原 著 〔東女医大誌 第59巻 第6号頁693∼704平成元年6月〕
多発梗塞性痴呆とAlzheimer型痴呆の
臨床と画像に関する研究
東京女子医科大学 神経内科学教室（主任 丸山勝一教授） エン ドウ リ ウ コ 遠 藤 理 有 子 （受付 平成元年2月23日）AStudy of the Clinical and the Neuroradiological Findings in Multi・infarct Dement量a and Alzheimer Type Dementia
Riuko ENDO
Department of Neurology（Director：Prof． Shoichi MARUYAMA）， Neurological Institute，
Tokyo Women’s Medical College
In forty patients with dementia， a comparison of the clinical and the neuroradiological findings
between l5 Alzheimer type dementia（ATD）and 21 multi−infarct dementia（MID）were made．
MID had significantly（p＜0．01）higher Hachinski’s Ischemic Score（HIS）（mean±SD．，9．7±1．8）
compared with ATD（3．6±1．5）． The HIS was a useful diagnostic aid in differential diagnosis between
the two groups． MID significantly（p＜0．01）had cerebrovascular risk factors such as hypertension，
diabetes mellitus and increase of platelet aggregation． It was suggested that it was important to control these factors for the prevention of MID．
The morphometric analysis of the ratios of the ventricular dilatation， the cortical atrophy， and the
white matter changes was performed on the CT scan and the magnetic resohance imaging． This was
the first time the method of having the cortical atrophy analyzed by the ratio of the area of the sylvian
sulci and the area of the whole brain had been used． It was found that the degrees of the ventricular dilatation， the cortical atrophy， and the white matter changes were more increased in MID than in ATD（p＜0．01∼0．05）． In ATD， there was a positive correlation between Hasegawa’s Dementia Scale
and both the ratios of the ventricular d孟latation， and the cortical atrophy（r＝一〇．62， P＜0．05， r＝一〇．63，
p＜0．05，respectively）．
Also a comparative study between MID and 9 batients with multiple infarction，without dementia （MI）． MID had the mean infarct numbers of 6．5±2．5， and MI had 4．1±2．2． The white matter changes were more increased in MID than MI（p＜0．05）． The incidence of the dementia was significantly higher
in cases with left lenticular nucleus（p〈0．01）or main lesions of the white matter in the left frontal lobe
（p＜0．05），and in cases with bilateral lenticular nucleus（p＜0．01）， compared to cases without lesions． It was considered that the numbers of infarction， its localization， and the white matter changes
may play important roles in the origin of MID．
緒 言 医学の進歩と共に，平均寿命の伸びはめざまし く，日本における65歳以上の老人の占める割合は 10％を越え，21世紀を迎える頃には15％を越える と言われている．そのなかで，いわゆるボケ老人 の増加は，生活面・社会面において重大な問題と なりつつある．痴呆は，日常生活に明らかな支障 を来す，記憶・思考・見当識等，多くの高次機能 の障害であり，慢性および進行性の経過をとる症 候群である．現在，65歳以上の老人の約5％に痴
呆がみられ1），その大多数を多発梗塞性痴呆とAl− zheimer型痴呆が占めると推定されている． 本研究の目的は，当科における痴呆例の観察に より，痴呆を来す症例の臨床像と画像の特徴，痴 呆の成因について検討し，痴呆の中でも予防・治 療可能な症例を分別し痴呆の臨床に役だてること にある． 対象と方法 昭和61年1月から63年10月までに当科に入院
し，diagnostic and statistical manual of mental disorders（DSM−III−R2））に基づぎ痴呆と診断した 症例を対象とした．病歴と神経学的所見，検査所 見より，意識障害のあるもの，感染症，代謝障害， 内分泌疾患，薬物によるもの，Huntington舞踏 病・進行性核品性麻痺等の変性疾患，Creutzfeldt− Jacob病，正常圧水頭症，慢性硬膜下血腫，脳腫瘍 等を除外した．うちわけは男性26例，女性14例の 計40例で，年齢は68．4±10．5歳（以下平均年齢± 標準偏差，年齢分布48∼92歳）であった．患者対 照として，多発梗塞があるが意識障害や失語，失 行，痴呆のないage matchした症例9例（70．1± 5．6歳，男性6例，女性3例，以下MI）を用いた． 各々をAlzheimer型痴呆（Alzheimer type dementia，以下ATD），多発梗塞性痴呆（multi− infarct dementia，以下MID），後述する混合型 （mixed type，以下Mix），進行性血管性白質脳症 一Binswanger型（Binswanger’s type，以下BT）
に分類した．ATDはnational institute of neur−
ological and communicative disorders and
stroke（NINCDS−ADRDA）work group3）に従い，
潜在性で進行性の経過を示し，麻痺や感覚障害等 局所神経症状がなく，頭部computed tomogra−
phy（以下CT），頭部magnetic resonance ima9−
ing（以下MRI）上多発梗塞巣の見られないものと した．MIDは脳血管障害の既往があり，階段状の 経過を示し，局所神経症状を伴い，多発梗塞と白 質病変の見られるものとした．Mixは脳血管障害 の既往と局所神経症状を伴う進行性の痴呆があ り，両者の混在と考えられるものとした．BTは進 行性に悪化する痴呆と画像上periventricular lucency（以下PVL）と白質病変が著明なものとし た． 各々，以下の項目について検討を行った． 1．病歴 物忘れ・日常行動の異常・性格変化等の有無， 発症の様式（突然発症・階段状・慢性進行性），脳 血管障害を思わせるエピソードの有無を，本人や 家族・介護者から詳細に聴取した． 2．神経学的所見 まず局所神経徴候の有無を確認した．次に長谷 川式簡易知能評価スケール4）（以下長谷川式ス ケール）を用い，高次機能の評価を行った．病歴
と神経学的所見よりHachinski ischemic score5） （表1）を求めた． 3．臨床検査 血液生化学，胸部X線，心電図，ワッセルマン 反応，血小板凝集能，血液粘度，脳波，CT， MRI を施行した． 血液生化学：早朝空腹時に採血し，血糖・脂質 分画を測定した．空腹時血糖が100mg／dl以上の 症例は75gグルコース負荷試験を施行した．コレ ステロール・中性脂肪・リソ脂質・遊離脂肪酸の 1つ以上の脂質が増加しているものを高脂血症と し，HDLコステロールは別に扱った． 4．CT， MRIによる画像分析 皮質の萎縮・側脳室の拡大の程度，小梗塞巣の
表1 Hachinski ischemic score
急速に起こる 段階的悪化 動揺性の経過 夜間譜妄 人格保持 抑うつ 身体的訴え 感情失禁 高血圧の既往 脳卒中の既往 動脈硬化合併の証拠 局所神経症状 局所神経学的徴候 点 数 多発梗塞性痴呆： 7点以上， Alzheimer型痴呆：4点以下， 混合型： 5∼6点．
脳室拡大：A＋B 皮質萎縮比：Sy！C
騨③
側脳室体部を 通る水平面e口
脳室拡大比：D／E 脳室拡大比：wC 白質病変比：WM／C唖）（｝と⑳＝蟹
一
CT MRl 図1 CT・MRIでの計測法 A：両側前角最大幅 V：側脳室体部面積 B：両側尾状核頭部距離 C：脳全体面積 D：側脳室体部最小幅 WM：白質病変面積 E：最大頭蓋横径 Sy：シルビウス溝面積 数・部位，白質病変・PVLの有無を検討した．日 本光学工業社製二次元画像解析システム（cosm・ ozone IS）を用いて，視床を通る水平面・側脳室 体部を通る水平面において，図1のごとく， ①脳室拡大比A十B：Hackeman n㎜ber
両側前角最大幅＋両側尾状核頭部距離D／E：cell media index
側脳室体部最小幅／最大頭蓋横径 V／C：側脳室体部面積／脳全体面積 ②皮質萎縮比 Sy／C：シルビウス溝面積／脳全体面積 ③白質病変比 WM／C：白質病変面積／脳全体面積 を計測した．PVLはCT上の側脳室周囲の白質の 低吸収域，白質病変はMRIのT2強調画像上の脳 室周囲の高信号域とした． 推計学的検討は，Student t検定・相関係数・λ：2 検定を用いた． 結 果 ATDは15例（写真1）， MIDは21例（写真2）， Mixは2例（写真3）， BTは2例（写真4）で， 各群の詳細は表2・表3の通りであった．Mixお よびBTは症例数が少なかったため，今回の検討 から除外した．
4群中，特にATDとMID間で各々の臨床上の
特徴を検討した．また，MIDとMI間を比較し痴 呆発現に影響を与える因子を検討した．1．ATDとMIDの比較（表2）
1）年齢と性別 ATDでは女性が， MIDでは男性が多く，年齢 葦． 賜， 櫓 壱 ．簸 写真1 Alzheimer型痴呆（69歳，女性）＆ 享・ ド 写真2 多発梗塞性痴呆（67歳，男性） 基底核領域・視床・白質に梗塞巣が多発している．白質の変化・PVLが著明である． 遮ミ 饗 恕、 ごi ・｝・＃ 轡謹弼 写真3 混合型（60歳，男性） 皮質の萎縮・脳室の拡大がみられる．視床に梗塞巣が認められる． は，ATD 63．5±10．8歳（48∼84歳）， MID 72．5± 6．9歳（63∼84歳）とMIDに高齢者が有意（p＜ 0．01）に多く，ATDでは65歳以下の初老期発症 が，15例中9例見られた．長谷川スケールは両群 間で点数に差はみられなかった。 2）Hachinski ischemic score
Hachinski ischemic scoreはATD 3．6±1．5
野、 隻 写真4 Binswanger型（60歳，男性） 白質の変化・PVLが著明である． 表2 痴呆症例の臨床の比較 Alzheimer型 ATD 多発梗塞型
@MID
混合型lix Binswanger型@ BT
痴呆のない ｽ発梗塞 @ MI 症 例 数 （男性：女性） 15（5：10） 21（18：3） 2（1：1） 2（2：0） 9（6：3） 皐● u一一一一一一一 一一一1 平均年齢±標準偏差 （歳） 63．5±10．8 72．5±6．9 76±22．6 76．5±13．5 70．1±5．6 長谷川式スケール （点） 13，6±6．8 16．9±8．2 10±7．8 16，8±9．0 ●事 u一一一一一一一 一一一「 Hachinski score （点） 3．6±L5 9．7±1．8 8．0 9．0±2，7 寧噛 u一一一 一一「 高 血 圧 （例） 3／15 14／21 1／2 2／2 4／9 皐■ u一 一一一一1 糖 尿 病 （例） 2／15 12／21 0 2／2 7／9 高 脂 血 症 （例） 7／15 14／21 0 0 8／9 HDL低下 （例） 3／10 11／20 1／2 1／2 3／7 零。 u一一一 『一一「 血小板凝集能撰進 （例） 4／10 18／20 2／2 1／2 7／9 血液粘度充進 （例） 1／9 5／18 1／2 1／2 2／8 長谷川式スケール→長谷川式簡易知能評価スケール，
Hachinski score→Hachinski ischemic score．
ATD・MID間の有意差 ’“：p〈0．Ol 高かった． 3）合併症 脳血管障害の危険因子である高血圧は，ATD の20％（3／15例），MIDの67％（14／21例）にみら れ，糖尿病はATDの13％（2／15例）， MIDの57％ （12／21例）にみられ，両者ともMIDに有意（p＜ 0．01）に多かった，また，血小板凝集能の充進は， ATDの40％（4／10例）， MIDの90％（18／20例）
表3 脳室拡大・皮質萎縮・白質病変の比較 Alzheimer型
@ATD
多発梗塞型 MID 痴呆のないｽ発梗塞@MI
ホ率 ＊＊ u一 一 一一一1「一｝ 一一一一一1 脳質拡大CT
A十B （Cm） 22．0±2．4 26．6±3．5 22．2±3．6 ＊ 串 u『一一一 一一一一「一一 一一一一 CT D／E （％） 22．9±4，5 27．2±3．7 23．9±3．5 皐 ＊ 鼈鼈? ｝1「一一『一一 一一一一 CT V／C （％） 11．6±3．3 14．7±4．0 11．9±2．7 ＊率 ＊＊ ? 一「一『 一一一『一「 皮質萎縮CT
Sy／C （％） 4．3±1．7 6．4±1．6 4．1±0．8 卓継 零 u『一一一 『「「一一『一 『「 白質病変 MRI WM／C （％） 2．6±1．7 9．5±6．2 4．1±2．7 ＊壌 ＊承 u一 一一一一一1「一 一一PVL
CT （例） 1 13 1 A：両側前角最大幅， V ：側脳室体部面積， B：両側尾状核頭部距離，C ：脳全体面積， D：側脳室体部最：小幅， WM：白質病変面積， E：最大頭蓋横径， Sy ：シルビウス溝面積． ATD・MID間， MID・MI聞の有意差 象＊：pく0．01， ＊：pく0．05 30 20 10 脳室拡大 ＊＊ ＊ 率 ［ 一 ［ 素＊ ＊ 寧n
30 一 ［ 三：l／20 i 零1・i
A＋B D／E ［＝コAizheimer型痴呆 図2 A： B： D： E： 宰＊：p＜0．01， 30 20 10 皮質萎縮 菖 ハ 30 20 10 白質病変A
菖 V／C Sy／C V偲／C ㎜多発梗塞性痴呆 ［＝コ多多＆梗塞（痴呆なし） 脳室拡大・皮質萎縮・白質病変の比較 両側前角最大幅 両側尾状核頭部距離 側脳室体部最小幅 最大頭蓋横径 拳：p〈0．05． V：側脳室体部面積 C：脳全体面積 WM：白質病変面積 Sy：シルビウス溝面積 にみられ，MIDで有意（p〈0．01）に多かった．高 脂血症・血液粘度は両群間に差は認められなかっ た．HDLの低下はATDの30％（3／10例）， MID の55％（11／20例）に認められ，MIDで多い傾向が あった． 4）脳萎縮と白質病変の定量的検討 Cosmozone ISを用いてのCT・MRI像の計測 では，MIDはATDに比較して，脳室の拡大，皮 質の萎縮が有意（p＜0．01∼0．05）に強く認めら れ，また白質の変化も有意（p＜0．01）に強かった （表3，図2）．PVLはATDでは15例中1例， MID では21例中13例と，MIDに有意（p〈0．01）に多く 認められた． 5）長谷川式スケールと脳萎縮・白質病変の検討 図3に長谷川式スケールと脳室拡大・皮質萎 縮・白質病変との関係を示した．ATDでは，長谷 川式スケールと脳室拡大（r＝一〇．62）・皮質萎縮 （r＝一〇。63）に有意（p＜0．05）な負の相関が認め られた．MIDでは，長谷川式スケールと脳室拡 大・皮質萎縮に相関はなく，また，著明に認めら脳室置酒：比 V／C（％） 25 20 15 10 5 Y＝16．276−0．363X r＝一〇．623 （p＜0．05） ●・ ● ● o ● O o 皮質萎絋比 Sy／C（％） 12．5 10．0 7．5 5．0 2．5 o 10 20 0 Alzheimer型痴呆 Y＝6．908−0．196X r＝一〇．630 （p＜0．05） ・・ ｿ ● ● ●● ● ● 自質病変比 WM／C｛96｝ 25 20 15 10 5 脳室拡大比 V／C（％） 25 20 15 10 5 r＝一〇．266 0 ● ● A ● ●● ● ● ● の 30 0 10 20 30 0 長谷川式簡易ll【1能1；・ド価スケール（点｝ 多発梗塞性痴呆 皮質萎縮比 Sy／C（％｝ 12．5 10．0 7，5 、 3 ’ ． ・。● 5．0 ・ ●● ・ 2．5 0 r＝一〇．314 ㌔ ● ● ● ．㌔． ● ・．： ● ● ● r17で先有変｝ヒ WM！C｛％） 25 20 15 10 5 0 10 r＝一〇．266 ● 20 ● ∴ o ● 3D 0 10 20 30 0 10 20 30 0 10 20 長谷川式簡易知能ll’11佃iスケール（点） 図3 長谷川式簡易知能評価スケールと脳室拡大・皮質萎縮・白質病変との関係 30 れる白質病変やPVLも，長谷川式スケールとの 相関は認められなかった．
2．MIDと痴呆のないMIの比較
1）罹病期間 1回目の脳血管障害を思わせるエピソードから の平均罹病期間は，MID 4．1±2，5年， MI 2．5± 2．1年とMIDが長かった． 2）合併症 MIはMIDと同様，脳血管障害の危険因子であ る高血圧（44％，4／9例）・糖尿病（78％，7／9例）・ 血小板凝集能の千進（89％，8／9例）が高頻度にみ られた． 3）脳萎縮と白質病変の定量的検討 MIDはMIと比較して，脳室の拡大・皮質の萎 縮・白質の病変が有意（p＜0．01∼0．05）に強く認 められた（表3，図2）． 4）梗塞巣の数の検討 画像上の梗塞の数は，MIDは6．5±2．5個， MI は4．1±2．2個とMIDで有意に多かった（p〈 0．05）（図4）． 5）梗塞巣の局在の検討 基底核領域では両群とも梗塞巣はレンズ核に多 く認められ，MIDではMIに比較して視床の梗塞 例が多かった．それ以外の大脳半球域では両群と も前頭葉白質，頭頂葉白質に多く，側頭葉や後頭 葉には少なかった（図4）． MIDは，優位半球である左側に梗塞巣が多く， その中でも梗塞巣をレγズ核にもつ例の94．1％ （16／17例），前頭葉白質にもつ例の84．6％（13／15 例）に左側病変がみられ，MIと比較して左側病変 は有意（pく0．01∼0．05）に多かった（図5）． また，MIDではレンズ核に両側性病変をもつ例 がMIと比較して有意（p＜0，01）に多く，前頭葉 白質・頭頂葉白質にも両側性病変が多数認められ た．MIでは片側病変のみの例が多かった．症例 i冊ω 前頭葉 側頭葉 頭頂葉 後頭葉尾状核 レンズ核 内包 視床 脳幹 小脳 皮質 白質 皮質 白質 皮質 自質 皮質 白質 計 L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R MID 1 ○ ◎ ○ ○ ○ 6 2 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 7 3 ○ ○ ◎ ◎ 6 4 ○ ○ ◎ 4 5 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 6 6 ○ ● ◎ ○ ○ ○ 9 7 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 7 8 ◎ ◎ ○ ○ 6 9 ○ ○ 2 10 ◎ ◎ ○ ● ◎ ○ 11 11 ○ ○ ○ ○ ○ 5 12 ○ ◎ ○ 4 13 ◎ ○ ◎ ○ ○ ○ ○ ○ 10 14 ○ ◎ ◎ ○ ○ ○ 8 15 ○ ○ ○ ○ ◎ 6 16 ◎ ○ ● ○ 7 17 ◎ ● ○ ○ ○ ○ ○ ○ 11 18 ◎ ● ○ ○ ○ ○ 9 19 ◎ ○ ○ ○ ○ 6 20 ◎ ○ ○ 4 21 ○ ○ ○ 3 計 3 2 24 20 2 2 f4 5 2 可 1 0 0 1 15 9 0 1 2 2 0 0 16 τ1 1 1 τ 1 下37 MI 1 ○ ○ ○ 3 2 ○ ○ ◎ 4 3 ◎ ○ ○ ○ ◎ ○ ○ 9 4 ○ ○ ○ 3 5 ◎ ○ ○ ◎ 6 5 ○ ○ 2 7 ○ ○ ○ 3 B ○ ○ ○ 3 9 ○ ○ ◎ 4 計 2 0 4 6 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 1 0 1 9 5 0 1 ’0 1 37 図4 脳血管障害の梗塞数 MID：多発梗塞性痴呆， MI：痴呆のない多発梗塞， L：左側病変， R：右側病変 平均病巣数±標準偏差（個）MID：6．5±2．5， MI：4．1±2．1，（p〈0．05） ○：1個，◎：2個，●：3個 考 察 Alzheimer病は初老期（50∼65歳）に発病し， 大脳巣症状と進行性の痴呆を呈する疾患で，病理 学的には，①神経細胞の脱落，②Alzheimer神経 原線維変化，③老人斑を特徴とする6）．一方，老年 期以降になり発症する老年痴呆は発病の経過が長 く，失行や失語等め大脳巣症状も少ないことから Alzheimer病とは異なる疾患と考えられていた が，病理学的に両者間で差が認められないことか ら，同一の疾患と考え，一括してAlzheimer型痴
呆（Alzheimer type delnentia， ATD），または Alzheimer病（Alzheimer’s disease， AD）と呼ぶ
ようになった71．
Hachlnskiら8）は1974年，単なる動脈硬化だけ では痴呆は来さず，血管病変が痴呆の原因となる には梗塞巣の多発を伴うことから，従来動脈硬化 性痴呆と呼ばれていたものをMID（multi−infarct
dementia）と呼ぶことを提唱した． Lacunai state
と呼ばれる小梗塞巣の多発や，大・中血管の閉塞 による血管分布に応じた皮質梗塞が原因となり， 病理学的には小血管周囲のlacunaeと壊死巣，白 質の脱髄が特徴である9）． 本邦においてATDは全痴呆老人の20∼30％， MIDは40∼60％を占める1）と推定されている． ATDは慢性進行性の経過を示し，局所神経症状 がないもの，MIDは，階段状の経過を示し局所神 経症状や多発梗塞を示すことが鑑別点となる． MRIの開発によりCTと比較して，小さな梗塞巣 や白質病変が検出できるようになり，より両者の 病態解明が可能となった．
病歴や画像から診断したATDとMIDを比較
すると，ATDでは女性が多くMIDでは男性が多
かった．この原因は明らかではないが，女性ホル モンは動脈硬化を抑制する働きがあり，男性に比 較して，動脈硬化の進展が遅いため10）とする考え 方がある． MIDの67％（14／21例）に高血圧，57％（12／21 例）に糖尿病，90％（18／20例）に血小板凝集能の 充進がみられ，ATDと比較すると有意（pく0．01） に多かった．また高脂血症では有意差はなかったが，HDLコレステロールの低下はMIDで多い傾
向があった（表2）．これらは，脳血管障害の危険多発梗塞性痴呆 痴呆のない多発梗塞 （甜m21例 （Ml）9例 尾 状 核 レンズ核 視 床 内 包 脳 幹 小 脳 前頭葉皮質 前頭菓臼質 側頭葉皮質 側頭葉r1質 頭項葉皮質 頭項葉r1質 後頭葉皮質 後頭葉臼質 一」 」＿＿一一一
151050 0510
症例数（例） 図5 脳血管障害の局在 両一間の左側（左側のみ＋両側性）病巣割合の有意差 ＊＊：pく0．01， ＊：pく0．05 両年間の両側病変割合の有意差 ★★：p〈0．01 ＊＊ ＊ 病巣部位 ノ1側のみ 両｛則性 イr側のみ 因子11＞と考えられており，Hachinskiら8）の報告か らも，また本研究からも，梗塞の予防がMIDを予 防し得る可能性が考えられ，危険因子の治療とコ ントロールの重要性が示唆された． 一方，ATDは種々の研究により，脳内の蛋白 質・遺伝子・DNAの異常，神経伝達物質の変化が 明らかにされ，生化学的な面からの治療がいろい ろ試みられているが，有効な治療法や予防法はい まだ研究段階である．痴呆の患者をみた場合，い わゆるtreatable dementiaか否かを区別するこ とは予防・治療のためにも重要である． Hachinskiら5）は， MIDとATDを鑑別する方 法として，MIDの特徴を挙げ各々に点数を与え，合計7点以上はMID，4点以下はATD，5∼6
点はMixとするHachinski ischemic scoreを提 唱した（表1）．本研究では，ATD 3．6±1．5（4
点以下12例），MID 9．7±1．8（7点以上21例）と MIDで有意（p＜0．01）に高かった． Wadeら12）は，
病理所見よりATDと診断した患者の38例中33例 はHachinski ischemic scoreが4点以下（2．2±
0．6）で，適合率は87％であったと報告している． 一般臨床において，Hachinski ischemic scoreは， 両者の鑑別に簡便で有用な方法である． MIDでは脳室拡大・皮質萎縮・白質病変のすべ てがATDより有意（p＜0．01∼0．05）に強く認め られた（表3，図2）．MIDは， primaryに侵され るのは白質であり，基底核領域に出現した小梗塞 巣が脳室周囲の細胞の脱落や壊死等により脆弱性 を来し脳室周囲組織の張力と弾性が低下するた め，側脳室が拡大してくると考えられる13）．また，
後述するようにPVLやMRI上の白質の高信号
域は，慢性の虚血を表すと考えられており，多発 性梗塞の結果として出現するものと思おれる．脳 室の拡大と白質の変化は，ATDとの鑑別をする 場合，MIDの大きな特徴である． ATDでは，長谷川式スケールすなわち痴呆の 程度と脳室拡大・，皮質の萎縮とに有意（p〈0．05） な負の相関がみられた．ATDにおける脳室拡大 や皮質の萎縮と痴呆の程度の比較は，脳室拡大や 皮質萎縮に有意な相関がみられるという報告14）や 相関はみられないという報告15）16）等があり，必ず しも定説は得られていない． これまで，脳室拡大を評価する方法14）∼16）は種々 試みられている．今回用いたHackeman number は尾状核や前頭葉白質の萎縮を，ce11−media indexや側脳室体部面積／脳全体面積は基底核領 域の皮質下萎縮を表すと思われる．一方従来の報 告では，皮質萎縮の程度の表現には脳溝の拡大を 視診で評価する方法14）が主であった．加齢に伴う 脳溝や脳室の拡大は60歳以後から出現する17）18）た め，CT上の萎縮により，痴呆のあり無しや痴呆の 程度を推察するのは困難である．本研究では，皮 質の萎縮の指標としてシルビウス溝の面積を用 い，ATDで脳室拡大・皮質萎縮と長谷川式スケー ルに有意な負の相関を認めた．ATDの病理学的 所見は，皮質に主にみられ，中でも下・中側痛論， 海馬，海馬労恒等の側頭葉や前頭葉，頭頂葉に強 くみられる19）．ATDは皮質神経細胞の変性や脱 落に起因する二次的変化により，脳溝・脳室が拡 大する萎縮疾患である20）と考えられていることか ら，萎縮が強い程皮質神経細胞の変性や脱落が強いことを表し，痴呆の程度を反映すると思われる． したがって，ATDにおいて，シルビウス溝の面積 を皮質萎縮の指標とする方法は有用であり，また， シルビウス溝の拡大は，痴呆の程度を表すと考え られた． Tomlinsonら21）は，痴呆患者50例と痴呆のない 患者28例の脳血管障害の容積の総和を病理学的に 検討し，痴呆群の平均は48，9ml，非痴呆群は！3．2 m1であり，脳1血管障害病巣の容積の総和と痴呆の 発現には相関がみられたと報告している．本研究 では，MIDとMIの平均梗塞数は，各々6．5±2．5 個，4．1±2．2個とMIDで有意（p＜0．05）に多く， 病巣数の増加につれ，病巣の容積の総和も増加し， 痴呆発現の増加が認められた。 脳血管障害の局在については，MIDはMIと比 較して視床に梗塞巣をもつ例が多く，また，レン ズ核・前頭葉白質の左側病変を有する例が有意 （p＜0．01，p〈0．05）に認められた．密儀ら22）の報 告でも，痴呆は，前頭葉内側面・線条体・内包前 脚・視床に病巣をもつ例に多くみられている．解 剖学的に前頭葉白質は，記憶の経路であるPapez 回路（海馬一脳弓核一包頭体一Vicq d’Azyr束 一視床前核一帯状回）や，両側半球間の連絡系， 脳幹網様体や各皮質の運動野，錐体外路系と密接 なつながりをもつ各種の線維が通っている23＞24）． レンズ核は尾状核・黒質・赤核・視床下核と共に 錐体外路系を構成し，運動性反射回路や大脳皮質 機能の制御に関与している．これら皮質下構造の 障害により，皮質機能制御や前頭葉への線維が障 害され皮質下性痴呆を呈してくる25）．視床は大脳 皮質，辺縁系，視床下部，基底核，脳幹へと広汎 な連合線維を送っており，これらの機能を統合す る役割をもっている26＞．以上の解剖学的事実と本 研究によって明らかにされた病変部位を考えあわ せると，前頭葉白質やレンズ核・視床の障害は MIDの発現に極めて重要な役割を果たしている と思われる． 本研究では，左側に病変をもつものや，両側性 に病変をもつものに痴呆を有する例が多かった． 一般に優位半球は，90∼95％が左側に存在する．
BrocaやWernickeの言語中枢は優位半球にみ
られ，優位半球は言語以外にも高次機能を調節し ている可能性があり，優位半球に梗塞巣をもつ例 に痴呆が多いことが推察される． Hachinskiら27）は，白質のCT上の低吸収域と MRIの高信号域をleuko−araiosisと呼ぶことを 提唱した．leuko−araiosisは白質だけに局在した びまん性のpathyな変化で，皮質への伸展がな く，脳室や脳溝の局在に影響を与えないものと定 義されている．正常圧水頭症やBinswanger病で も白質の変化がみられ，種々の研究により検討さ れているが，その成因は不明瞭である．Steingart ら28）は，痴呆のない老人105例のCTを比較し，9 例にleuko−araiosisを認め， leuko−araiosisのみ られる例はみられない群と比較して，高年齢で収 縮期血圧が高く，歩行障害や下肢の筋力低下， palmo−mental反射や足底反射の出現が優位に認 められ，痴呆の程度を表すECD（extended scale for dementia）がやや低頭であったと報告してい る．また，痴呆のある113例を対象とした場合は， 39例にCT上leuko−araiosisがみられ， ieuko− araiosisがない群と比較すると，ECDが有意（p〈 0．01）に低かったと述べている29）． 本研究では，MIDはMIに比較して白質の変化 が有意（p＜0．05）に強く，またPVLの存在も有 意（p＜0．01）に多かった．Guptaら30）は， CT上 白質の変化がみられた4例を病理学的に検討し， 白質病変にあたる部位には，炎症を伴おない脱髄 と梗塞巣，そして著明な動脈硬化がみられたと報 告している．Steingartら29）は， leuko−araiosisの みられた症例に有意に高血圧や動脈硬化性病変が みられたと述べている． 本研究では，MIDとMIは，高血圧や糖尿病， 血小板凝集能の充進を同程度に持ち，脳」血管障害 や脳動脈硬化の起こりやすさに差はないが，1回 目の脳血管障害を思わせるエピソードからの平均 期間はMIDは4．1±2．5年， MIは2．5±2．1年と MIDが長かった．以上のことから，白質の変化は， 脳の虚血状態が慢性的に続くため，最も血流の不 充分な分水嶺に相当する皮質下白質が選択的に脱 髄を来すため起こると推察される．そして，その 白質の変化が痴呆の成因の一つを成していると思われる． しかし，MIDにおける長谷川式スケールと白質 病変との間には相関はなく，MIDの発現には，上 述したように，梗塞巣の数，局在，両側性か左側 か，白質変化の程度等，多くの因子が関与してい ると考えられた． 結 語 痴呆を呈した症例40例の診断について臨床と画 像の両面から検討し，下記のような結論を得た． 1．ATDとMIDの鑑別には， Hachinski is−
chemic scoreが有用であった． 2．MIDは高血圧・糖尿病・血小板凝集能充進 等，脳血管障害の危険因子が多くみられ，予防・ 治療のためにもこれらのコントロールが重要と考 えられた．
3．ATDでは長谷川式スケールと脳の萎縮と
に相関が見られた． 4．本研究で採用したシルビウス溝面積を脳全 体面積で除した皮質萎縮比は皮質萎縮の指標とし て有用であると思われた．5．MIDはATDと比較して脳室の拡大，皮質
の萎縮，白質の変化が著明であった． 6吃MIDではMIに比較して梗塞数は：有意に多 く，また，左側や両側に病変をもつ症例が多かっ た．白質の変化も有意に強く認められた． 7．前頭葉白質・レンズ核・視床の障害はMID の発現に重要な役割を果たしていると思われた． 8．MIDの成因として，梗塞数・梗塞の局在・白 質の変化等が関与していると考えられた。 稿を終えるにあたり，御指導，御校閲を賜りました ：丸山勝一主任教授と竹宮敏子教授に，また直接の御指 導御教示を賜りました小林逸郎助教授に深謝致しま す．種々の御指導，御助言を頂いた村上博彦講師にお 礼申し上げます．また，御協力頂きました神経内科学 教室の諸先生方に感謝致します． 本研究の一部は第29回日本神経学会（昭和63年5 月，東京）で発表した． 文 献 1）柄澤昭秀：老年期痴呆の実態，治療70： 638−642， 19882）American Psychiatric Association＝Diagnos一
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