原
著
超 音波 内視 鏡 に よ る胃粘膜 下 腫瘍 の検 討
鑑 別診 断へ の ア ブ・
ロー チ
梶 山
徹
・梶 村
幸 三 ・西 尾
彰 功 ・高 鍬
博
山本
富 一 ・洲 崎
剛 ・兼 松
雄 象 ・松 末
智
要 旨:超 音 波 内視 鏡(EUS)に よる 胃粘膜 下 腫 瘍 の 質的 診 断 に つ いて検 討 した .対 象 は胃粘 膜 下腫 瘍59例 で,EUS はオ リンパ ス社 製 ラ ジアル 走査 式 超 音波 内視 鏡 を用 いた.質 的診 断 の た め,EUSに よ り描 出 され る腫 瘍 内部 の エ コー レベ ル と境 界 の性 状 に よる分 類 を行 った.エ コー レベルは,無 エコーを呈す るレベル0よ り高エ コーの レベ ル4ま で5段 階 に分類 し客観 化 した. レベ ル0境 界 明瞭 群 には 胃嚢 胞 ・胃粘 膜下 嚢 腫 が 含 まれ た.平 滑筋腫 は一般に第4層 由来 でレベル1境 界明瞭 群 に属 したが,腫 瘍 径 の 小 さい例 は レベ ル0,大 きい例 は レベ ル2を 示 した.レ ベ ル1∼2で 境界 不 明 瞭群 に は 悪 性 リ ンパ 腫 ・カル チ ノイ ド ・inflammatory fibroid polyp・ 迷 入 膵 が含 まれ た.レ ベル3境 界不明瞭群 には迷 入 膵 が見 られ た. 以上EUSエ コー パ タ ー ンの 分類 に よ り,嚢 胞 性 疾 患 お よび 筋原 性 腫瘍 の類 推 が可 能 で あ っ たが ,低 エ コーで境 界 不明 瞭 な例 で は悪性 疾 患 の 可能 性 を考 慮 す る必 要 が あ っ た. I 緒 言 超 音 波 内視 鏡(以 下EUS)は 消化 管 壁 お よび周 囲臓 器 を断 層像 に て明 瞭 に描 出 し うるた め,消 化 器 病 の 診 断 に 独 自の地 位 を築 きつ つ あ る.EUSに よ る胃粘 膜 下腫 瘍 の 検 討 は,野 口1)・安 田2)・光 永 ら3)によ り報告 され,壁 外 性 圧 迫 との鑑 別 や 胃壁 内 で の局在 部 位 診 断 にお ける有 用 性 が 指摘 され て い る.質 的診 断 に関 して は大 原 ら4)の報 告 が 見 られ るが,主 要 鑑別 点 とな るエ コー レベ ル の標 準 化 が 行 われ て お らず,未 だ普 遍 的 な分類 方 法 は確 立 され て い な い. 体 表 か らの 超音 波 検 査 に お け る胃粘 膜下 腫 瘍 の 内部 エ コー に 関 して は,幾 多 の報 告 が見 られ る.し か し装置や 周 波数,走 査 方法 の 違 い な どか らこれ らを その ま まEUS に応 用 す る こ とはで きず,EUS独 自の エ コー レベ ルの 標 準化 が 望 まれ てい る.わ れ わ れ は 胃粘 膜 下 腫瘍 の質 的 診 断 に迫 るべ く,EUSに お ける エ コー レベ ル の客 観 化 を行 い,境 界 の性 状 との組 み合 わ せ に よ る分類 を試 み ,若 干 の知 見 を得 た ので 報 告 す る. II 対 象 お よび 方法 対 象 は1985年2月 か ら1987年12月 まで に内視 鏡 検査 で 胃粘 膜 下 腫 瘍 と診 断 し,EUSを 施 行 した症 例 の うち, EUSに て壁 外 性圧 迫 と診 断 され た例 を除外 した59例 であ る. EUSは オ リ ンパ ス社 製GF-UMI,EU-M1お よ びGF -UM2 ,EU-M2を 使 用 した.描 出方 法 とし ては,鎮 痙 剤 筋 注 後左 側 臥 位 に て ス コー プ を挿 入 し脱 気 水充 満 法 に て病 変 部位 を走 査 した が,胃 角 部 ・前庭 部 病 変 で は右 側 臥 位 に体 位 を変換 した.ま た,胃 の 断層 像 が ほ ほ類 円形 を呈 しプ ロー ブ が その 中央 付 近 に位 置 す る様 に,脱 気 水 量 ・体 位 ・内視 鏡 先 端 の角 度 を調 節 した.エ コー レベ ル を評 価 す る際 に は,病変 部 が プRブ よ り3cm程 度 離 れ た位 置 で 描 出 され る様 に した. EUSに て描 出 された粘 膜 下腫 瘍 の局 在 診 断は,相 部5)に よる 胃壁 の5層 構造 との 対比 に よ り行 った.腫 瘍 の 由来 層 は,腫 瘍 像 と明 らか に連 続 性 を有 す る層 と した. 質 的 診 断の 指標 として,腫 瘍 内部 のエ コー レベ ル,周 囲 との境 界 の 性状,内 部 エ コー の配 列,腫 瘍 最 大 径 を検 Gastroenterol. Endosc. 30 : 2191•`2196, 1988 Tohru KAJIYAMADifferential diagnosis of submucosal tumor of the stomach by endoscopic ultrasonography.
象天 理 よう つ 相 談 所 病 院 消 化 器 内科
2192原 著 梶 山 徹 ほ かVol .30(10),Oct.1988
Table 1 Classification of EUS Echo Level.
討 した.こ の際 エ コー レベ ルの 表 示 を客 観 化 す る 目的 で, EUSに て描 出 され る周 囲組 織 の 輝 度 を対 照 に,以 下 の分 類 を行 っ たB).即 ち,無 エ コー を呈 す る群 を レベ ル0,胃 壁 第4層 と同 程度 群 を レベ ル1,脾 実 質 と同程 度 群 を レ ベ ル2,胃 壁 第3層 と同程 度 群 を レベ ル4と し,2と4 の 中 間群 を レベ ル3と 表 示 した(Table1).な おEUS上 肝 の エ コー レベ ルが 脾 とほ ぼ同 等 の場 合 は,レ ベ ル2の 判 定 の 際 に肝 の エ コ ー レベ ル を代 用基 準 と して用 い る こ とも可 能 とした.内 部 エ コーの 配 列 が不 均 一 な例 は,主 なエ コー レペ ル+従 の エ コー レベ ル で表 示 した.境 界 の 性 状 は明瞭 群 と不 明 瞭 群 に大 別 した. III 成 績 1.局 在 部位 診 断 腫 瘍 の壁 内 局在 部 位 は,第3層 由来 の 腫瘍 が27例,第 4層 由 来が23例,第2層 由来 が2例 で あ ったが,後 述 す る境界 不 明 瞭群25例 中 の7例 で は由来 層の 同定 が困 難で あ った. 腫 瘍 の発 育 様式 として は,腫 瘍 が 主 に胃 内腔 へ 向 け発 育 す る壁 内発 育型 が50例,腫 瘍 が 主 に漿膜 側 に向 け発 育 す る壁 外発 育 型 が6例 あ り,粘 膜 側 と漿膜 側 への発 育 が ほぼ 同 程度 の 壁 内外 発 育型 が3例 見 られ た. 2. 質的 診 断 Table2に,境 界 の 性状 と腫 瘍 内部 の 主 な エ コー レベ ル に よ り分 類 した 胃粘 膜下 腫 瘍 の症 例 分 布 を示 した. レベ ル0境 界明 瞭 群 は9例 見 られ たが,そ の中 に は 胃 嚢胞1例(Figure1)・ 多発 性 胃粘膜 下 嚢 腫3例 お よび径 8mmの 小 型 の 胃平 滑 筋 腫1例 が 含 まれて い た, レベ ル1で 境 界 明 瞭 な症 例 は20例 で,う ち19例 が第 4層 由来,1例 が 第2層 由来 で あ っ た.手 術 に て組織 所 見 の確 定 した平 滑 筋 腫1例 を提 示 す る(Figure2).同 じ 平滑 筋 腫 で も,径7cmお よび 径8cmの 腫瘍 径 の 大 きな 2例 で は,境 界 は明 瞭 で あ った が レベ ル2と やや 高 エ コ
Table 2 Distribution of Gastric Submucosal Tumors by Echo Level and Border Echo.
Figure 1 Gastric cyst : anechoic lesions with clearly demarcated border were depicted in the submucosal layer.
Figure 2 Leiomyoma (typical pattern) : level 1 with clear border arising from the 4th layer of the gastric wall.
ーを 呈 し,内 部 エ コ ー の 配 列 は 不 均 一 で あ っ た(Figure 3).
レ ベ ル1境 界 不 明 瞭 群 は8例 で,こ の 中 に は 悪 性 リ ン パ 腫4例(Figure4)・ カ ル チ ノ イ ド1例(Figure5)・
inflammatory fibroid polyp1例(Figure6)が 見 ら れ
た.
レ ベ ル2境 界 不 明 瞭 群 は4例 で,こ の 中 に はinflamma
tory fibroid polyp1例 と迷 入 膵1例 が 存 在 した . レ ベ ル3境 界 不 明 瞭 群 は8例 で,う ち1例 に 迷 入 膵 が 見 ら れ た(Figure7). 手 術 標 本 に て 組 織 診 断 の 確 定 し た 例 に つ き,EUSエ コ ー パ タ ー ン と組 織 所 見 を 対 比 し てTable3に ま と め た . 腫 瘍 内 部 エ コ ー の 均 一 性 と腫 瘍 径 の 関 係 をTable4に 示 し た が,腫 瘍 径15mm未 満 の11例 は す べ て 均 一 な 内 部 エ コ ー の 配 列 を 示 し た. IV 考 按 超 音 波 診 断 に お い て は,腫 瘍 の 質 的 診 断 を 論 ず る 場 合 エ コー レ ベ ル が 問 題 と な る が,エ コ ー レベ ル は 一 般 に 客 観 的 評 価 が 困 難 と され て い る7).近 年 は ヒ ス トグ ラ ム8)に よ る エ コ ー レ ベ ル 客 観 化 の 検 討 が 多 い が,ヒ ス トグ ラ ム を 用 い た 方 法 も,エ コ ー レベ ル の 普 遍 的 な 定 量 化 は 困 難
Figure 3 Leiomyoma (large sized) : slightly hyperechoic (level 2) pattern with heterogenous internal echo.
Figure 4 Malignant lymphoma : hypoechoic (level 1) tumor in the submucosal layer which had unclear border.
Figure 5 Carcinoid tumor also showed hypoechoic (level 1) pattern with unclear border.
Figure 6 Inflammatory fibroid polyp : this tumor showed level 1 with unclear border but in another case level 2 was seen.
21941原 著 梶 山 徹 ほ かVol.30(10),Oct.1988
Figure 7 Aberrant pancreas : this tumor consisted of two echo levels (level 3+4) with unclear border, level 3 was pancreatic tissue in the gastric wall and level 4 was surrounding adipose tissue.
で あ り,相 対 的比 較 とな らざ る を得 な い.わ れ わ れ は, EUSに て常 に描 出 され る正 常 構造 の エ コー レベ ル を基 準 と し,病 変 部 の エ コー レベ ノレを相 対的 に比 較 して5段 階 に分 類 す る こ とに よ り客観 化 を行 っ た.分 類 を さ らに細 分化 す る こと も 可能 で あ ったが,エ コー レベル 自体 が種 々 の 要因 で 容 易 に変 化 す るた め,5段 階 程 度 の幅 を持 たせ た 分類 が 臨床 的 に 有用 と考 え た. 今 回 の検 討で は.内 部 エ コーの 配列 や 腫瘍 最 大 径 か ら は 質的 診 断 の類 推 は困 難 で あ っ たた め,腫 瘍 内部 の エ コ ー レベ ル と境 界 の性 状 に よ り分類 を行 った .由 来層同定 の 質的 診 断 に お け る意 義 は,第4層 由来 が 明瞭 な場 合 に 筋 原性 腫 瘍 を推 定 し うる こ とに あ った.し か し,由 来層 同 定の 困 難 な例 が 存在 す る こ とや粘膜 ド層 由来 の 腫瘍 で 筋 層 に浸 潤 した例 の場 合 が 問題 であ った. 胃平 滑 筋 腫 は 一般 に 第4層 由 来で レ.ベル1境 界 明瞭 型 と して描 出 され たが,腫 瘍 径 の小 さい例 では レベ ル0を 示 し,逆 に腫瘍 径 の 大 きな例 で は レベ ル2と な り内 部 工
Table 3 Relationship between the EUS Pattern and Histology in Sur gically Resected Cases.
Table 4 Distribution of Gastric Submucosal Tumors by Tumor Size and Internal Echo.
コーの 配列 が 不 均 一 とな った.腫 瘍径 の増 大 に伴 うエ コ ー レベ ル の上 昇 や配 列 の 不均 一 化 は ,腫 瘍 径 の増 大 に伴 い壊死 や血 管 増生 な ど を生 じて内部 構 造 が 多彩 とな る た め と考 え られ た. 今 回の 検 討 で は平 滑筋 肉腫 の例 が な く,平 滑 筋腫 と平 滑筋 肉腫 の鑑 別 に関 して は言及 困難 で あ る.し か し,平 滑筋 腫 で も腫 瘍 径 の増 大 に伴 い エ コーパ ター ンが変 化 す るた め,エ コー レベ ル や 内部 エ コー の不 均 一性 か ら良悪 性 を鑑別 す る こ とに は無理 が あ った.ま た,光 永3)は腫 瘍 径 に よる平 滑筋 腫 瘍 の鑑 別 を行 い,径4cm以 上 は全 例 悪 性 で あ った と述 べ てい るが,自験 例 には径7cmと 径8cm の平 滑 筋腫 も見 られ る た め,腫 瘍 径 の み に よ る鑑 別 も困 難 で あ った.平 滑 筋腫 瘍 の 良悪 性 の 診 断 に関 して は組織 学 的 に も判 定 困 難 な場 合 が 多 く,核 分裂 像 の 多寡 な どを 良 悪 性 の判 定 基準9)と してい るた め,臨床 診 断 には 自ず と 限 界 が あ る と思 われ る. レベ ル0境 界 明 瞭群 に は主 に胃嚢 胞 や粘 膜 下 嚢腫 な ど の 胃壁 内 の 液体 貯 留例 が見 られ たが,上 述 の 如 く小 型 の 平滑 筋 腫 も同様 の エ コ ーパ タ ー ン を示 す こ とに は注 意 を 要 した.こ の場 合第4層 との連 続 性 が明 らか とな り,プ ロー ブ に よ る圧 迫 で病 変 が容 易 に変形 しな け れ ば,平 滑 筋 腫 と考 え て よい と思 わ れ た. レベ ル1を 呈 し境 界 不明 瞭 な群 に は,悪 性 リンパ 腫 や カル チ ノイ ドな どが 見 られ た .こ れ らの疾 患 の組 織 像 は 均 一 で密 な細 胞 配 列 を示 して お り,超 音 波 の透 過 性 が 良 好 と考 え られ,こ れ がEUS上 低 エ コー を呈 す る主 因 と推 察 され た.ま た組 織 所 見上 で も周 囲正 常 組織 と病 変 部 と の間 に明瞭 な境 界 はな く,超 音 波像 の境 界 の不 明 瞭 さ は これ を反 映 した もの と思 われ た.
inflammatory fibroid polypの2例 は 多少 エ コー レベ ル が異 な って いた が,レ ベ ル1を 呈 した例 は レベ ル2を 呈 した例 に比 し,間 質 成 分 が少 な く細 胞 が 密 に配 列 して い た. 迷 入膵 の1例 は レベ ル3+4を 呈 し境 界不 明 瞭 で あ っ たが,組 織 像 との対 比 で は レベ ル3を 呈 した部 分 が迷 入 した膵 組 織 で,レ ベ ル4の 部 分 は脂 肪 織 で あ った.も う 1例 は レベ ル2を 示 したが,脂 肪 織 量 は 少 なか った.2 例 と も粘膜 下 層 の み な らず 固 有筋 層 に も膵 組 織 の迷 入 が あ り,EUS上 腫 瘍 と第4層 との境 界 が不 明 瞭 で あ った . その 他 高 エ コー を示 す 群 もか な りの症 例 が認 め られ る が,現 時点 で は組 織 診 断 が確 定 して い ない た め,今 後 さ らに症例 を重 ね検 討 した い と考 えて い る. V 結 論 胃 粘 膜 下 腫 瘍 のEUS像 を 腫 瘍 の 内 部 エ コ ー レベ ル と境 界 の 性 状 に よ り分 類 し た.胃 粘 膜 下 腫 瘍 の 質 的 診 断 に お け る 現 時 点 で のEUSの 意 義 と し て は,嚢 胞 性 疾 患 の 診 断 が 可 能 で あ る こ と,平 滑 筋 腫 が 特 徴 的 なEUS像 を 示 す こ と,腫 瘍 径 の 小 さ い も の で も 低 エ コ ー で 境 界 不 明 瞭 な 例 で は 悪 性 疾 患 の 可 能 性 を 考 慮 す る 必 要 が あ る こ と,な ど が 挙 げ ら れ た. 最 後 に,本 論 文 を 御 校 閲 頂 き ま し た 国 立 京 都 病 院 長 三 宅 健 夫 先 生 に 深 謝 致 し ま す. な お 本 論 文 の 要 旨 は,第32回 日本 消 化 器 内 視 鏡 学 会 総 会(1986年10月),第33回 同 学 会 総 会(1987年5月) お よ び 第39回 同 学 会 近 畿 地 方 会 シ ン ポ ジ ウ ム 「超 音 波 内 視 鏡 の 臨 床 応 用 」(1987年10月)に お い て 発 表 し た. 文 献 1) 野 口 隆 義,相 部 剛,秋 山哲 司,衣 川皇 博,浅 上 文 雄, 平 野 秀 雄,播 磨 一 雄,有 山 重 美,富 士 匡,伊 藤 忠 彦,西 村 滋 生,吉 田 智 治,河 原 清 博,平 田牧 三,竹 本 忠 良:超 音 波 内 視 鏡 に よ る上 部 消 化 管 粘 膜 下 腫 瘍 の 検 討(第1報). Gastroenterological Endoscopy, 28 : 69∼77, 1986. 2) 安 田 健 治 朗,清 田啓 介,向 井 秀 一,西 村 和 彦,趙 栄 済, 小林 正 夫,吉 田 俊 一,今 岡 渉,藤 本 荘 太 郎,中 島 正 継: 内視 鏡 的超 音 波 断 層 法(EUS)に よ る上 部 消 化 管 粘 膜 下 腫 瘍 の 診 断.Gastroenterological Endoscopy, 28 : 685∼ 691, 1986. 3) 光 永 篤:超 音 波 内視 鏡 に よ る上 部 消 化 管 粘 膜 下 腫 瘍 の 診 断.Gastroenterological Endoscopy, 29 : 3∼15, 1987. 4) 大 原 正 志,浅 木 茂,金 沢徳 昭,佐 藤 彰,石 井 典 夫, 佐 々 木 浩,平 沢 頼 久,後 藤 由夫:上 部 消 化 管 非 上 皮 性 腫 瘍 一組 織 像 とエ コー パ タ ー ン との対 比 一.日 本 超 音 波 医 学 会 講 演論 文 集, 49 : 305∼306, 1986. 5) 相 部 剛:超 音 波 内 視 鏡 に よ る消 化 管 壁 の 層 構 造 に関 す る基 礎 的,臨 床 的 研 究(1)胃 壁 の 層 構 造 に つ い て.Gastro enterological Endoscopy, 26 : 1447∼1464, 1984 . 6) 梶 山 徹,西 尾彰 功,高 鍬 博,松 末 智,高 橋 元 代: 超 音 波 内 視 鏡 に お け る エ コー レベ ル 表 示 の客 観 化 の試 み 一 胃 疾 患 へ の 応 用.日 本 超 音 波 医 学 会 講 演 論 文 集, 51 : 187∼ 188, 1987. 7) 松 田 正 樹,井 上 健 一 郎:超 音 波 診 断 に お け るエ コ ー レベ ル表 示 法 の 問 題 点 .臨 床 外 科, 40 : 1379∼1381, 1985. 8) 伊 東 紘 一,安 田 是 和,相 原 敏 則,趙 莉,小 西 辰 男, 小 谷 野 明:超 音 波 画 像 ヒス トグ ラ ム診 断.超 音 波 医 学, 10 : 292∼298, 1983.
9) Franz ME, Sharon WW: Soft Tissue Tumors , 298∼ 315, Mosby Company, St. Louis, 1983.
2196原 著 梶 山 徹 ほ かVol.30(10),Oct.1988
論 文 受 付 昭和63年1月25日 同 受 理 昭和63年3月17日
