新たに修正した認知症のための簡 な認知機能テストと
Mini-Mental State Examination (MMSE)との比較
福
島
和
子
要 旨
【背景と目的】 認知症の患者の認知機能を詳細に検討することは, 診断のみならず, 認知リハビリテーショ ンにも重要な課題である. 【対象と方法】 2003年 10月から 2005年 8月までの間に当院に受診した患者の 中で,もの忘れを訴えた 164名に Mini-Mental State Examination (MMSE)と,今回新たに一部修正した認知 機能テストを施行した. 84名は脳血管障害を有していた. さらに 5名について認知機能テストの課題を用い た訓練を行った. 【結 果】 認知機能テストの課題正答率が上がると MMSE の得点も上昇した. MMSE の 「3単語遅 再生」と認知機能テストの 4単語記銘が認知症の初期から低下していた.MMSE では「県・物品 呼称」, 認知機能テストでは視覚認知・聴覚認知・呼称課題が比較的よく保たれていた. 脳血管障害を有する 群と有さない群では認知機能テストの結果に明らかな差異はなかった. 【結 語】 認知症患者の認知機能 テストは, MMSE と同様に認知症の程度の判断と認知機能改善のリハビリテーションに役立つと えられ た.（Kitakanto Med J 2006；56：11∼18） キーワード：認知症, MMSE, 認知機能テスト, 認知リハビリテーション は じ め に 高齢人口の増加に伴い認知症 (痴呆症) を有する高齢 者も増加し大きな社会問題となっている. 認知症の初期 から認知症状を把握し, 認知症が軽度から重度に移行す るに従いどのような認知機能が障害されるのかを知るこ とは,認知症の診断とリハビリテーション (リハビリ)に とって早急に求められている課題である. 現行の知的機 能検査 には, 質問形式や行動観察から評価する方法な ど多数あるが, 簡 なスクリーニング検査法として改訂 長谷川式簡易知能評価 (HDS-R) と Mini-Mental State Examination (MMSE) がよく 用されている. HDS-R と MMSE の点数はよく相関していることが明らかにさ れており, 欧米では MMSE が頻用されている. MMSE は表 1に示すような課題からなるが, 認知機能の面から みると,刺激の入力様式では視覚・聴覚を い,基本的に は視覚空間認知, 聴覚言語理解, 短期記憶 (記銘), 長期記 憶を検索している. そこで MMSE に含まれている認知 機能をより詳細に検索するために, 今回 Chenらの記載 した認知機能テスト の単語リスト学習課題の記銘させ る単語数を少なくし, 新たに視覚認知, 聴覚認知, 呼称課 題を加えた認知検査課題を用いて検査し, MMSE との関 連について検討した. さらに 5例に同一の認知課題を用 いて訓練をしたので報告する. 対 象 と 方 法 対 象：2003年 10月から 2005年 8年までの間に財団 法人榛名荘病院付属高崎診療所はるな脳外科を受診した 患者の中で, もの忘れの訴えがあり, MMSE 検査を施行 できた 164例を対象とした. 既往歴, 神経症状, MRI 所 見, 血液検査などから臨床診断を行った. うつ病や神経 症は今回の検討からは除外した. 脳梗塞や脳出血を有す る患者は 84名 (血管性痴呆群 (VD 群)) でその内訳は脳 梗塞 54例,脳出血 30例であり男 49 例,女 35例,42歳か ら 91歳, 平 69.7歳であった. 加齢・老年痴呆・Alz-heimer型と判断された患者が 80名 (老年痴呆群 (SD １ 群馬県高崎市上豊岡町827-1 財団法人榛名荘病院付属高崎診療所はるな脳外科リハビリテーシション科 平成17年10月26日 受付 論文別刷請求先 〒370-0871 群馬県高崎市上豊岡町827-1 財団法人榛名荘病院付属高崎診療所はるな脳外科リハビリテーシション 科 福島和子
群)) でその内訳は男 30例, 女 50例, 35歳から 92歳, 平 74.1歳であった (表 2). VD 群と SD 群の年令 布は Students t-testの 結 果 有 意 差 は な かった (P＜0.05). MMSE の得点 (30点満点) で 26点以上 (A), 21∼25点 (B),11∼20点 (C),10点以下 (D)の 4段階に け以下に 述べる認知機能テストを施行した. 上記の対象の中から 外来通院中の患者 5例に認知課題を用いた訓練を施行し た. 認知機能テストの課題設定と実施方法：Chenらの記載 した認知機能テスト の一部を修正した認知機能テスト を今回用いた.それは視覚認知,聴覚認知,呼称,記銘の 4 つの認知課題で構成されている (表 3). １）視覚認知課題 matching 横 7.5cm縦 8 cmの名詞を表す絵 20枚 (動物・乗り物・ 果物・花・生活用品・食べ物など)を 2組用意した.1組 はこの絵を横 5枚縦 4枚に並べたシートにした. もう 1 組は一枚ずつ切り離したものを用意した. 患者に一枚ず つ切り離した絵を見せて, 同じ絵をシートの 20枚の中 から探し指差してもらった. 一枚につき制限時間は 10 秒間とした. ２）聴覚言語認知課題 pointing 視覚認知課題に 用した 20枚の絵のシートを用いた. 患者にその絵の名前を一つずつ言ってやり, 指差しても らった. 一枚につき制限時間は 10秒間とした.
表１ Mini-Mental State Examination (MMSE)
質 問 内 容 回 答 得 点 今年は何年ですか. 年 今の季節は何ですか. 1 (5点) 今日は何曜日ですか. 曜日 今日は何月何日ですか. 月 日 ここは何県ですか. 県 ここは何市ですか. 市 2 (5点) ここは何病院ですか. ここは何階ですか. 階 ここは何地方ですか. (例 : 関東地方) 3 (3点) 物品名 3個 (相互に無関係) 検者は物の名前を 1秒間に 1個ずつ言う, その後被検者に繰り返させる. 正答 1個につき 1点を与える. 3個すべて言うまで繰り返す (6回まで) 何回繰り返したかを記す 回 4 (5点) 100から順に 7を引く (5回まで), あるいは「フジノヤマ」を逆唱させる. 5 (3点) 3で提示した物品名を再度復唱させる. 6 (2点) (時計を見せながら) これは何ですか. ( 筆を見せながら) これは何ですか. 7 (1点) 次の文章を繰り返す. 「みんなで, 力を合わせて綱を引きます」 8 (3点) (3段階の命令) 「右手にこの紙を持ってください」 「それを半 に折りたたんでください」 「机の上に置いてください」 9 (1点) (次の文章を読んでその指示に従ってください) 「目を閉じなさい」 10 (1点) 何か文章を書いてください. 11 (1点) 次の図形を描いてください 表２ MMSE 得点区 別の脳血管性痴呆 (VD) 群と老年痴呆 (SD) 群の被験者数 MMSE 区 26以上 (A) N (M F) 21-25 (B) N (M F) 11-20 (C) N (M F) 10以下 (D) N (M F) VD 群 (84) 15 (9, 6) 32 (22,10) 35 (16,19) 2 (2, 0) SD 群 (80) 18 (7,11) 19 (11, 8) 35 (10,25) 8 (2, 6) Number; N, Male; M, Female; F
表３ 認知機能テスト課題とそれに含まれる認知機能 課 題 認知機能 視覚認知 視覚認知・注意・集中・持続 聴覚認知 聴覚言語認知・注意・集中・持続 呼 称 長期記憶・言語記憶 記 銘 短期記憶 (作業記憶)
３）呼称課題 naming 視覚認知課題で 用した一枚ずつ切り離した 20枚の 絵を用いた. それぞれの絵を一枚ずつ提示して, その名 前を言ってもらった. 一枚につき制限時間は 10秒間と した. ４）記銘課題 working memory 視覚課題で 用した 20枚の絵のシートを用いた. 記 銘課題は 4段階に けた. a) 2単語の記銘 : はじめにシートは見せないで, 20枚 の絵の中から 2つの単語の名前を検者が言い復唱して もらった. 次にシートの 20枚の絵を見せて, その中か ら復唱した 2枚を選びもう一度復唱してもらった. 単 語を変えながらこれを 5回繰り返した. b) 3単語の記銘 : 3単語の名前を復唱してもらい, 後 は同じ手続きを取った. これを 5回繰り返した. c) 4単語の記銘 : 4単語の名前を復唱してもらい, 後 は同じ手続きを取った. これを 5回繰り返した. d) 5単語の記銘 : 5単語の名前を復唱してもらい, 後 は同じ手続きを取った. これを 4回繰り返した. 解析法：認知機能テストのそれぞれの課題の正答を課題 数で割った正答率をパーセントで表した. MMSE の得点 区 ごとに認知課題の正答率の平 を出し, MMSE の得 点と認知機能の関係を Scheffes F testを用いて検討し た. また MMSE の得点区 間の正答項目と認知機能と の関連も検討した. この認知機能が MMSE の得点に応 じて段階性を有するかどうかを検討した. また MMSE の同一区 における VD 群と SD 群との間に認知機能的 な差異がみられるかどうかも検討した. 統計処理は Stu-dents t-test, Scheffes F test, Paired t-testで行った. (「Statce12」 用) 訓練方法：さらに認知機能テストで用いた記銘課題を在 宅にて行うように家族と本人に指導した. 具体的には 1 週間毎に課題の絵カードを替えて, 毎日 1日 2回 (5 ∼10 程度) 訓練を行ってもらった. 訓練を始める前に MMSE と認知機能テストを行い, 認知機能テストで低下 している課題から訓練を始め単語数を上げていった (2 単語記銘から 4単語記銘). 5例の患者を最短 2ヶ月から 最長 11ヶ月間訓練し, 訓練後の認知機能テストの正答率 の変化を Paired t-testで検討し MMSE 得点との関連も 検討した. 結 果 MMSE 区 A, B, C, D の群ごとの認知機能テストの 平 正答率を図 1に示す. MMSE 区 の A と B, Bと C, C と D 間の認知機能テストの正答率に有意な差 (P＜0. 01) があり, MMSE の得点が下がるごとに認知機能テス トの正答率も低くなった.認知課題間においては,視覚・ 聴覚・呼称・記銘 2間の平 値に有意差はなく,記銘 2と 記銘 3・記銘 3と記銘 4・記銘 4と記銘 5の間には有意な 差 (P＜0.01) が認められ, 記銘課題の数が増すごとに正 答平 値が段階的に低くなった. VD 群と SD 群の間に は差がなかった. 区 A (図 2-1)の MMSE では,VD 群と SD 群ともほ とんどの項目で 80％以上の正答率であった. 最も低い正 答率は「3単語遅 再生」で,VD 群 73.3％,SD 群 51.8％ であった.区 A での認知機能テスト (図 2-2)では,VD 群と SD 群とも 4単語記銘課題から正答率が低下した が, 2群間に差はなかった. 区 B (図 3-1) の MMSE 項目別の正答率で最も低い ものは,VD 群では「7シリーズ」39％で,次が「3単語遅 再生」46.6％,SD 群では「3単語遅 再生」33.4％で,次 が「7シリーズ」34.7％であった.また正答率 90％以上の 項目は VD 群で「季節・月・市・病院・階・3単語即時再 生・呼称・3段階命令・文章読解」で,SD 群では「季節・ 月・県・市・3単語即時再生・呼称・3段階命令・文章読 解」であった.区 Bでの認知機能テスト (図 3-2)では, VD 群と SD 群とも 3単語記銘課題から段階的に正答率 が低下したが, 2群間に差はなかった. 区 C (図 4-1) の MMSE 項目で正答率の最も低いも のは,VD 群「7シリーズ」14.8％で,次が「図形」17.1％ 図１ MMSE 区 A (26以上), B (21-25), C (11-20), D (10以下) の各認知機能テスト別の正答率の平 値
図２-２ 認知機能テスト結果. MMSE 区 A での脳血管性痴呆 (VD) 群と老年痴呆 (SD) 群の認知課題別正答率 (％)
図３-１ MMSE 区 Bにおける脳血管性痴呆 (VD) 群と老年痴呆 (SD) 群の MMSE 項目別正答率 (％)
図３-２ 認知機能テスト結果. MMSE 区 Bでの脳血管性痴呆 (VD) 群と老年痴呆 (SD) 群の認知課題別正答率 (％) 図２-１ MMSE 区 A における脳血管性痴呆 (VD) 群と老年痴呆 (SD) 群の MMSE 項目別正答率 (％)
図４-１ MMSE 区 C における脳血管性痴呆 (VD) 群と老年痴呆 (SD) 群の MMSE 項目別正答率 (％)
図４-２ 認知機能テスト結果. MMSE 区 C での脳血管性痴呆 (VD) 群と老年痴呆 (SD) 群の認知課題別正答率 (％)
図５-１ MMSE 区 D における脳血管性痴呆 (VD) 群と老年痴呆 (SD) 群の MMSE 項目別正答率 (％)
であった.SD 群では「3単語遅 再生」11.6％で,次が「7 シリーズ」21.8％であった. 正答率 90％以上は VD 群で 「3単語即時再生・呼称・3段階命令」で,SD 群では「県・ 3単語即時再生・呼称・3段階命令」であった.この区 での認知機能テスト (図 4-2)では,VD 群 SD 群とも,視 覚認知・聴覚認知・呼称・2単語記銘でやや低下している が有意差は無く, 3単語記銘から低下した. また 2群間に は差はなかった. 区 D (図 5-1)では,ほとんどの項目が正答率 50％以 下であった.80％以上の正答率を示した項目は,VD 群で 「県・呼称」,SD 群で「県・3単語即時再生・呼称・3段 階命令」であった. この区 の認知機能テスト (図 5-2) では, VD 群は段階的に低下したが, SD 群では呼称より 2単語記銘の正答率がやや高かった. 認知課題を用いた少数例での訓練では, 訓練後の認知 機能テストの正答率が 有 意 に (P＜0.05) 上 昇 し た. MMSE の得点も上がったが有意差は認められなかった (表 4). 察 本邦における認知症の多くは Alzheimer型認知症と脳 血管性認知症が原因と えられている. 両者の判別や診 断は容易ではないが, 今回の研究では脳血管病変を有す る群を VD 群, 有さない群を SD 群と区 し両群間で MMSE や認知機能テストに差異があるか無いかを検討 した.
Mini-Mental State Examination (MMSE) は認知症の 判別スクリーニング検査であり, 1問から 5問までの下 位項目を含む 11の質問項目からなり,その項目は時間・ 場所などの見当識カテゴリー, 計算, 書字, 図形などで構 成され, 高次神経機能をよく反映していると思われる. しかしその検査項目はどんな認知機能を反映しているの か, 項目ごとに共通する認知機能は何か, ということま では判断できない. 今回施行した認知機能テストでは, MMSE の項目に含まれる基本的な認知機能を数量的に 把握することを試みた. MMSE 得点を 4区 して検討し た結果, VD 群と SD 群の認知機能の正答率の平 値に は差はなく, 2群とも短期記憶は区 A から正答率が下 がり, 短期記憶という認知機能が最も障害されやすいと えられた.区 B,C と得点が下がるに従って記銘課題 の正答率が下がり, 短期記憶では記銘する数量によって 段階的に障害されていた. また視覚認知課題・聴覚認知 課題・呼称課題では区 D まで正答率が高く, これらに 含まれている視覚認知・聴覚認知・長期記憶の認知機能 は障害されにくいと えられた. 各区 で正答率の低下した MMSE の項目は, VD 群 SD 群において若干の差違がみられた. しかし認知機能 テストでは明らかな差異がみられなかったので, これら 項目の基盤になっている認知機能は VD 群と SD 群で共 通していると えられる. 区 A は MMSE 得点 26以上で非認知症の範囲であ る. この区 の MMSE の各項目で SD 群は「3単語遅 再生」がとくに低下した.認知機能テストでは 4単語・5 単語の記銘課題であった. 区 Bは MMSE 得点 21-25で軽度の認知症ないし軽 度認知機能障害と判定される群であるが, この区 では VD 群と SD 群共に MMSE 項目の「3単語遅 再生」と 「7シリーズ」が低下し,VD 群のみ「文章書字」と「図 形模写」も低下した. 認知機能テストでは 3単語記銘課 題から低下しているので, これらの 4項目に共通する認 知機能は短期記銘能力であると思われる. このことから MMSE の「3単語遅 再生」のように 3単語をある時間 記銘し, しかもその間に他の課題を遂行するまで保持し ている能力は, 記銘課題の 4単語以上の記銘力を必要と するものと えられる.同様に, 7シリーズ」の項目を遂 行するためには, 引き算という計算方法を長期記憶から 想起しながら,今行っている課題 (計算)の結果の数字を 記銘しつつ, また繰り返して遂行していくという高度な 作業記憶が要求され, この 2つの項目では認知機能とし ては 3単語以上の記銘能力が必要と判断される. 区 Bの VD 群でみられた「文章書字」と「図形模写」 の低下に関しては, 文章」を書くという能力には, 長期 記憶から字や文法などを取り出してそれを書くという行 為が達成されるまで記銘しておかなければならないとい う記銘力が要求される. 図形模写も, 模写という行為が 達成されるまでの記銘力が必要であると えられる. VD 群では空間把握力・構成力などがより早くから障害 される可能性がある. 区 Bから 3単語の記銘課題の正 表４ 2単語記銘から 4単語記銘の訓練をした 5症例 症例 年齢 性別 群 訓練期間 月 認知機能テスト 前 後 MMSE 前 後 1 70 M SD 2 88.8 90.4 22 24 2 81 M SD 11 78.8 87.8 21 23 3 74 F VD 4 85 90 20 25 4 77 M VD 10 80.7 94.2 25 29 5 54 F VD 11 79.7 81 17 21
答率が低下することは, 認知機能テストにおいて 3単語 記銘が達成できるかどうかが軽度の認知症と非認知症と を簡単に区別する方法として有用であると えられる. 軽度から中等度の認知症と えられる区 C では, MMSE のすべての項目が低下してきているが, 県」「3 単語即時再生」「物品呼称」「3段階命令」は正答率が高 かった. 重度の認知症と えられる区 D でも, 区 C と同じ「県・3単語即時再生・物品呼称・3段階命令」の 正答率が高かった. 認知機能テストでは, 区 C, D とも に視覚認知課題・聴覚認知課題・呼称の正答率が高かっ たので, これらにかかわる認知機能は視覚認知・聴覚認 知・長期記憶であると思われる.言い換えれば「3単語即 時再生」にかかわっている認知機能は, 聴覚認知, 物品 呼称」では視覚認知・長期記憶からの想起, 県」では聴 覚認知・長期記憶, 3段階命令」では長期記憶の想起 (手 続き記憶) と聴覚認知であると えられる. このことは 認知症では刺激の入力様式である視覚認知, 聴覚認知は 障害されにくく, 記憶として定着している長期記憶も障 害されにくいことを示している. MMSE の項目を時間の見当識, 場所の見当識という観 点から見ると, 時間でも「日」は障害されやすく, 月」 は障害されにくい. 場所では「市」は障害されやすく, 県」は障害されにくい.これは認知症において障害され やすさを決めるものは, 時間・場所というカテゴリーに よるのではなく, その項目に関係する認知機能, つまり 「日」は毎日 新され短期記憶に入り, 月」は 30日続く ので長期記憶に入る.同様に「市」は検査する場所が必ず しも今自 が住んでいる「市」で行われるとは限らない ので長期記憶に入りにくく,受診範囲が「県」を超えるこ とは殆どなかったのでこれは長期記憶に入っていること を示している. 種々の刺激が脳の活性化を誘発し, 認知症の治療や予 防効果があることが明らかにされつつある. 今回行った 認知機能テストの記銘課題を用いた訓練でも, 症例数は 5例と少ないが, 認知機能テストの正答率の上昇と共に MMSE の得点も上昇し, この訓練が認知症の認知機能改 善に何らかの役割を果たしていると えられた. このこ とは認知症の認知リハビリ において, 認知機能課題を 訓練することにより認知症の改善をはかることができる ということを示唆しており, 今後より多数例の詳細な検 討が必要である. 謝 辞 本研究にご協力いただいた財団法人榛名荘病院付属診 療所はるな脳外科 野尻 院長ならびにスタッフの皆 さんに深謝致します. ご助言いただいた群馬大学大学院 医学系研究科脳神経内科学 岡本幸市教授に深謝致しま す. 文 献
1. Chen P,Ratcliff G,Belle SH,et al. Cognitive tests that best discriminate between presymptomatic AD and those who remain nondemented. Neurology 2000; 55: 1847-1853.
2. Morgan CD, Baade LE. Neuropsychological test-ing and assessment scales for dementia of Alzheimer s type. Psychiatr Clin North Am 1997; 20: 25-43. 3. 大塚俊男, 本間 昭. 高齢者のための知的機能検査 の手引き. ワールドプランニング, 東京, 1991; 35-38. 4. 加藤伸司, 長谷川和夫. 改訂長谷川式簡易知能評価 スケール (HDS-R) の作成. 老年精神医学 1991; 2: 1339-1347.
5. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State ; a practical method for grading the cognitive state for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-198. 6. 柳井久江. 4Steps エクセル統計. オーエムエス出版, 2004. 7. 佐土根朗, 沼記代, 山上徹也. 認知症の正しい理解 と包括的医療・ケアのポイント.山口晴保編,協同医 書出版, 2005. 8. 鹿島晴雄, 加藤元一郎, 本田哲三. 認知リハビリテー ション. 医学書院, 1999.
A Newly Revised Cognitive Function Test
for Dementia as Compared to the M ini-M ental
State Examination (M M SE)
Kazuko Fukushima
1 Division of Rehabilitation, Haruna Neurosurgery Clinic, Gunma
Background: It is important to examine the cognitive functions in dementia patients for further diagnos-tic evaluation and rehabilitation. M aterials and methods: 164 patients with complaints of memory disturbances visited and/or were admitted to our clinic from October 2003 to August 2005. Among them, 84 patients had suffered stroke episodes. The results of the newly revised cognitive function test were compared to those of the MMSE. Also, 5 of the patients were trained using the same cognitive function tasks. Results: The delayed recall of 3 words in the MMSE and the 4 words memory task in the cognitive function test were frequently disturbing for those in the early stage of dementia. The
naming of a prefecture and 2 items in the MMSE, as well as visual gnosis, auditory gnosis, and long-term memory function in the cognitive function test were unaffected in those in the advanced stage of dementia. The results of both the MMSE and the cognitive function test showed no significant differences between patients who had suffered a stroke and those who had not. Conclusion : The cognitive function test used in the diagnosis and rehabilitation of dementia patients is as useful as the MMSE.（Kitakanto Med J 2006；56：11∼18）
