奄美市本庁舎建設基設計業務プロポーザル提出書類様式集 様式 1 様式 2 様式 3 様式 4 様式 5 様式 6 様式 7 様式 8 様式 9 参加表明書設計事務所の技術者数設計事務所の本庁舎施設設計業務実績協力事務所調書業務実施方針書参加表明書等受領書設計共同企業体結成届設計共同企業体協定書委任状

奄 美 市 本 庁 舎 建 設 基 設 計 業 務 プ ロ ポ ー ザ ル 提 出 書 類 様 式 集

様式１ 参加表明書

様式２ 設計事務所の技術者数

様式３ 設計事務所の本庁舎施設設計業務実績

様式４ 協力事務所調書

様式５ 業務実施方針書

様式６ 参加表明書等受領書

様式７ 設計共同企業体結成届

様式８ 設計共同企業体協定書

様式９ 委任状

様式 10 受託した場合のチーム編成

様式 11 管理技術者の経歴及び業務実績

様式 12 意匠主任技術者の経歴及び業務実績

様式 13 構造主任技術者の経歴及び業務実績

様式 14 積算主任技術者の経歴及び業務実績

様式 15 電気設備主任技術者の経歴及び業務実績

様式 16 機械設備主任技術者の経歴及び業務実績

様式 17 見積書（業務委託費）

様式 18 参考見積書（工事費）

様式 19 技術提案書

様式 20 第１回質問書

様式 21 第２回質問書

（様式１）

参

加

表

明

書

業務の名称：奄美市本庁舎建設基本設計業務委託

標記業務のプロポーザル募集要領に基づく選定について関心がありますので，参加

表明書を提出します。

平成 年 月 日

奄 美 市 長 朝 山 毅 殿

提 出 者

住

所

商 号 ま た は 名 称

代 表 者 氏 名 ㊞

連絡先担当者

担 当 者 氏 名

担 当 者 所 属 部 署

電

話

番

号

電 子 メ ー ル

（様式２）

設 計 事 務 所 の 技 術 者 数

分 野

資 格

人 数

小 計

合 計

建 築

意 匠

一級建築士

人

人

人

二級建築士

人

その他（技術者）

人

構 造

構造設計一級建築士

人

人

一級建築士

人

二級建築士

人

その他（技術者）

人

積 算

一級建築士

人

人

建築コスト管理士 （ 人）

人

建築積算士 （ 人）

二級建築士 （ 人）

その他（技術者）

人

電 気 設 備

設備設計一級建築士

人

人

建築設備士 （ 人）

人

技術士 （ 人）

一級建築士 （ 人）

一級電気工事施工管理技士

人

二級電気工事施工管理技士

人

その他（技術者）

人

機 械 設 備

設備設計一級建築士

人

人

建築設備士 （ 人）

人

技術士 （ 人）

一級建築士 （ 人）

一級管工事施工管理技士

人

二級管工事施工管理技士

人

その他（技術者）

人

※ 建築士事務所登録証明書の写しを添付すること。

※ 人数については，設計事務所に所属する全員を対象とする。

※ 複数の資格を有する者は，最も専門とする分野で記入とする。

※ 建築（積算）分野の建築コスト管理士，建築積算士，二級建築士の資格者数を（ ）に記載すること。

※ 電気設備及び機械設備分野の建築整備士，技術士，及び一級建築士の資格者数を（ ）に記載すること。

※ 奄美市に競争入札参加資格審査申請がなされていない者は，商業登記簿謄本または身分証明書の写し，財務諸

表（審査申請直前１年の事業年度分）

，消費税及び地方消費税の納税証明書を提出すること。

※ 技術者の資格が確認できるもの（写し）を添付すること。

（様式３）

設 計 事 務 所 の 本 庁 舎 施 設 設 計 業 務 実 績

１ 事 業 名 構 造 造 _{耐 震} 制 震 免 震 施設の特徴等 発 注 者 階 数 ／ 受注形態 ・単独 ・共同体（ 代表者 ・ 構成員 ） ・協力（ ） 延 床 面 積 ㎡ 業務委託期間 H 年 月 ～ H 年 月 総工事費（税込） 千円 管理技術者の氏名 受賞歴 有（ ） ・ 無 ２ 事 業 名 構 造 造 _{耐 震} 制 震 免 震 施設の特徴等 発 注 者 階 数 ／ 受注形態 ・単独 ・共同体（ 代表者 ・ 構成員 ） ・協力（ ） 延 床 面 積 ㎡ 業務委託期間 H 年 月 ～ H 年 月 総工事費（税込） 千円 管理技術者の氏名 受賞歴 有（ ） ・ 無 ３ 事 業 名 構 造 造 _{耐 震} 制 震 免 震 施設の特徴等 発 注 者 階 数 ／ 受注形態 ・単独 ・共同体（ 代表者 ・ 構成員 ） ・協力（ ） 延 床 面 積 ㎡ 業務委託期間 H 年 月 ～ H 年 月 総工事費（税込） 千円 管理技術者の氏名 受賞歴 有（ ） ・ 無 ※平成 12 年４月１日から公告日までの間に，地方公共団体が発注した延床面積 5,000 ㎡以上の建築物（国土交通省告示第十五号別添二建築物の類型 四 業務施設及び 十二 文化・交流・公益施設）の基本設 計または実施設計に関する業務（新築設計業務に限る。）を最大３件まで記載すること。 ※ 受注形態について該当する項目に○印を付けること。また，共同体の場合は，代表者または構成員のどちらかに○印を付けること。協力の場合は，（ ）内に元請事業所名を記載すること。 ※ 階数は，地上階数／地下階数で記載すること。また，耐震，制震，免震の該当項目に○印を付けること。 ※ 管理技術者の氏名を１名記載すること。また，受賞歴の有無については，どちらかに○印を付け，有の場合は，（ ）内に受賞の内容を記載すること。 ※ 記載した業務については，実施の確認ができる書類（契約書（発注者，契約日，契約期間が分かるもの。），施設面積，受賞歴が分かるもの等）の写しを添付すること。

（様式４）

協

力

事

務

所

調

書

１

事 務 所 名

代 表 者 名

所

在

地

担 当 業 務

本件業務に関わる

担 当 予 定 者

協力を受ける

理 由 ・ 内 容

２

事 務 所 名

代 表 者 名

所

在

地

担 当 業 務

本件業務に関わる

担 当 予 定 者

協力を受ける

理 由 ・ 内 容

３

事 務 所 名

代 表 者 名

所

在

地

担 当 業 務

本件業務に関わる

担 当 予 定 者

協力を受ける

理 由 ・ 内 容

※ 協力事務所が３者を超える場合には，適宜記入欄を増やして使用すること。

※ 協力事務所の参加が無い場合は，１の記入欄の事務所氏名欄に「協力事務所無し」と記入し，

提出すること。

（様式５）

業 務 実 施 方 針 書

【注意事項】

・本業務実施に際しての基本コンセプト，設計上特に配慮する事項，業務への取組体制及び工程計画について簡潔にＡ３用紙片面４ページ程度に記述すること。

（様式６）

参 加 表 明 等 受 領 書

業務名：奄美市本庁舎建設基本設計業務プロポーザル

標記に関する参加表明書等を受領しました。

平成 年 月 日

提 出 者

住

所

商 号 ま た は 名 称

※ 記入不要

受

付 番 号

受 付 印

（様式７）

平成 年 月 日

設 計 共 同 企 業 体 結 成 届

奄 美 市 長 朝 山 毅 殿

設計共同企業体の名称

代表構成員

住

所

商号または名称

代 表 者 氏 名 ㊞

構 成 員

住

所

商号または名称

代 表 者 氏 名 ㊞

このたび，奄美市本庁舎建設基本設計業務委託を受託するため，設計共同企業体を結

成しましたので，設計共同企業体協定書（様式８）を添えて届け出ます。

（様式８）

○○設計共同企業体協定書

（目的）

第１条 当共同企業体は，次の事業を共同連帯して営むことを目的とする。

(１) 奄美市本庁舎建設基本設計業務委託 （以下「設計業務」という。）の受託

(２) 前号に付随する事業

（名称）

第２条 当共同企業体は，○○設計共同企業体（以下「当企業体」という。）と称する。

（事務所の所在地）

第３条 当企業体は，事務所を ○○県○○市○○町○○番地に置く。

（成立の時期及び解散の時期）

第４条 当企業体は，平成 年 月 日に成立し，設計業務履行後３ヶ月を経

過するまでの間は，解散することができない。

２ 設計業務に係る請負契約の相手方とならなかった場合は，前項の規定に関わらず ，

当該設計業務に係る委託契約が締結された日に解散するものとする。

（構成員の住所及び名称）

第５条 当企業体の構成員は，次のとおりとする。

○○県○○市○○町○○番地

○○株式会社

○○県○○市○○町○○番地

○○株式会社

（代表者の氏名）

第６条 当企業体は，○○株式会社を代表者とする。

（代表者の権限）

第７条 当企業体の代表者は，設計業務の履行に関し，当企業体を代表してその権限

を行うことを名義上明らかにした上で，発注者及び監督官庁等と折衝する権限並び

に請負代金の請求，受領及び当企業体に属する財産を管理する権限を有するものと

する。

（構成員の出資の割合）

第８条 各構成員の出資の割合は，次のとおりとする。ただし，当該設計業務につい

て発注者と契約内容の変更増減があっても，構成員の出資の割合は変わらないもの

とする。

○○株式会社 ○○％

○○株式会社 ○○％

２ 金銭以外のものによる出資については，時価を参酌の上， 構成員が協議して評価

するものとする。

（運営委員会）

第９条 当企業体は，構成員全員をもって運営委員会を設け，設計業務の完了に当たるもの

とする。

（構成員の責任）

第 10 条 各構成員は，設計業務の委託契約の履行に関し，連帯して責任を負うものとする。

（取引金融機関）

第 11 条 当企業体の取引金融機関は，○○銀行（○○支店）とし，当企業体の名称を冠した

代表者名義により設けられた預金口座によって取り引きするものとする。

（決算）

第 12 条 当企業体は，設計業務が完了したときに決算するものとする。

（利益金の配当の割合）

第 13 条 決算の結果，利益を生じた場合は，第８条に規定する出資の割合により構成員に利

益金を負担するものとする。

（欠損金の負担の割合）

第 14 条 決算の結果，欠損金を生じた場合は，第８条に規定する出資の割合により構成員が

欠損金を負担するものとする。

（権利義務の譲渡の制限）

第 15 条 本協定書に基づく権利義務は，他人に譲渡することはできない。

（業務途中における構成員の脱退に対する措置）

第 16 条 構成員は，発注者及び構成員全員の承認がなければ，当企業体が設計業務を完了す

る日までは脱退することができない。

２ 構成員のうち，業務途中において前項の規定により脱退した者がある場合においては，

残存構成員が共同連帯して設計業務を完了する。

３ 第１項の規定により構成員のうち脱退した者があるときは，残存構成員の出資割合は，

脱退構成員が脱退前に有していたところの出資の割合を，残存構成員が有している出資の

割合により分割し，これを第８条に規定する割合に加えた割合とする。

４ 脱退した構成員の出資金の返還は，決算の際行うものとする。ただし，決算の結果，欠

損金を生じた場合は，脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しなかった場合に負担す

べき金額を控除した金額を返還するものとする。

５ 決算の結果，利益金を生じた場合において，脱退構成員には利益金の配当は行わない。

（構成員の除名）

第 17 条 当企業体は，構成員のうちいずれかが，設計業務の途中において重要な義務の不履

行その他除名し得る正当な事由を生じた場合においては，他の構成員全員及び発注者の承

認により当該構成員を除名することができるものとする。

２ 前項の場合において，除名した構成員に対してその旨を通知しなければならない。

３ 第１項の規定により構成員が除名された場合においては，前条第２項から第５項までを

準用するものとする。

（業務途中における構成員の破産または解散に対する措置）

第 18 条 構成員のうちいずれかが業務途中において破産または解散した場合においては，第

16 条第２項から第５項までの規定を準用するものとする。

（解散後のかし担保責任）

第 19 条 当企業体が解散した後においても，設計業務につきかしがあったときは，各構成員

は共同連帯してその責に任ずるものとする。

（協定書に定めのない事項）

第 20 条 この協定書に定めのない事項については，運営委員会において定めるものとする。

○○株式会社及び○○株式会社は，上記のとおり○○設計共同企業体協定を締結した

ので，その証拠としてこの協定書３通を作成し，各通に構成員が記名捺印し，各自所持

するものとする。

平成 年 月 日

○○設計共同企業体

代表構成員

住

所 ○○県○○市○○町○○番地

商 号 ま た は 名 称 ○○株式会社

代 表 者 氏 名 ○○ ○○ ㊞

構 成 員

住

所 ○○県○○市○○町○○番地

商 号 ま た は 名 称 ○○株式会社

代 表 者 氏 名 ○○ ○○ ㊞

（様式９）

委

任

状

平成 年 月 日

奄 美 市 長 朝 山 毅 殿

設計共同企業体の名称

代表構成員

住

所

商 号 ま た は 名 称

代 表 者 氏 名 ㊞

構 成 員

住

所

商 号 ま た は 名 称

代 表 者 氏 名 ㊞

下記の者を代理人として定め，次の権限を委任します。

１．奄美市本庁舎建設基本設計業務のプロポーザル，見積り，契約の締結，業務委託代金

の請求及び受領等に際し，○○設計共同企業体を代表として行う件

２．その他委託業務契約履行に関する一切の件

記

【 代 理 人 】

設計共同企業体の名称

代表構成員

住

所

商 号 ま た は 名 称

代 表 者 氏 名 ㊞

（様式 10）

受託した場合のチーム編成

（管理技術者，各主任技術者含む）

業 務 名

奄美市本庁舎建設基本設計業務委託

分 野

資 格

人 数

(代表構成員)

人 数

(構成員)

人 数

(協力事務所)

合 計

建 築

意 匠

一級建築士

人

人

人

人

二級建築士

人

人

人

その他（技術者）

人

人

人

構 造

構造設計一級建築士

人

人

人

一級建築士

人

人

人

二級建築士

人

人

人

その他（技術者）

人

人

人

積 算

一級建築士

人

人

人

建築コスト管理士

人

人

人

建築積算士

人

人

人

二級建築士

人

人

人

その他（技術者）

人

人

人

電 気 設 備

設備設計一級建築士

人

人

人

建築設備士

人

人

人

技術士

人

人

人

一級建築士

人

人

人

一級電気工事施工管理技士

人

人

人

二級電気工事施工管理技士

人

人

人

その他（技術者）

人

人

人

機 械 設 備

設備設計一級建築士

人

人

人

建築設備士

人

人

人

技術士

人

人

人

一級建築士

人

人

人

一級管工事施工管理技士

人

人

人

二級管工事施工管理技士

人

人

人

その他（技術者）

人

人

人

※ 複数の分野を担当する者及び複数の資格を有する者は，最も専門とする分野で記載すること。

※技術者の資格が確認できるもの（写し）を添付すること。

（様式 11）

管 理 技 術 者 の 経 歴 及 び 業 務 実 績

１．経歴

氏 名 生 年 月 日 年 月 日生 年 齢 歳 実務経験年数 年 所 属 先 保 有 資 格 一級建築士 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日

２．主な業務実績（ 平成 12 年４月１日以降に担当した庁舎等施設設計業務の実績）

施設名称及び業務名 発 注 者 受注形態 構造・階数・規模・耐震 総工事費（税込） 立 場 履行期間 ① ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月 ② ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月 ③ ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月

３．主な受賞歴

施 設 名 称 （ 業 務 名 ） 受 賞 名 主 催 者 履 行 期 間 立 場 H 年 月 ～ H 年 月 H 年 月 ～ H 年 月 H 年 月 ～ H 年 月 ※ 実務経験年数は，１年未満切り捨てとする。また，資格を証明する書類の写し及び雇用を確認できる書類の写しを添付すること。 ※ ２．主な業務実績は，平成 12 年４月１日から公告日までの間に，地方公共団体が発注した延床面積 3,000 ㎡以上の建築物（国土交通省告示第十五号別添二建築物の類型 四 業務施設及び 十二 文化・ 交流・公益施設）の基本設計または実施設計に関する業務を最大３件まで記載すること。また，「立場」欄には，当該業務における技術者の役割を「管理技術者」，「主任技術者」，「その他」の別で記 載すること。さらに，階数は，地上階数／地下階数で記載することとし，耐震，制震，免震の該当項目に○印を付けること。 ※ ３．主な受賞歴の「立場」欄は，当該業務における技術者の役割を「管理技術者」，「主任技術者」，「その他」の別で記載すること。 ※ 記載した業務については，実施の確認ができる書類（契約書（発注者，契約日，契約期間が分かるもの），施設面積，受賞歴が分かるもの等）の写しを添付すること。

（様式 12）

意 匠 主 任 技 術 者 の 経 歴 及 び 業 務 実 績

１．経歴

氏 名 生 年 月 日 年 月 日生 年 齢 歳 実務経験年数 年 所 属 先 保 有 資 格 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日

２．主な業務実績（ 平成 12 年４月１日以降に担当した設計業務の実績）

施設名称及び業務名 発 注 者 受注形態 構造・階数・規模・耐震 総工事費（税込） 立 場 履行期間 ① ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月 ② ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月 ③ ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月

３．主な受賞歴

施 設 名 称 （ 業 務 名 ） 受 賞 名 主 催 者 履 行 期 間 立 場 H 年 月 ～ H 年 月 H 年 月 ～ H 年 月 H 年 月 ～ H 年 月 ※ 実務経験年数は，１年未満切り捨てとする。また，資格を証明する書類の写し及び雇用を確認できる書類の写しを添付すること。 ※ ２．主な業務実績は，平成 12 年４月１日以降の設計業務のうち，これまでに携わった実績を規模（延床面積）の大きい順に最大３つまで記載すること。また，「立場」欄には，当該業務における技術者 の役割を「管理技術者」，「主任技術者」，「その他」の別で記載すること。さらに，階数は，地上階数／地下階数で記載することとし，耐震，制震，免震の該当項目に○印を付けること。 ※ ３．主な受賞歴の「立場」欄は，当該業務における技術者の役割を「管理技術者」，「主任技術者」，「その他」の別で記載すること。 ※ 記載した業務については，実施の確認ができる書類（契約書（発注者，契約日，契約期間が分かるもの），施設面積，受賞歴が分かるもの等）の写しを添付すること。

（様式 13）

構 造 主 任 技 術 者 の 経 歴 及 び 業 務 実 績

１．経歴

氏 名 生 年 月 日 年 月 日生 年 齢 歳 実務経験年数 年 所 属 先 保 有 資 格 構造設計一級建築士 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日

２．主な業務実績（ 平成 12 年４月１日以降に担当した設計業務の実績）

施設名称及び業務名 発 注 者 受注形態 構造・階数・規模・耐震 総工事費（税込） 立 場 履行期間 ① ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月 ② ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月 ③ ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月

３．主な受賞歴

施 設 名 称 （ 業 務 名 ） 受 賞 名 主 催 者 履 行 期 間 立 場 H 年 月 ～ H 年 月 H 年 月 ～ H 年 月 H 年 月 ～ H 年 月 ※ 実務経験年数は，１年未満切り捨てとする。また，資格を証明する書類の写し及び雇用を確認できる書類の写しを添付すること。 ※ ２．主な業務実績は，平成 12 年４月１日以降の設計業務のうち，これまでに携わった実績を規模（延床面積）の大きい順に最大３つまで記載すること。また，「立場」欄には，当該業務における技術者 の役割を「管理技術者」，「主任技術者」，「その他」の別で記載すること。さらに，階数は，地上階数／地下階数で記載することとし，耐震，制震，免震の該当項目に○印を付けること。 ※ ３．主な受賞歴の「立場」欄は，当該業務における技術者の役割を「管理技術者」，「主任技術者」，「その他」の別で記載すること。 ※ 記載した業務については，実施の確認ができる書類（契約書（発注者，契約日，契約期間が分かるもの），施設面積，受賞歴が分かるもの等）の写しを添付すること。

（様式 14）

積 算 主 任 技 術 者 の 経 歴 及 び 業 務 実 績

１．経歴

氏 名 生 年 月 日 年 月 日生 年 齢 歳 実務経験年数 年 所 属 先 保 有 資 格 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日

２．主な業務実績（ 平成 12 年４月１日以降に担当した設計業務の実績）

施設名称及び業務名 発 注 者 受注形態 構造・階数・規模・耐震 総工事費（税込） 立 場 履行期間 ① ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月 ② ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月 ③ ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月

３．主な受賞歴

施 設 名 称 （ 業 務 名 ） 受 賞 名 主 催 者 履 行 期 間 立 場 H 年 月 ～ H 年 月 H 年 月 ～ H 年 月 H 年 月 ～ H 年 月 ※ 実務経験年数は，１年未満切り捨てとする。また，資格を証明する書類の写し及び雇用を確認できる書類の写しを添付すること。 ※ ２．主な業務実績は，平成 12 年４月１日以降の設計業務のうち，これまでに携わった実績を規模（延床面積）の大きい順に最大３つまで記載すること。また，「立場」欄には，当該業務における技術者 の役割を「管理技術者」，「主任技術者」，「その他」の別で記載すること。さらに，階数は，地上階数／地下階数で記載することとし，耐震，制震，免震の該当項目に○印を付けること。 ※ ３．主な受賞歴の「立場」欄は，当該業務における技術者の役割を「管理技術者」，「主任技術者」，「その他」の別で記載すること。 ※ 記載した業務については，実施の確認ができる書類（契約書（発注者，契約日，契約期間が分かるもの），施設面積，受賞歴が分かるもの等）の写しを添付すること。

（様式 15）

電 気 設 備 主 任 技 術 者 の 経 歴 及 び 業 務 実 績

１．経歴

氏 名 生 年 月 日 年 月 日生 年 齢 歳 実務経験年数 年 所 属 先 保 有 資 格 設備設計一級建築士 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日

２．主な業務実績（ 平成 12 年４月１日以降に担当した庁舎等施設設計業務の実績）

施設名称及び業務名 発 注 者 受注形態 構造・階数・規模・耐震 総工事費（税込） 立 場 履行期間 ① ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月 ② ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月 ③ ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月

３．主な受賞歴

施 設 名 称 （ 業 務 名 ） 受 賞 名 主 催 者 履 行 期 間 立 場 H 年 月 ～ H 年 月 H 年 月 ～ H 年 月 H 年 月 ～ H 年 月 ※ 実務経験年数は，１年未満切り捨てとする。また，資格を証明する書類の写し及び雇用を確認できる書類の写しを添付すること。 ※ ２．主な業務実績は，平成 12 年４月１日以降の設計業務のうち，これまでに携わった実績を規模（延床面積）の大きい順に最大３つまで記載すること。また，「立場」欄には，当該業務における技術者 の役割を「管理技術者」，「主任技術者」，「その他」の別で記載すること。さらに，階数は，地上階数／地下階数で記載することとし，耐震，制震，免震の該当項目に○印を付けること。 ※ ３．主な受賞歴の「立場」欄は，当該業務における技術者の役割を「管理技術者」，「主任技術者」，「その他」の別で記載すること。 ※ 記載した業務については，実施の確認ができる書類（契約書（発注者，契約日，契約期間が分かるもの），施設面積，受賞歴が分かるもの等）の写しを添付すること。

（様式 16）

機 械 設 備 主 任 技 術 者 の 経 歴 及 び 業 務 実 績

１．経歴

氏 名 生 年 月 日 年 月 日生 年 齢 歳 実務経験年数 年 所 属 先 保 有 資 格 設備設計一級建築士 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日 登 録 番 号 取 得 年 月 日 年 月 日

２．主な業務実績（ 平成 12 年４月１日以降に担当した庁舎等施設設計業務の実績）

施設名称及び業務名 発 注 者 受注形態 構造・階数・規模・耐震 総工事費（税込） 立 場 履行期間 ① ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月 ② ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月 ③ ・単 独 ・共同体 ・協 力 造 ／ ㎡ 耐震 制震 免震 千円 H 年 月 ～ H 年 月

３．主な受賞歴

施 設 名 称 （ 業 務 名 ） 受 賞 名 主 催 者 履 行 期 間 立 場 H 年 月 ～ H 年 月 H 年 月 ～ H 年 月 H 年 月 ～ H 年 月 ※ 実務経験年数は，１年未満切り捨てとする。また，資格を証明する書類の写し及び雇用を確認できる書類の写しを添付すること。 ※ ２．主な業務実績は，平成 12 年４月１日以降の設計業務のうち，これまでに携わった実績を規模（延床面積）の大きい順に最大３つまで記載すること。また，「立場」欄には，当該業務における技術者 の役割を「管理技術者」，「主任技術者」，「その他」の別で記載すること。さらに，階数は，地上階数／地下階数で記載することとし，耐震，制震，免震の該当項目に○印を付けること。 ※ ３．主な受賞歴の「立場」欄は，当該業務における技術者の役割を「管理技術者」，「主任技術者」，「その他」の別で記載すること。 ※ 記載した業務については，実施の確認ができる書類（契約書（発注者，契約日，契約期間が分かるもの），施設面積，受賞歴が分かるもの等）の写しを添付すること。

（様式 17）

平成 年 月 日

奄 美 市 長 様

設計共同企業体の名称

代表構成員

住

所

商号ま たは名称

代 表 者 氏 名 ㊞

見

積

書

（

業

務

委

託

費

）

奄美市本庁舎建設基本設計業務委託に係る見積額は，次のとおりです。

業 務 内 容

金額（千円）

合 計

※ 参考

奄美市本庁舎建設実施設計業務委託に関する見積額

業 務 内 容

金額（千円）

合 計

奄美市本庁舎建設工事監理業務委託に関する見積額

業 務 内 容

金額（千円）

合 計

※ 測量及び地質調査業務は含まない。

※ 消費税（８％）を含む金額で算出すること。

※ 不足する項目がある場合は，適宜項目を追加すること。

（様式 18）

平成 年 月 日

奄 美 市 長 様

設計共同企業体の名称

代表構成員

住

所

商号ま たは名称

代 表 者 氏 名 ㊞

参

考

見

積

書

（

工

事

費

）

奄美市本庁舎建設に係る工事費は，次のとおりです。

項 目

金額（千円）

積 算 内 訳

庁

舎

建

設

費

建築本体工事

電気設備工事

機械設備工事

空調設備工事

特殊基礎工事

その他

小 計（①）

付

帯

工

事

費

外構工事

駐車場工事

その他

小 計（②）

合 計（ ① + ② ）

※ 測量及び地質調査業務は含まない。

※ 消費税（８％）を含む金額で算出すること。

※ 不足する項目がある場合は，適宜項目を追加すること。

（様式 19）

技 術 提 案 書

【注意事項】

１．基本方針「１．人と環境にやさしい庁舎」，

「２．市民に親しまれる庁舎」，

「３．市民を守る安全・安心な庁舎」について提案すること。

２．Ａ３用紙で片面８ページ程度にまとめること。

３．表現方法は文章による記述を基本とし，補足説明として，必要最小限の図，写真等により表現すること。なお，色彩は自由とする。

４．文字の大きさは，11 ポイント以上とする。

５．様式に枠を設ける必要はありませんが，様式番号及び様式名は所定の位置に記載すること。

（様式 20）

平成 年 月 日

奄美市 総務部

企画調整課 庁舎建設推進室 宛

第

１

回

質

問

書

奄美市本庁舎建設基本設計業務プロポーザルに係る第１次審査参加書類及びプロポ

ーザル全般に関し，次の項目について質問します。

住

所

商号ま たは名称

代 表 者 氏 名

担 当 者 氏 名

電

話

番

号

電 子 メ ー ル

書 類 名 称

質 問 事 項

※ 不足の場合は，適宜欄を増やして使用すること。

（様式 21）

平成 年 月 日

奄美市 総務部

企画調整課 庁舎建設推進室 宛

第

２

回

質

問

書

奄美市本庁舎建設基本設計業務プロポーザルに係る第２次審査参加書類に関し，次の

項目について質問します。

設計共同企業体の名称

代表構成員

住

所

商号ま たは名称

代 表 者 氏 名

担 当 者

担 当 者 氏 名

電

話

番

号

電 子 メ ー ル

書 類 名 称

質 問 事 項

※ 不足の場合は，適宜欄を増やして使用すること。