーション科（〒 498–8502 愛知県弥富市前ヶ須町南本田 396） Yuki Iida, PT, PhD: Department of Physiotherapy, Kainan Hospital キーワード：早期リハビリテーション，アウトカム，効果の検証. るスタッフ（人）などハード面でのカテゴリに分類して考えることができる。つまり，図中 6 つの要素の外側（ソフト面）と内側（ハード面）は，6 つの要素を介して結びつく関係にある。したがって，安全かつ確実な早期リハビリテーションの介入には，ここに挙げた構成のどの要素も不可欠であると考える。.

(2) 688. 理学療法学第 42 巻第 8 号. 表 1 早期リハビリテーションにおける評価項目とタイミング項目. 評価方法筋力測定器・ MRC. 筋力筋量精神機能せん妄の発生. ICU 入室中. ICU 退室後. 退院後. ○. ○. ○. DEXA，CT. △. △. △. 超音波画像. ○. ○. ○. MMSE. △. ○. ○. CAM-ICU. ○. ○. CAM，DST 身体機能. FSS-ICU. 日常生活評価健康関連 QOL. 歩行速度， 6MWD FIM， Barthel Index SF-36. ○. ○. ○. ○. ○. ○. ○ △. ○. ○. 人工呼吸期間. ○. ○. ICU 在室日数. ○. 入院日数. ○. 死亡率. ○. 退院先. ○. 図 2 早期リハビリテーションにおける効果の実証. 予後ならびに健康関連 QOL など中長期に経過をみていく必要 6）がある内容が多い。ICU 退室後の介入結果をどのように ICU. に示していくか，連携体制の構築が重要と考えられる。早期リハビリテーションが少しでも予後を改善できる介入であるならば，予防的観点からも，退院した先でどのような帰結となったか社会的システムと連携し，介入結果をフィードバックする仕組みを構築することが必要である（図 2）。具体的な. 早期リハビリテーションにおける効果の実証. 取り組みとして，当院では ICU における早期リハビリテーション内容（種類，強度，時間，頻度）や機能評価ならびにせん妄. ICU における早期リハビリテーションの必要性が高まりつつ. 管理について，ICU 退室後も継続して記録している。退院後は. あるが，一方 ICU でリハビリテーションを受けられる患者は. サマリーを作成し，リハビリテーションの経過や帰結について. 約 25％とするデータがある 3）。本邦でどの程度の施行率かは. 集中治療室のスタッフに申し送る。このように，中長期的に得. 不明だが，おそらくそれほど多くはないと思われる。では，な. られた結果から早期リハビリテーションの検証を行い，集中治. ぜ ICU のリハビリテーションは普及しないのか？いくつかの. 療領域での標準的な介入策として一般化させていく作業は，今. 要因が挙げられているが大きく分類すると，1．患者の病態や. 後重要になると思われる。. 協力の問題，2．提供側の早期リハビリテーションに対する認識の問題，3．施設やマンパワーの問題の 3 つに分けられる 4）。. まとめ. このうち，患者側の問題と提供者の認識には，早期リハビリ. 早期リハビリテーションを安全かつ確実に行うためには，明. テーションの安全性や基準，ならびに効果の不明確さが大きく. 確な基準や治療体系の整備が不可欠である。早期リハビリテー. かかわっている。. ションの定着は，治療戦略とアウトカム指標の設定，ならびに. 安全性の実証には介入の適応，開始，中止などの基準が必要. 効果の検証が鍵となる。早期リハビリテーションの運動機能や. である。早期リハビリテーションの基準は海外よりいくつか報. 精神機能，長期予後に対する効果は，多職種による共有が必要. 告がある. 4）5）. 。しかし，これらの基準を参考にするには，本邦. とは医療体制に相違があることや，安全性は施設の規模や体制ならびにスタッフのスキルに左右されることに注意が必要である。それぞれの施設でレベルに合わせた相対的な設定が必要と思われる。 ICU で行われる早期リハビリテーションの効果として，よく用いられる指標と評価のタイミングを示す（表 1）。いずれも多くの報告が見られるが，得られた結果は患者に対する治療戦略の効果性を実証するものでなければならない。早期リハビリテーションの効果を示す項目は，時期により示す内容は変わる。ICU 内で示されるものには即時効果や短期効果が多く，酸素化能や筋力などの身体機能面，せん妄や認知機能などの精神機能面，ならびに人工呼吸器装着期間などが挙げられる。これらはモニタリングから得られる指標や ICU に特化した評価も多く，介入へのフィードバックも容易である。対して ICU 退室後の効果指標は，身体機能や精神機能，ADL 自立度，生命. である。. 文献 1） Bailey P, Thomsen GE, et al.: Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care Med. 2007; 35: 139–145. 2） Morris PE, Goad A, et al.: Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med. 2008; 36: 2238–2243. 3） Zanni JM, Korupolu R, et al.: Rehabilitation therapy and outcomes in acute respiratory failure: an observational pilot project. J Crit Care. 2010; 25: 254–262. 4） Pohlman MC, Schweickert WD, et al.: Feasibility of physical and occupational therapy beginning from initiation of mechanical ventilation. Crit Care Med. 2010; 38: 2089–2094. 5） Hodgson CL, Stiller K, et al.: Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults. Crit Care. 2014; 18: 658. 6） Schweickert WD, Pohlman MC, et al.: Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomized controlled trial. Lancet. 2009; 373: 1874–1882..

(3)