1 -別紙７ ○ 栄養マネジメント加算及び経口移行加算等に関する事務処理手順例及び様式例の提示について（平成１７年９月７日 老老発第 0907002 号 厚生労働 省老健局老人保健課長通知） 改 正 前 改 正 後 １ 栄養ケア・マネジメントの実務等について （１）栄養ケア・マネジメントの体制 ア （略） イ 施設長は、医師、管理栄養士、看護師及び介護支援専門員その他の 職種が共同して栄養ケア・マネジメントを行う体制を整備する。 ウ～オ （略） （２）栄養ケア・マネジメントの実務 ア （略） イ 栄養アセスメントの実施 管理栄養士は、栄養スクリーニングを踏まえ、入所（院）者毎に解 決すべき課題を把握する(以下「栄養アセスメント」という。)。栄養 アセスメントの実施にあたっては、別紙２の様式例を参照の上、作成 する。この際、栄養スクリーニングに基づき低リスク者と判断された 場合は、別紙２中の（Ⅰ）のみに、中リスク又は、高リスク者と判断 された場合は、別紙２中の（Ⅰ）及び（Ⅱ）に必要事項を記入する。 ウ 栄養ケア計画の作成 ① 管理栄養士は、上記の栄養アセスメントに基づいて、入所（院） 者のⅰ）栄養補給（補給方法、エネルギー・たんぱく質・水分の補 給量、療養食の適用、食事の形態等食事の提供に関する事項等）、 ⅱ）栄養食事相談、ⅲ）課題解決のための関連職種の分担等につい て、関連職種と共同して、栄養ケア計画を作成する。なお、指定介 護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生 省令第 39 号）第 12 条若しくは第 49 条若しくは第 61 条において準 用する第 12 条、介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営 に関する基準（平成 11 年厚生省令第 40 号）第 14 条若しくは第 50 条若しくは第 62 条において準用する第 14 条又は指定介護療養型医 療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 41 号）第 15 条若しくは第 50 条若しくは第 62 条において準用する １ 栄養ケア・マネジメントの実務等について （１）栄養ケア・マネジメントの体制 ア （略） イ 施設長は、医師、管理栄養士、歯科医師、看護師及び介護支援専門員 その他の職種が共同して栄養ケア・マネジメントを行う体制を整備する こと。 ウ～オ （略） （２）栄養ケア・マネジメントの実務 ア （略） イ 栄養アセスメントの実施 管理栄養士は、栄養スクリーニングを踏まえ、入所（院）者毎に解決 すべき課題を把握する(以下「栄養アセスメント」という。)。栄養アセ スメントの実施にあたっては、別紙２の様式例を参照の上、作成する。 ウ 栄養ケア計画の作成 ① 管理栄養士は、上記の栄養アセスメントに基づいて、入所（院） 者のⅰ）栄養補給（補給方法、エネルギー・たんぱく質・水分の補 給量、療養食の適用、食事の形態等食事の提供に関する事項等）、 ⅱ）栄養食事相談、ⅲ）課題解決のための関連職種の分担等につい て、関連職種と共同して、別紙３の様式例を参照の上、栄養ケア計 画を作成する。なお、指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営 に関する基準（平成 11 年厚生省令第 39 号）第 12 条若しくは第 49 条若しくは第 61 条において準用する第 12 条、介護老人保健施設の 人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 40 号）第 14 条若しくは第 50 条若しくは第 62 条において準用する 第 14 条又は指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する 基準（平成 11 年厚生省令第 41 号）第 15 条若しくは第 50 条若しく は第 62 条において準用する第 15 条において作成することとされて
2 -第 15 条において作成することとされている各計画の中に、栄養ケア 計画に相当する内容をそれぞれ記載する場合は、その記載をもって 栄養ケア計画の作成に代えることができるものとする。 ②・③ （略） エ～ケ （略） ２ （略） いる各計画の中に、栄養ケア計画に相当する内容をそれぞれ記載す る場合は、その記載をもって栄養ケア計画の作成に代えることがで きるものとする。 ②・③ （略） エ～ケ（略） ２ （略）
栄養スクリーニング
（
施設）
（
様式例）
記入者氏名 作成年月日 年 月 日 （ふりが な） 要介護度 氏 名 明・大・ 昭 年 月 日 （ 才 ） 男 ・ 女 特記事項 ：低栄養状態のリスクのレベル
実施日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 リスク 低 ・ 中 ・ 高 低 ・ 中 ・ 高 低 ・ 中 ・ 高 低 ・ 中 ・ 高 身 長（cm） c m cm cm c m 体 重（kg） k g kg kg k g BMI （ kg/ m 2） （ ） リスク 低 ・ 中 ・ 高 （ ） リスク 低 ・ 中 ・ 高 （ ） リスク 低 ・ 中 ・ 高 （ ） リスク 低 ・ 中 ・ 高 体重減少率 か 月 に ％ （ 減 ・ 増 ） リスク 低 ・ 中 ・ 高 か 月 に ％ （ 減 ・ 増 ） リスク 低 ・ 中 ・ 高 か 月 に ％ （ 減 ・ 増 ） リスク 低 ・ 中 ・ 高 か 月 に ％ （ 減 ・ 増 ） リスク 低 ・ 中 ・ 高 血清ｱﾙﾌﾞﾐﾝ値 ※（検査日） g/dl（ / ） リスク 低 ・ 中 ・ 高 g/dl（ / ） リスク 低 ・ 中 ・ 高 g/dl（ / ） リスク 低 ・ 中 ・ 高 g/dl（ / ） リスク 低 ・ 中 ・ 高 食事摂取量 全 体 ％ 主 食 ％ 副 食 ％ （ 内 容 ： ） リスク 低 ・ 中 ・ 高 全 体 ％ 主 食 ％ 副 食 ％ （ 内 容 ： ） リスク 低 ・ 中 ・ 高 全 体 ％ 主 食 ％ 副 食 ％ （ 内 容 ： ） リスク 低 ・ 中 ・ 高 全 体 ％ 主 食 ％ 副 食 ％ （ 内 容 ： ） リスク 低 ・ 中 ・ 高 栄養補給法 □経腸栄養法 □静脈栄養法 リスク 中 ・ 高 □経腸栄養法 □静脈栄養法 リスク 中 ・ 高 □経腸栄養法 □静脈栄養法 リスク 中 ・ 高 □経腸栄養法 □静脈栄養法 リスク 中 ・ 高 褥 瘡 □なし □あり リスク 高 □なし □あり リスク 高 □なし □あり リスク 高 □なし □あり リスク 高 ※検査値 がわ かる場合 に記 入 ＜低栄養 状 態のリス ク の判断＞ 上記の全 て の項目が 低 リスクに 該 当する場 合 には、 「 低 リ スク」 と判 断する。 高 リスクに ひ とつでも 該 当する項 目 があれば 「 高リスク 」 と判断す る 。それ以 外 の場合は 「 中リスク 」 と判断す る 。 B M I、食事摂取量、栄 養補給法に ついては、 その程度や 個々人の状 態等により 、低栄養状 態のリ ス ク は異なる こ とが考え ら れるため 、 入所(入院) 者個々の 状 態等に応 じ て判断し 、「 高リスク 」 と判断さ れる 場合もあ る 。 リスク 分類 低リス ク 中リス ク 高リス ク B M I 18.5～2 9 .9 18. 5 未満 体重減少率 変化なし （減少３％未満） 1 か月に３～5％未満 3 か月に３～7.5%未満 6 か月に３～10%未満 1 か月に 5% 以上 3 か月に 7.5％以上 6 か月に 10％ 以上 血清アルブミン値 3.6g/dl 以 上 3.0～3.5g/dl 3.0g/dl 未 満 食事摂取量 76～100％ ７５％以下 栄養補給法 経腸栄養法 静脈栄養法 褥 瘡 褥瘡別紙１
栄養アセスメント・モニタリング
（施設）
（様式例）
利用者名 記入者 身体状況 、 栄 養 ・ 食 事に関 する意向 家族構成 と キーパー ソン 本人 ― （以下は 、入所 （ 入院）者 個々の 状 態に応じ て作成 。 ） 実 施 日 年 月 日（記 入 者名） 年 月 日（記 入 者名） 年 月 日（記 入 者名） 年 月 日（記 入 者名） 本人の意 欲 １） （健康感、生活機能、身体機能など） [ ] （ ） [ ] （ ） [ ] （ ） [ ] （ ） 体 重 （kg ） （ kg） （ kg） （ kg） （kg） BMI （ kg / m 2） （kg / m 2）（ k g / m 2） （ k g / m 2） （ k g / m 2） 3％以上 の体重 減少 □無 □ 有（ kg / ヶ 月） □無 □有（ kg / ヶ 月） □無 □ 有（ kg / ヶ 月） □無 □ 有（ kg / ヶ 月） 血清アル ブミン 値 （ g/dl） □ 無 □有（ （g/dl） ） □ 無 □有（ （g/dl） ） □ 無 □有（ （g/dl） ） □ 無 □有（ （g/dl） ） 身体計測等 その他 食欲・食 事の満 足 感 ２） [ ] [ ] [ ] [ ] 栄養補給の状況 食事摂取 量 ・主食の 摂取量 ・副食の 摂取量 ・そ の 他 （ 補助食品 、 経 腸･静脈栄養など ） ％ ％ ％ （ ） ％ ％ ％ （ ） ％ ％ ％ （ ） ％ ％ ％ （ ） 必要栄 養量（エネルギー・ たん ぱく質など） k c a l ｇ kc a l ｇ kc a l ｇ kc a l ｇ 食事の留 意事項 の 有無 （療養食の指示、 食事 形態、 嗜好、 禁忌、アレルギーなど） □無 □ 有 （ ） □無 □ 有 （ ） □無 □ 有 （ ） □無 □ 有 （ ） 食生活状況等 その他（ 食習慣 、 生活習慣、 食行動な どの留 意 事項など） 多職種に よる栄 養 ケアの課 題（低 栄 養関連問 題） ３） ①褥瘡 ②口腔及び摂食・嚥下 ③嘔気・嘔吐 ④下痢 ⑤便秘 ⑥浮腫 ⑦脱水 ⑧感染・発熱 ⑨経腸・静脈栄養 ⑩生活機能の 低下 ⑪閉じこも り ⑫うつ ⑬ 認知機能 ⑭ 医 薬 品 ⑮ そ の他 □無 □ 有 [ ] □無 □ 有 [ ] □無 □ 有 [ ] □無 □ 有 [ ] 特記事項 評価・判定 問題点 ３） ①食事摂取･栄養補 給の状況 （補助食品、 経腸･静脈栄養など） ②身体機能 ･臨床症 状 (体重、 摂食･嚥下機能、 検査データなど) ③習慣 ・ 周 辺環境 （ 食 ・ 生活習 慣、意欲、購買など） ④その他 □無 □ 有 [ ] □無 □ 有 [ ] □無 □ 有 [ ] □無 □ 有 [ ] 総合評価 □ 改善 □ 改善傾 向 □ 維 持 □ 改善が認められない □ 改善 □ 改善傾向 □ 維持 □改善が認められない □ 改善 □ 改善傾向 □ 維持 □改善が認められない □ 改善 □ 改善傾向 □ 維持 □改善が認められない １） １よい ２ ま あよい ３ふつ う ４あま りよく な い ５ よ くない から[ ]へ 該当数 字を記入 し、必 要 な事項が あれば 記 載する。 ２） １大い にある ２やや ある ３ ふつう ４やや な い ５ 全 くない から[ ]へ 該当数 字を記入 し、必 要 な事項が あれば 記 載する。 ３） 問 題があ れ ば、□有 に チ ェ ックし、[ ]へそ の番号を 記入。 必 要な事項 があれ ば 記載する 。 ※ 利 用者の 状 態及び家 族等の 状 況により 、確認 で きない場 合は空 欄 でもかま わない 。 別紙２作成者： 低栄養状態のリスク（ 低 ・ 中 ・ 高 ） サイン
