Title
[原著]食道平滑筋腫の2手術例
Author(s)
源河, 圭一郎; 石川, 清司; 金城, 清光; 宮城, 靖; 正, 義之; 辺
野喜, 英夫; 真喜志, 金造; 佐久本, 健; 野原, 雄介; 川平, 稔
Citation
琉球大学保健学医学雑誌＝Ryukyu University Journal of
Health Sciences and Medicine, 1(4): 334-340
Issue Date
1978
URL
http://hdl.handle.net/20.500.12001/2231
食道平滑筋腫の2手術例
琉球大学保健学部附属病院外科源河圭一郎 石川 清司 金城 清光
宮城 靖 正 義之
琉球大学保健学部附属病院内科辺野書英夫 真書志金造 佐久本 健
琉球大学保健学部附属病院中央検査部 w京 Hf.fi-国立療養所沖縄病院内科川平 稔
I.はじめに 食道に発生する腫癌のほとんどは癌腫であり,良 性腫癖は極めてまれである。良性腫癌の中では,平 滑筋腫の占める頻度がもっとも高く,胸部外科の発 逮,普及と診断技術の向上に伴って,最近,急速に 本症手術例の報告が増加している。しかし今なお, 本症は日常遭遇することの比較的まれな疾患である。 われわれは過去12年間に本症の2例を経験し,い ずれも腫癖の核出を行って治癒させることができた。 この2例を報告するとともに食道平滑筋腫について 若干の文献的考察を加える。Table 1. Clinical data in 2 cases of esophageal leiomyoma
C ase 1 C ase 2 A ge 28 years old 35 years old S ex M a e M ale Sym ptom D ysphagia D ysphagia Durationof sym ptom 5 years 5 years Location U pper third M iddle third
S ize 13 x 9 x 2.5 cm ,! 6.5 x 3 x 3 cm ,20g Surgical treatm ent E nucleation E nucleation
R esult E xcellent E xcellent
Ⅱ.症例(Table 1 症例1. 28歳男。事務員 主 訴:嚇下困難 家族歴,既往歴ともに特記すべきことなし。 現病歴: 1963年頃から,ときどき嘱下困難と漠然 とした前胸部不快感をきたすようになり,しだいに その程度が増強してきたが,体重減少は認めていな い1968年9月に某医を受診し,食道腫癌の疑いで 同年10月,当時の琉球救府立那覇病院(現・琉球大 学保健学部附属病院)外科へ入院。 入院時所見:一般状態良好で体格,栄養ともに中 等度。胸部打聴珍上,異常なし。腹部にも特記すべ き所見なし。検血,検尿,検便等の一般検査成績も
Fig. 1. Case 1. Posteroanterior view of chest roent一
genogram revealing a sharply marginated mass in the superior mediastinum (arrows) on both sides of the midline.
335 源河圭一郎 ほか
右にわずかに拡大している。側面像では気管と胸椎 (Th2-Th3)との間に挟まれた長円形の均等陰影を
Fig.2. Case 1. Lateral view ot simultaneously performed esophagogram and bronchogram
( top) and ink sketch (bottom) showing the mass, which lies between the esophagus and trachea. The esophageal mucosa is intact over the crescent-shaped filling def ect. 食道および気管支の同時造影所見(Fig. 2) :上部 食道に表面平滑な半月形の陰影欠損を認めるが,欠 損部の口側に拡張を認めない。気管は全体として前 方へ偏位しているが狭窄はない。気管支像は正常で ある。 気管支鏡所見:気管および気管支粘膜は正常。 術前診断:食道粘膜下起疹 手術所見(1968年11月8日実施) (Fig. 3):右開 胸により胸臆内に到達。腫癌は気管と食道との間に 挟まれて気管分岐の直上に存在し,食道をその前壁 から馬蹄形に取り巻いている。腫癌のために気管は 前方へ圧排されている。周囲組織への腫癌の浸潤は 認められをい。腫癖表面を被覆している縦隔胸膜を 切開した後,気管後面(膜棟部)および食道周囲か ら比較的容易に腫癌を剥離して核出することができ た。
Fig. 3. Case 1. Intraoperative findings demon-strating the mass which lies just above the azygos vein and between the esophagus and trachea. The mass displaces the esophagus posteriorly and the trachea anteriorly.
核出標本の肉眼的所見(Fig. 4):大きさは13× 9 ×2.5cmで,重さは90g.表面は被膜に覆われて分葉 状,弾性硬である。割面は数個の分業を形成し,白
色不透明で血管に乏しい。
Fig.4. Case 1. Macroscopic appearance of the enucleated specimen, which is well encap-sulated and of firm consistency.
病理組織所見(Fig. 5):束状になって交差して走る る線推群で構成され,細胞成分に乏しい良性腫癖であ る。線経は一般に細く,配列の仕方やワンギ-ソン染 色等の結果から平滑筋腫と診断した。
Fig. 5. Case 1. Photomicrograph of the tumor showing the interlaced fascicul ar bundles of myofibrils. (Hematoxylin and eosin)
症例2. 35歳男。調理士 主 訴:嚇下困難 家族歴,既往歴ともに特記すべきことなし。 現病歴: 1972年夏ごろから軽度の噴下困難を訴 えていたが,あまり苦にならなかったので放置して l いた1976年11月,職場検診で消化管透視を受けた ところ,食道が圧迫されていると言われた1977年 5月,琉球大学保健学部附属病院へ入鹿した。発症 以来,体重減少を認めず,食欲は良好である。 入院時所見:一般状態良好で,症例1と同じく特 記すべき所見なく,一般検査成績も正常。 胸部Ⅹ線所見(Fig. 6) :前後像で中縦隅に境界鮮 明な腫癖状陰影がみられ,右胸膳に向かって突出し ている。右前斜位像で,この陰影は気管の後方に位 置した長円形の均質な陰影であることがわかる。
Fig. 7. Case 2. Close-i申viewof the barium-filled esophagus demonstrating the chara-cteristic smooth, crescent type of defect with sharply demarcated edges in the con-tour of the esoph喝eal lumen.マ・
食道造影所見(Fig. 7) :中部食道に辺縁平滑な半 月状の陰影欠損を認めるが,口側の食道に拡張はな
OK
Fig. 6. Case 2. Posteromterior view of chest roentgenogram (1eft) show軸a町ominence of the right mediastinal border (arrow) above the hilum. Obilque view (right)reve-aling a smooth-bordered elliptical mass lyi喝behind the trachea (arrows).
337 源河圭一郎 ほか 食道鏡所見(Fig. 8) :門歯から20cmの位置で食道 内臆の狭窄をきたしているが,正常な粘膜に覆われ ている。 気管支鏡所見:気管後壁(膜棟部)に軽度の膨隆 を認めるが,粘膜は正常である。 術前診断:食道粘膜下底癌 手術所見(1977年6月27日実施) :右第5肋間で開 胸。奇静脈直上に凹凸不整の腫癖を認める。その表 面を被覆している縦隔胸膜を切開すると,食道縦走 筋が腫痛表面に分布している。食道粘膜を傷つけな いように縦走筋直下の腫癖を食道壁内から剥離し, これを核出した。
Fig.8. Case 2. Esophagoscopy revealing a bul酔 ・ ,ing lesion with the overlyi喝mucosa being
intact. 核出標本の肉眼的所見(Fig. 9):大きさは6・5× 3 × 3cmで,重さは20gの弾性硬の曲玉状の腫壇で あった。表面は凹凸があるが滑らかで,被膜を有す る。創面は灰白色,充実性で,血管その他の成分に 乏しい。
Fig.9. Caes 2. Gross ap匹arance of the enucleated specimen, which is well encapsulated and elastic hard
病理組織所見(Fig. 10)紡鍾形の細胞が束状にな って不規則に交錯している。細胞成分が少なくて線 維成分が多い。平滑筋腫と診断。
術後経過:再発の兆候なく良好。
Fig. 10. Case 2. Photomicrograph of the tumor demonstrating the interlaced bundles of smooth muscle fibers without the finding of pleomorphism. (Hematoxylin and eosin) Ⅲ.考 察 食道の平滑筋塵は比較的まれな疾患であるが,最 近その報告例数は増加の傾向にある。わが国では恩 EElら1)の集計によると, 1975年末までに食漣平滑筋 腫の手術例数は,すでに147例に達している.一方, Seremetisら2)によると, 1971年末までに世界の文 献上, 838例の食道平滑筋腫についての報告がある。 食道の良性腫癌の中では平滑筋腫がもっとも多く 過半数を占める Mayo Clinicで集計された食道良 性腫療(嚢鹿を含む) 246例中, 145例(58.9%)が平 滑筋腫であった。3) 一方, Oberhelman4'の報告によると,消化管に発 生する平滑筋腫は胃にもっとも多くて66.5%を占め, 次いで小腸の18.」 大腸の9.1%と続き,食道が もっとも少なくて5.6%である。 食道平滑筋腫の発生部位別頻度は諸家の報告1・2,5,6: でほぼ一致し,下部食道にもっとも多く,中部食道 がこれに続き,上部食道にもっとも少ない。すなわ ち胃の噴門部に近づくにつれて発生頻度が高くなる 傾向がある。 諸家の報告例をまとめたSeremetisら2)の臨床統 計によると,食道癌の発見頻度は食道平滑筋腫の50 倍以上である。われわれの施設で経験した本症々例
は, 1967年から1978年までの12年間に2例で,同期 間内の食道癌患者数との比は, 1対90であった。 Moerschら7)は,噴下困難を訴えた11,000例の患 者中,食道の良性腫癌は15例にみられたと報告して 此Ea 食道平滑筋腫の年令分布および性比をみると,恩 田らュ)の集計では30-50歳台に74%が発生しており, 男1.25対女1でやや男に多い。また, Seremetisら2) の報告でも平均年令は44歳で,性比は男1.9対女1 である。これらの数値は,食道癌が高令書に多く, しかも男に圧倒的に多いこととは対照的である。 腫癌の大きさはさまざまで,手術例の多くは直径 5cm以上である。外国文献には5,000gの巨大腫癖 の切除例8)があり,わが国では都築ら9)の報告した l,600gの症例が最大である。 食道平滑筋腫の組織学的所見10)は,他の消化管に みられる所見と同様である。すなわち,長円形の核 をもった紡錘形の細胞が束状に増生し,互いに交錯 している.核は時に柵状配列を示すため;神経帝鹿 と誤られることがある。また,平滑筋肉腫との鑑別 がきわめて困難な場合があり,診断に際して債重な 態度が望まれる。 食道平滑筋腫の自覚症状は,噴下困難がもっとも 多く,胸痛ないし胸部不快感がこれに次いで多い。 症状の持続期間は食道癌にくらべてかなり長いこと が特徴で,数年以上に及ぶことも珍しくない。一方, 腫癖が小さいと無症状であることも多く,手術時あ るいは剖検時に偶然に発見されている。 本症の診断に際して胸部Ⅹ線写真の価値は大きいo われわれが報告した2症例のように腫癌がある程度 以上の大きさになると,胸部単純撮影により縦隔陰 影の拡大として捉えられ,縦隔腫癌との鑑別が必要 になる11) 食道造影では,辺緑平滑な三日月ないし半月形の 陰影欠損を示すことが多く,粘膜レリーフ像は正常 で,撮影方向によっては,いわゆるsmear effect12' を生ずることがある。腫癌の口側には拡張をきたさ 如1のが普通であるO 食道鏡検査では粘膜下あるいは堂内腫痔のために 狭窄や隆起を認めるが,腫癖を被覆する粘膜は正常 で,腫壇には可動性がある。なお,食道鏡下で正常 粘膜を介して行う腫癖生検は,食道穿孔や縦隔炎を 併発して,その後の手術操作を困難にするおそれが あるので,行うべきではないとされている。 気管支造影および気管支鏡検査では,腫癖による 気管・気管支の圧迫所見が認められることがあるが, 診断の決め手にはならない。 大動脈附近に腫癌がみられる場合は,動脈癌や重 複大動脈弓などの血管異常との鑑別が問題になるの で,大動脈造影が必要である。 食道の癌肉腫は,まれな疾患ではあるが,食道造 影所見が平滑筋腫によく似ているので,鑑別参断上, 注意が必要である。われわれの施設で経験した48歳 女の食道癌肉腫の1例は,食道造影で半月形の陰影 欠損を認め,口側の拡張を認めなかった。しかし, 粘膜面に数個の低い隆起とレリーフの中断がみられ たので平滑筋腫と区別することができた。 食道平滑筋腫の合併症として食道裂孔ヘルニアが 知られている Hodge13>によると,裂孔ヘルニアの 24例に対して1例の食道平滑筋腫が見つかっている。 その他に食道憩室,短食道などの合併症の報告がみ られる。 本症は外科的に治療する以外に方法がなく,大多 数の症例では腫癌を粘膜下に核出する術式が選ばれ ている。腫癒核出後は直ちに病理検査を行い,平滑 筋肉腫その他の恵性腫癖の場合にば食道切除が必要 になる11,14)なお,平滑筋腫であってもそれが巨大 な場合は,筋層の欠損が大きく,核出後の修復が困 難になるので,食道切除および吻合が必要になる15) まこた',本症には多発性病巣も報告されているので, 術中に食道全長にわたる触診が必要である。病巣到 達の経路として,上・中部食道の平滑筋腫に対して は右開胸が,下部食道のそれに対しては左開胸が原 則である。 手術の予後は一般に良好である。 Ⅳ.まとめ われわれの施設で経験した2例の食道平滑筋腫に ついて報告した。症例は28歳と35歳の男子で,いず れも長年月にわたって噴下障害を訴え,胸部Ⅹ線像 上,縦隔陰影の拡大がみられた.食道迄e6および食 道鏡検査によって,それぞれ上部および中部食道粘 膜下の良性腫痕であると診断された。 2例とも右開 胸により食道壁内の腫癖を核出し,病理組織学的に 平滑筋腫であることが確認された。手術後の経過は, ともに良好である。 なお,症例報告に続いて若干の文献的者寮を加え た。 付記:症例1については,著者の1人,源河によ
339 源河圭一郎 ほか り, 1969年5月11日,第35回沖縄医学会総会におい て報告された。 Ⅴ.参考文献 1)恩田芳和,中西昌美,西村昭男,岩永力三,慕 西洋-,森田 穣:食道・胃重複平滑筋腫の治 験例-本邦食道平滑筋腫手術例集計の検討-o 外科静療 20, 1614-1620, 1978.
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Two Cases of Esophageal Leiomyoma
Keiichiro
GENKA,
Kiyoshi
ISHIKAWA,
Kiyomitsu
KINJO,
Yasushi
MIYAGI,
Yoshiyuki
SHO* Hideo
BENOKI,
* * . q
Kinzo
MAKISHI,
Ken SAKUMOTO
and Yusuke
NOHARA
Department of Surgery, Department of Internal Medicine and Department of Central
Labora-tory** College of Health Sciences, University of the Ryukyus.
Minoru
KAWAHIRA
Department of Internal Medicine, National Sanatorium Okinawa Hospital
Although leiomyoma is the most commonbenign tumor of the esophagus, it still occurs rarely,
as compared with the incidence of carcinoma.
We found only two esophageal leipmyomas at our hospital in a 12-year period between 1967 and
1978. In the same period carcinoma of the esophagus was 90 times more frequent than leiomyoma.
In this report, these two patients with esophageal leiomyoma are described. Presenting
sym-ptoms of both patients were dysphagia of 5 years' duration. Their plain chest roentgenograms
revealed an abnormal mediastinal mass, and barium meals and esophagoscopies confirmed that one
was an intramural benign tumor located in the upper third of the esophagus, and the other was in
the middle third. In both, transthoracic enucleations of the esophageal tumor were performed
