郡山市生活困窮者家計相談支援事業実施要綱 平成27年４月１日制定 [保健福祉部保健福祉総務課] （趣旨） 第１条 この要綱は、生活困窮者自立支援法（平成 25 年法律第 105 号）第２条第６項に規定され る生活困窮者家計相談支援事業（以下「事業」という。）の実施について必要な事項を定めるも のとする。 （実施主体） 第２条 事業の実施主体は、郡山市とし、事業の全部を社会福祉法人、特定非営利活動法人、そ の他事業が可能と認められる者（以下「事業者」という。）に委託して実施するものとする。 （事業者の要件） 第３条 事業者は、次に掲げる要件を満たしている者とする。 (1) 事業の趣旨を十分に理解していること。 (2) 事業の実施に必要な専門性、活動実績を有し支援を提供できること。 (3) 事業の実施にあたり関係機関団体等と連携又は協力し、効果的な支援が行えること。 （対象者） 第４条 事業の対象となる者は、家計の状況が把握できない、収支の変動が大きい、債務や滞納 を抱えているといった家計に対する課題を抱える者とする。 （利用の申込み） 第５条 家計相談支援を希望する者は、郡山市家計相談支援事業利用申込書（第１号様式）を市 長に提出しなければならない。 （事業内容） 第６条 事業者は、生活困窮者の家計に関する相談に応じ、必要な情報の提供及び助言を行い、 相談者自身の家計を管理する力を高め、早期に生活が再生されることを目的とした事業を行う ものとする。なお、事業の内容は、次のとおりとする。 (1)事業者は、支援対象者との面接を実施し、アセスメントを行い、家計相談支援事業アセスメ ントシート（第２号様式）等を作成し、その者が抱える課題等を把握する。なお、この際に は、生活再生の目標を具体的に捉えるため、家計表やキャッシュフロー表等を活用すること とする。 (2)事業者は、前号のアセスメントした内容に沿って、市長と協議を行った上で、家計支援計画 書（第３号様式）を作成し、市長へ報告する。 (3)事業者は、その専門性をもって、カウンセリングや面接等による対人援助技術により課題解 決に向けた支援を実施する。 (4)事業者は、支援経過記録シート（第４号様式）及び評価シート（第５号様式）を作成し、事 業を実施した翌月 15 日までに市長へその他必要となる資料を添えて報告しなければならな い。 （利用料等） 第７条 事業者は、利用料その他の事業の実施に要する費用を利用者から徴収しない。 （職員配置基準） 第８条 事業を実施するため、事業者は、事業の実施に当たっては、次に掲げる家計相談員を配
置することとする。 (1) ファイナンシャルプランナーの資格を有する者 (2) その他(1)に掲げる者と同等の能力または実務経験を有する者 （支援回数等） 第９条 事業者は、事業を原則として月２回程度実施するものとし、１回当たりの実施時間は４ 時間を基準とする。 （支援の期間） 第 10 条 事業における支援は、原則１年を超えない範囲とするが、支援対象者の状況に応じ柔軟 に対応することとする。 （支援の中止及び終了） 第 11 条 市長は、次に掲げる場合は、支援を中止するものとする。 (1)支援対象者が中止を申し出た場合 (2)その他市長が支援の継続が困難と判断した場合 （報告又は調査） 第 12 条 市長は、必要に応じて、事業の遂行について、事業者から報告を求め、又は調査をする ことができる。 （秘密保持等） 第 13 条 事業者及び支援員等は、正当な理由がなく、その業務上知り得た支援対象者の秘密を漏 らしてはならない。その職を退いた後も、同様とする。 （その他） 第 14 条 この要綱に定めるもののほか、事業の実施に関し必要な事項は、市長が別に定める。 附 則 この要綱は、平成27年４月１日から施行する。
第１号様式（第５条関係） 郡山市家計相談支援事業利用申込書（新規・継続） 年 月 日 郡山市長 郡山市家計相談支援事業の利用について申し込みます。 ふりがな 申込者氏名 住 所 〒 電話番号 支援対象者氏名 性 別 生年月日 備 考 （ふりがな） Ｔ Ｓ 年 月 日 Ｈ （ふりがな） Ｔ Ｓ 年 月 日 Ｈ 個人情報の取り扱いに関する同意 私は、郡山市生活困窮者家計相談支援事業の利用について、申込者及び支援対象者の事業実施 に係る個人情報の取得・利用・提供することについて同意します。 年 月 日 本人署名 ㊞
第２号様式（第６条関係） 家計相談支援事業アセスメントシート 家計相談支援員氏名 （１）この相談窓口を知ったきっかけ □ この相談室のチラシ □ 市の自立相談支援機関のチラシ □ 市の自立相談支援機関 □ 行政（福祉事務所等） □ 弁護士・司法書士 □ 新聞、フリーペーパー等 □ 勤務先 □ 以前来訪したことがある □ この相談室の催し、出張相談会等 □ 市の広報等 □ 市の消費生活センター □ 社会福祉協議会 □ インターネット □ テレビ、ラジオ □ 知人、友人 □ その他（ ） （２）相談者の主訴 （３）相談者の属性 姓 名 生年月日 （フリガナ） 大・昭・平 年 月 日 住所 住居の状況 〒 持家・借家 その他（ ） 電話 携帯電話 性別 年齢 最終学歴 保有資格 □ 自動車免許 □ その他（ ） □ 保有資格なし
（４）相談者の現在の職業 職業 勤務先名称 勤務先住所 〒 役職 勤務年数 月収、賞与 年 千円 （５）過去の職歴 期間 勤務先 雇用形態 月収 業務内容 ～ 千円 ～ 千円 ～ 千円 ～ 千円 ～ 千円 （６）相談者の健康状況 疾病・傷病の有無 疾病・傷病の名称 有・無 医療・介護サービス等の利用状況 病院・サービス提供機関名： 主治医・介護支援専門員等：
（７）公的給付制度の受給状況 失業保険 １か月当たり受給額 年金 １か月当たり受給額 有（予定含む）・無 円 有・無 円 受給期間： ～ 残期間： 年 月 日まで 年金の種類： 生活保護 １か月当たり受給額 その他 １か月当たり受給額 有・無 ※住宅扶助や医療保護 等のみの場合を除く 円 ※住宅扶助、医療保護 を除く □児童扶養手当、児童手当： 円 □住宅扶助： 円 □医療保護： 円 □その他（ ）： 円 （８）相談者の家族の状況 氏名 続柄 年齢 職業 月収 同居の有無 備考 （９）所有する資産の状況 土地 建物 車 貯金 有価証券 その他 購入金額 円 円 円 円 円 円 取得年 年頃 年頃 年頃 年頃 年頃 年頃 備考
(10)家計および借入金・滞納金の状況 ※家計の詳細については別紙の相談時家計表も活用して詳細に聞き取りして把握。 名義人 借入先の 会社名等 借入月 借入・ 滞納額 残高の有無（残高） 月々の 返 済 額 年 月 円 無・有（ 円） 円 年 月 円 無・有（ 円） 円 年 月 円 無・有（ 円） 円 年 月 円 無・有（ 円） 円 年 月 円 無・有（ 円） 円 年 月 円 無・有（ 円） 円 年 月 円 無・有（ 円） 円 （11）債務整理の状況 債務整理の状況 債務総額 債務整理の方法 □ 過去に有り □ 現在整理中 □ 今から予定 千円 （過去に整理したことがある場合、 その時期： 年 月頃） 任意整理 ・ 特定調停 個人再生 ・ 自己破産 （12）貸付けの希望の有無 貸付けの希望 理由 貸付希望額 有・無 千円 （13）他事業の利用の必要性の有無 □自立相談支援事業 □就労準備支援事業 □学習支援事業 □その他（ ） □他事業用の必要性なし
（14）アセスメント結果の整理 課題と背景 要因 家計収入の課題 家計支出の課題 背景にある生活課題 その他 （15）次回面談日 日時 場所 次回までに準備頂くもの 年 月 日（ ） ： から □ □ □ □
第３号様式（第６条関係） 家計支援計画書 相談担当者氏名： 作成日 年 月 日 作成回 □初回 □再プラン（ ）回目 ふりがな 性別 □男性 □女性 氏名 生年月日 □大正 □昭和 □平成 年 月 日（ 歳） ○解決したい課題 ○目標（目指す姿） ※本人が設定。具体的な家計目標は別紙のとおり。 長期目標 本プランにおける達成目標 ○プラン 家計相談支援機関が実施すること 備考（期間・頻度・他機関との 連携など） 家計収入増加に 向けた支援 家計支出の減少 に向けた支援 その他生活面の 改 善 に 向 け た 支 援 貸付のあっせん ○計画期間と次回モニタリング（予定）時期 プラン期間 平成 年 月 日まで 次回モニタリング時期 平成 年 月 ○計画に関する本人同意 郡山市 私は、上記の計画に基づく支援について同意します。 年 月 日 本人署名 ㊞
第４号様式（第６条関係） 支援経過記録シート 年 月 日 郡山市長 郡山市生活困窮者家計相談支援事業の実施に伴い支援経過記録シートを提出します。 住 所 事業所名 印 電話番号 実施日 担当者 方法 支援内容 関与した 関係機関・関係者等 □電話 □訪問 □面談 □その他 □電話 □訪問 □面談 □その他 □電話 □訪問 □面談 □その他 □電話 □訪問 □面談 □その他 □電話 □訪問 □面談 □その他 □電話 □訪問 □面談 □その他
第５号様式（第６条関係） 評価シート 年 月 日 郡山市長 郡山市生活困窮者家計相談支援事業の実施に伴い評価シートを提出します。 住 所 事業所名 印 電話番号 氏名 評価回 □初回 □（ ）回目 担当者 評価記入日 平成 年 月 日 ■目標の達成状況 目標の達成状況 見られた変化 現在の状況と 残された課題 ■プランの終結・継続に関する本人・スタッフ意見 本人の希望 □終結を希望 □継続を希望 スタッフの意見
