術前 、術後 化学療 法 が有 効 で、完 全奏効 を得 たstageIIIA肺 腺 癌 の1例
佐 藤 亮太1渡 邉一孝2菱 山千祐1西 川 圭一1久 木 山清 貴1宮 内善広2 松 原 寛知2奥 脇 英人2大 西洋3加 藤 良 平4 山梨 大学医 学部1第2内 科 、2第2外 科 、3放射線 科、4人体 病理 学 要 旨=症 例 は59歳 女 性。2002年 検 診 で 左 肺S3に 結 節 影 を指 摘 され 、前 医 を受信 した が 診 断 が 確 定 せ ず 、 通 院 を 中 断 して しま っ た。2005年12月 当 院 を受 診 し同 部 位 に21㎜ 大 の 結 節 影 を認 め た 。 精 査 に て 肺 腺 癌 、cTlN2MO stage ⅢAと 診 断 され た 。2006年2月 中 旬 か らcisplatin(CDDP)+TS-1併 用 療 法 を2コ ー ス 、 そ の 後1胸 部 放 射 線 療法(70Gy/35fx) を 施 行 した 。CT、PETで 再 評 価 した と こ ろ原 発 巣 は13㎜ 大 に縮 小 して い た が 残 存 し、1 ン パ 節 転 移 は確 認 で き な くな っ た た め2006年10月 に手 術 を施 行 した。 術 式 は左 肺 上 葉 切 除 術+ND2a、 肺 動 脈 形成 術 で 完 全切 除 され た 。 病 理 所 見 で は 原 発 巣 の 中 心 部 は線 維 化 し周 囲 にviabilityの あ る腫 瘍 細 胞 を認 め た が 、 リン パ 節 転 移 は な くpT1NOMO stageIAだ っ た 。 術 後 化 学 療 法 と してUFTを 内 服 して い る が 、 術 後25ヵ 月 を経 過 し再 発 を 認 め て い な い。cN2 stageⅢA非 小 細 胞 肺 癌 は 予 後 不 良 で あ る が 、 本 症 例 で は術 前 の化 学 放 射 線 療 法 に よ りdawn stageが 得 られ 手 術 を 施 行 、 術 後 化 学 療 法 を 行 い 完 全 奏 効 が 得 られ て い る。 キ ー ワ ー ド:cN2 stagelllA非 小 細 胞 肺 癌 、 集 学 的 治 療 、 化 学 放 射 線i療 法 は じ め に cN2st且gemA非 小細 胞 癌 に 対す る 手 術 単 独 療 法 は 、遠 隔 転 移 に よ る再発 が 多 く 予 後 は 不 良で あ る。 そ の た め 、術 前 、術 後 に さま ざ ま な補 助 療 法 がお こ な われ て きた が 、 どれ も標 準 治 療 とは な っ て い な い 。今 回 、我 々 はcN2stage皿A肺 腺 癌 に 対 して 、 化 学 放 射 線 療 法 を施 行 しd。wn stageが 得 られ た た め手 術 、 術 後 化 学 療 法 を 追加 し完 全 奏 効 が 得 られ て い る1例 を経 験 した の で 報 告 す る。 症 例 症 例:59歳 、 女 性 主 訴;左 肺 結 節 影 既 往 歴:な し 家 族 歴:父 に 肝 硬 変 、 母 に2型 糖 尿 病 喫 煙 歴:15本 ノ日X38年(20歳 ∼57歳) 現 病 歴=2002年 検 診 に て 左 肺S3に 結 節 影 を 指 摘 さ れ 前 医 を 受 診 、FAG-PETでi集 積 を 認 め 肺 癌 が 疑 わ れ た た め 、 気 管 支 鏡 検 査 を 施 行 した が 診 断 が 確 定 し な か っ た 。 胸 腔 鏡 下 手 術 を 勧 め られ た が 、 躊 躇 して い る 間 に 受 診 を 中 断 して し ま っ た 。2004 年8月 再 び 同 部 位 に 結 節 を 認 め た 。 気 管 支 鏡 検 査 で 診 断 が つ か ず 、再 度 放 置 した 。 2005年12月 に 当 院 を 受 診 しYCTで は 左 肺S3に21㎜ 大 の ノ ッチ を 有 す る 結 節 を 認 め 、気 管 支 鏡 検 査TBLBに て 肺 腺 癌 と 診 断 し た 。 入 院 時 現 症1身 長155.7cm、 体 重61.Okg、 血 圧126〆72mmHg、 脈 拍76回 ノ分 、 整 、 体 温36、8℃ 、 貧 血 、 黄 疸 な し。 胸 部 聴 診 上 、 ラ 音 を 聴 取 せ ずa心 音 は 正 常 。 表 在Jン パ 節 は 触 知 し な か っ た 。 血 液 検 査 所 見 俵1)ALA257工U/1、 LDH2341U/1と 軽 度 上 昇 。 腫 瘍 マ ー カ ー `まCAA5.5ng/ml、NSE8.38ng/ml,CYFRA平 成21年4月1日 表1血 液 検 査 所 見 d匿輪齢 く生化学〉 w日04420ん 圏㎡1 `酷剛55覧 い旧訓￡覧 1舶闘●●覧1∋0525覧 日鯖1協) 田0415万 ん駒㎡ Uゆ12』 犀∼己 Hot39.9覧 Mcvas.tn MCH29.9開 P龍2駐 」万!㎡ TP T-13i AST ALT ALP Y CTP LOH CHE CRP 8.7 id 0.4 mg/d 21 AWL 131U/L 257 LU/L 12 111/L 234 11J/L 344 IU/L 0.30 mid No K a BUN ORE UA 142 mEq/1 4.3 mEQA 108 mEqA 15.8 met! 0.71 mg/di 5.0 mg/d CEA 5_5 n8/m1 CYFM 2.21 ng/mi SCC 1.02 ng/m1 NSE 8.38 nx/mi Pro GRP 23.0 pg/ml 図1胸 部 単純X線 (当院 初 診 時2005年12月) 図2胸 部CT (当 院 初 診 時2005年12月) L曲 、'戸 図3FDG-PET (当 院 初 診 時2006年1月) 2.21ng/mlと そ れ ぞ れ 軽 度 上 昇 して い た 。 病 変 は 認 め な か っ た が 、 肺 野 の 結 簾 に 対 胸 部 単 純X線 所 見(図1):左 中 肺 野 に2 cm大 の 結 節 を 認 め た 。 胸 部 造 影CT所 見(図2>:左 肺S3に21㎜ 大 の ノ ッチ を 伴 う不 整 形 充 実 性 結 節 を 認 め た 。ま た 、左 上 葉 気 管 支 問 リ ン パ 節(# 11)は18㎜ に 腫 大 し て い た 。気 管 分 岐 部 (#7)、 大 動 脈 下(#5)に は 短 径5㎜ 大 の リ ン パ 節 を 認 め た 。 PET所 見(図3):左 肺S3の 結 節 に 一 致 し強 いFDG集 積(SUVmax早 期 相:6.11、 後 期 相:8.55)を 認 め た 。 ま た1左#11 リ ン パ 節(5UVmax早 期 相:8.68、 後 期 相:9.$7a、#zリ ン パ 節(SUVmax早 期 相:4、02、 後 期 相:5.35)に 集 積 を 認 め 転 移 と 考 え られ た 。 気 管 支 鏡 所 見:左B1+2の 入 口部 に 粘 膜 の 隆 起 を 認 め た0隆 起 部 の 生 検 で は 腫 瘍 性 す るTBLBで 腺 癌 と 診 断 した 。 経 過:頭 部MRi、 骨 シ ン チ グ ラ フ ィ ー で は 転 移 を 認 め ず 、cTIN2MOstage皿Aで あ っ た 。PSTで#7リ ン パ 節 に 集 積 が あ り、 N2が 強 く 疑 わ れ た た め 積 極 的 な 手 術 適 応 は な い と 考 え た 。PSOと 全 身 状 態 良 好 で あ っ た た め1化 学 放 射 線 療 法 を 行 う方 針 と な っ た 。2006年2.月 中 旬 か らTS-1 120mg/bodytdayl-21)十CDDP60mg/m2 (day8)の 化 学 療 法 を2コ ー ス 、5月 中 旬 か ら6月 下 旬 に 胸 部 放 射 線 療 法(70 Gy/35fx)を 施 行 したD8月 下 旬 か ら化 学 療 法 の3コ ー ス 目 を 開 始 した が 、 骨r_Y,'xL 抑 制 の た めCDDPは 投 与 で き な か っ た 。こ の 時 点 で 再 評 価 を 行 い 、CTで 原 発 巣 は21 ㎜ か ら1.3mmへ と縮 小 、partialre8ponse (PR)で あ っ た(図4)。
図4胸 部CT (化学 放 射 線 療 法 後2006年10月) 20UB.12WB.7?.Op7.1
鷲溜 欄 左肺上醐 除
CDDP{レ{}十NA2a 一 zoos,111: 図5左1切 除 標 本 、 右=H&E×400 線 維 化 を き た し て い た が 、 周 囲 に は viabilityの あ る 腫 瘍 細 胞 を 認 め 、 治 療 効 果 はEflbで あ っ た 。リ ン パ 節 転 移 は な くpTINOMOstageIAだ っ た 。 術 後 経 過:2007年4月 か ら はUFT250 mgん 詔の 内 服 を 行 い 、 術 後25か 月 が'p し た が 再 発 を 認 め て い な い 、T一
GTMO 8ta皿A y-cT閥OMO stageIA pTMO 窃t遭1A PETで は 前 回 、集 積 を 認 め た 左#11、#7 リ ン パ 節 の 集 積 は 確 認 で き な く な っ た 。 左 肺S3の 結 節 へ のFOG集 積(SUV皿ax早 期 相:1.85,後 期 相:2.04)は 低 下 し て い た 。 リ ン パ 節 転 移 は 認 め な い が 、 原 発 巣 は 残 存 して い た た め 手 術 を 施 行 す る 方 針 と な っ た 。 手 術 所 見:10月18同 に 左 肺 上 葉 切 除 術 +ND2a,肺 動 脈 形 成 術 を 行 っ た 。 左 肺S3 に2cm大 の 腫 瘤 が あ り、 胸 膜 へ の 浸 潤 は 認 め な か っ た 。#5、#11リ ン パ 節 の 腫 大 を 認 め た 。#klリ ン パ 節 は 肺 動 脈 に 強 く 癒 着 して い た た め 、 肺 動 脈 形 成 術 が 必 要 で あ っ た 。#7リ ン パ 節 は 肉 眼 で は っ き りせ ず 切 除 し な か っ た 。 病 理 所 見(図5):原 発 巣 は10×8㎜ で 乳 頭 腺 癌 だ っ た 。中 心 部 は 炎 症 細 胞 浸 潤 、 考 察 cN2stageIIIA非 小 細 胞 肺 癌 で は 手 術i療 法 の 予 後 は 悪 く、5年 生 存 率 は30%程 度 と 報 告 さ れ て い る1)2〕 。肺 癌 治 療 ガ イ ド ラ イ ン2005年 版 で は 「明 ら か なN2症 例 に 対 して 手 術 単 独 治 療 を 標 準 治 療 と して 行 う よ う勧 め る だ け の 根 拠 は 明 確 で な い (グ レ ー・ドC)」3]と 記 載 され て お り、 X2症 例 に 対 して 術 前 ・術 後 補 助 療 法 、 化 学 放 射 線 療 法 が 検 討 され て き た 。 術 前 化 学 療 法 に 関 し て はR。thら4]、 Rose11ら53の 有 効 との 報 告 が あ る が 、そ の 後 に 行 わ れ たUepierreら6)の 大 規 模 無 作 為 比 較 試 験 で は 有 効 性 は 証 明 で き な か っ た 。 本 邦 で 行 わ れ た 第 皿 相 試 験 で も 症 例 集 積 が 悪 く 途 中 で 中 止 とな っ た が 、 有 効 性 は 認 め られ な か っ た7)。 術 前 化 学 放 射 線 療 法 に つ い て は1 Albainら8)が396例 のstage皿A非 小 細 胞 肺 癌 に 対 し 、 術 前 化 学 療 法+放 射 線 療平 成21年4月1日 法45Gy十 外 科手 術 と化 学 療 法 十放 射 線 療 法61Gyの 無作 為 比較 試 験 を行 って い る。 無 再 発 生存 率 は 手術 群 で 良好 で あ っ た が、 治 療 関連 死 が 手術 群 で7.9%と 放 射 線 治 療 群2.1%に 比較 し高率 で あ っ た。 5年 生 存 率 に 差 は認 めず 、術 前 化 学 放 射 線 療 法 も標 準 治療 とは な っ てい な い。 化 学 放 射 線 療 法 後 の手 術 は創 傷 治 癒 が不 良 の た め1合 併 症 と して気 管支 痩 な どの リ ス ク が 高 く、 適応 を 慎 重 に 判断 す る 必 要 が あ る。 化 学 放 射線 療 法 に つ い て は 、 手 術 不 能 なstagelQA小 細胞 癌 に 対 して 、放 射線 療 法 単 独 に比 べ 生存 率 が 良 好 で あ る こ と 9}、ま た 化 学 療 法 単独 に 比 べ 長 期 生 存 率 、 局 所 制 御 が 良 好 で あ る こ と1ω が 多 くの 臨床 試 験 で 明 らか に な って い る。 本 症 例 で はPETで#7リ ンパ 節 にFDG 集 積 を認 め、cN2と 判 断 した。 明 らか な N2で は 術 前 補 助 療 法 お よ び外 科 治 療 の 意義 は確 立 され て お らず 、 化 学 放 射線 療 法 を行 う方針 とな った 。 本 症 例 で 施 行 し たCDDP+TS-1併 用i療法 は 第 皿相 試 験11) で 、奏 効 率47%と 良好 な成 績 を認 めて い る。 一 般 的 に放 射線 療 法 につ い て は、 逐 次 照 射 に比 べ 同時 照 射 は有 意 な生 存 期 間 の 延 長 が 認 め られ て い るがT5-1と 同 時 照 射 の 安 全 性 が確 認 され てい な か った た め、 本 症 例 で は2諏 一 ス終 了後 に行 わ れ て い る。2007年 にOhyanagiら12)に よっ て 切 除 不 能 皿 期 非 小 細 胞 癌 に 対 す る CDDP+TS-1+放 射 線 療 法60Gyの 第 皿相 試 験 が 報 告 され てお り、奏 効 率 は85.7%と 良好 な結 果 で あ っ た。 ま た 、安 全 性 に つ いて も容 認 で き る もの で 、今 後 は 同時 照 射 も選 択 肢 とな り得 る 可能 性 が あ る。 化 学 放 射 線 療 法 の効 果 はPRで 、原 発 巣 は2工mmか ら13㎜ へ と縮 小 、PETで も 治 療 前 に集 積 を認 め て い た#71#11リ ンパ 節 の 集 積 が確 認 で き な くな っ た。 し か し 、 原 発 巣 で は 集 積 の 残 存 を 認 め 、 completeresponse(CR)に は 至 っ て い な い と の 判 断 で 手 術 が 追 加 され た 。 本 症 例 で は リ ン パ 節 の 癒 着 の た め 肺 動 脈 形 成 術 が 必 要 で あ っ た が 、 術 後 合 併 症 は な く経 過 は 良 好 で あ っ た 。 術 後 病 理 検 査 で は 切 除 した リ ン パ 節 に は い ず れ も転 移 は 認 め ず 、pTINOMflstageIAにd。wnstageを 認 め た 。 原 発 巣 に つ い て は 病 理 学 的 に も 治 療 効 果 を 認 め た が 、viableな 腫 瘍 細 胞 も 残 存 し原 発 巣 の コ ン トロ ー ル に 手 術 が 有 効 で あ っ た と 考 え られ る 。 術 後 化 学 療 法 に つ い て は 、 完 全 切 除 で き たstageIB,II・ 皿 期 で 予 後 の 改 善 が 認 め られ て い る13714}。StagelAで も 腫 瘍 径 が2cm以 上 で は 有 効 性 が 報 告 さ れ て い る。本 症 例 で は 術 後pTINOMOstaεe IAで 腫 瘍 径 も2cm未 満 で あ っ た が 、 治 療 前 の 病 期 が 進 行 して い た た め 術 後 化 学 療 法 を 行 っ た 。 プ ラ チ ナ ベ ー ス 併 用 化 学 療 法 は 術 前 に 施 行 さ れ て い る た め 、UFT の 内 服 を 行 っ た 。 本 症 例 は 当 初 、 根 治 的 化 学 放 射 線 療 法 との 方 針 で あ っ た が 、 原 発 巣 の み が 残 存 し、 手 術 の 適 応 が あ る と 判 断 した 。 化 学 放 射 線 療 法 後 の 手 術 の 意 義 に つ い て は 確 立 され て い な い が 、 本 症 例 の よ うに 手 術 が 有 効 な ケ ー ス も あ り、 さ らな る 検 討 が 必 要 と 考 え ら れ る 。 た だ し、 手 術 後 に 合 併 症 が 多 い と の 報 告 が あ り、 適 応 に つ い て 慎 重 な 判 断 が 求 め られ るv 結 語 本 症 例 は 根 治 的 化 学 放 射 線 療 法 後 の 残 存腫 瘍 に対 して 手 術 を施 行 、 術 後 化 学 療 法 を 追 加 し完 全 奏 効 が 得 られ た 。Down stageが 得 られ たstage皿A非 小 細 胞 肺 癌 で は 、 安 全性 を検 討 した 上 で 外 科 的 手 術 の 追加 も考 慮 され るべ き と考 え られ た 。
引 用 文 献
1) Ichinose Y, Kato H , Koike T, et al. Overall survival and local recurrence of 406 completely resected stage fila--N2 non-small cell lung cancer patients : questionnaire survey of the Japan Clinical Oncology Group to plan for clinical
trials. Lung Cancer 2001; 34: 29-36. 2) Martini N, Flehinger BJ, Zaman MB, et al. Results of resection in non--oat cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node metastases. Ann Surg 1983; 198: 386-396. 3)日 本 肺 癌 学 会(編):EBMの 手 法 に よ る肺 癌 診 療 ガ イ ドライ ン2005年 版 、東 京:金 原 出 版;2005: 137-138.
4) Roth JA, Fossella F, Komaki R, et al. A randomized trial comparing perioperative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage NA non-small-cell lung cancer. J Nati Cancer Inst 1994; 86: 673-680.
5) Rosell R, Gomez-•Codina J, Camps C, et al. A randomized trial comparing preoperative
chemotherapy plus surgery with surgery alone in patients with non-small-cell lung cancer. N Engl
J Med 1994; 330: 153-158.
6) Depierre A, Mi 11 eron B, Moro-Sibi lot D, et al. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II , and III a non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 247-253.
7) Nagai K, Tsuchiya R, Mori T, et al. A
randomized trial comparing induction
chemotherapy followed by surgery with surgery alone for patients with stage IIIA N2 non-small cell lung cancer (JCOG 9209). J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 254-260.
8) Albain KS, Swann RS, Rusch VR, et al. Phase
I[I study of concurrent chemotherapy and radiotherapy (CT/RT) vs. C[/RT followed by surgical resection for stage MA (p 2) non-small cell lung cancer(NSCLC) : Outcomes update of North American Intergroup 0139 (RTOG 9309) [Abstract]. J Clin Onchol 2005; 23(Supple): 7014.
9) Pritchard RS, Anthony SP. Chemotherapy plus radiotherapy compared with radiotherapy alone in the treatment of locally advanced, unresectable , non-small-cell lung cancer. A meta-analysis. Ann Intern Med 1996; 125: 723-729.
10) Kubota K, Furuse K, Kawahara M, et al. Role of radiotherapy in cotined modality treatment of locally advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1994; 12: 1547-1552.
11) Ichinose Y, Yoshimori K, Sakai H, et al. S-1 plus cisplatin combination chemotherapy in patients with advanced non-small cell lung cancer: a multi-institutional phase II trial. Clin Cancer Res 2004; 10: 7860-7864.
12) Ohyanagi F, Yamamoto N, flori ike A, et al. Phase II study of TS-1(S) plus cisplatin (P) with
concurrent thoracic radiotherapy for
unresectable stage III non-small cell lung cancer(NSCLC) [Abstract]. J Clin Onchol 2007; 25 (Supple) : 18070.
13) Kato H, Ichinose Y, Ohta M, et al. A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 2004; 350: 1713-1721.
14) The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. Cisplatin based-adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004; 350: 351-360.
