目次 Ⅰ. はじめに 1 Ⅱ. 本件事故の概要 3 Ⅲ 外部調査委員会設置までの経過 5 Ⅳ. 事実経過 1. 入院までの経過 9 2. 入院当日 9 3. 入院翌日から事故発生の前日まで 事故発生の当日から死亡まで 13 本件事故の主な関係者 本件患者への抗菌薬の使用状況

業種 事業場規模 機械設備・有害物質の種 類起因物 災害の種類事故の型 建設業のみ 工事の種類 災害の種類 被害者数 発生要因物 発生要因人

電気の流れ 水の流れ 水の流れ（高圧） 蒸気の流れ P ポンプ 弁（開） 弁（閉）.

1.3で示した想定シナリオにおいて，格納容器ベントの実施は事象発生から 38 時間後 であるため，上記フェーズⅠ～フェーズⅣは以下の時間帯となる。 フェーズⅠ 事象発生後

に本格的に始まります。そして一つの転機に なるのが 1989 年の天安門事件、ベルリンの

エフレック 故は、防草 レックス管 地絡が発生 る可能性が 故の概要 . 28

発生という事実を媒介としてはじめて結びつきうるものであ

建屋・構築物等の大規模な損傷の発生により直接的に炉心損傷に至る事故 シーケンスも扱っている。但し、津波 PRA のイベントツリーから抽出され

当社グループは、平成23年３月に発生した福島第一原子力発電所の事故について、「福島第一原子力発電所・事