様式第１号
注 補助事業等の実施計画書及び収支予算書は、別紙により添付のこと。補助金等交付申請書
年 月 日
秋田県知事 宛
住 所
氏 名 印
平成３０年度において、次のとおり補助金等を交付されるよう申請します。
１ 補 助 金 等 の 名 称 専門人材獲得支援事業
２ 補 助 金 等 申 請 額 円
３ 補助事業等の実施期間 年 月 日～ 年 月 日
専門人材の就業開始日から事業終了予定日を記入していください↓様式第２号
事 業 実 施 計 画 書
１．事業計画（詳細は様式第４号「補助事業計画書」に記入）
事業名
事業期間
事業内容（具体的に）
２．経費配分 (単位:円)
事業名
目・節
総事業費
（税込）
補助対象
事 業 費
（税抜）
補助金等
申 請 額
（税抜）
備 考
（積算内訳
：税抜）
専 門 人 材
獲 得 支 援
事 業 費 補
助金
給料
資格手当
国民健康保
険料
厚生年金保
険料
移住に伴う
旅費
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○円×○ヶ
月 等
様式第３号
収 支 予 算 書
収入の部
(単位:円)
区 分
本年度
予算額
前年度
予算額
差引増減
摘 要
増
減
自己資金
県補助金
計
○○○○円
○○○○円
○○○○円
－
－
－
－
－
－
－
－
－
支出の部 (単位:円)
区 分
本年度
予算額
前年度
予算額
差引増減
摘 要
増
減
給与
社会保険料
移住に伴う
旅費
計
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－
様式第４号
補助事業計画書
１ 申請者の概要 (1)企業名 (2)代表者職・氏名 (3)住所 (4)企業概要 設立年月日： 資 本 金： 従 業 員 数： 主たる事業： (5)担当者職・氏名 (6)連絡先 ＴＥＬ： ＦＡＸ： E-mail： ２ 専門人材の経歴等 (1)氏名 (2)生年月日 年 月 日 (3)就職内定日 (4)移住前の住所 (5)移住後の住所 (6)経歴概要 期間 所属（企業名及び部所等） 担当業務等 例１：平成○年○月 ○日～平成○年○月 ○日 (株)○○○ 営業部門 ○○エリアマネージャー エリアマネージャーとして、新規顧客開拓及び 営業部門全体の統括にあたった。 例２：平成○年○月 ○日～平成○年○月 ○日 ○○○(株) 製造部長 製造部長として、生産現場の改善にあたり、コ ストダウンや品質向上を図った他、技術指導に よる人材育成に努めた。 例３：平成○年○月 ○日～平成○年○月 ○日 (株)○○○ プロジェクト マネージャー 企画部門の責任者として、プロジェクトの立案 から進捗管理、プロジェクトチームの統括にあ たった。 例４：平成○年○月 ○日～平成○年○月 ○日 (株)○○○ 総務部長 社内規定の整備など、従業員の人事労務管理に 従事したほか、経営者とともに、市場の動向と 企業の経営状況を鑑みた従業員の採用計画策 定に携わった。３ 専門人材を採用して行う事業の概要 (1)配属先 ○○生産部門 (2)事業計画概要 （例：製造業を想定） 弊社では、従来製品の製造に加え、市場ニーズが高まっている○○製品の製造に着手したところで ある。既に複数社からの引き合いがあることから、生産量の増加を視野に入れ、現在、工場の増築工 事や新たな設備の導入を計画しているところである。○○製品は弊社独自の「○○技術」を要して製 造するもので、市場価値も高く、○○製品の量産化は弊社の売上増加及び生産性向上に寄与するもの と思慮される。 以上より、本事業計画を推進することは、売上増加や生産性向上など、弊社の経営基盤強化に繋が ることから、従業員が安心して働ける企業への成長と人材の定着促進に寄与するとともに、新たに魅 力ある雇用を創出することにつながるものである。 (3)事業計画における専門人材の役割 ○○製品の量産化のため、新たに「○○生産部門」を創設する計画であるが、弊社では生産管理経 験者が不足しており、新たな生産部門の立ち上げのためには外部から生産管理において経験豊富な人 材を採用する必要があった。 今回採用する専門人材の○○氏は、(株)○○○において生産管理業務に○年間従事しており、在庫 や納期の管理の他、製品毎のレイアウト変更なども自ら指揮を執り実施するなど、生産管理業務にお いて豊富な経験を有している。 このことから、弊社が新たに創設を計画している「○○生産部門」の生産管理者として、その豊富 な経験を活かして活躍されることを期待している。 雇用した専門人材が関わる予定の事業計画について記載してください。また、当該事業を進 めることで、新たな雇用の創出においてどのような影響が想定されるか記載してください。 （２）で記載した事業計画において、今回採用した専門人材がこれまでの経験を活かし、 どのように活躍させることを想定しているか、詳しく記載してください。
様式第５号
平成 年 月 日 秋田県知事 佐 竹 敬 久 宛 所 在 地 会 社 名 代表者氏名 印誓 約 書
専門人材獲得支援事業実施要領第９の規定に基づき交付申請をするにあたり、下記の事 項について誓約します。記 １ 専門人材獲得支援事業実施要領を誠実に遵守すること。 ２ 自社又は自社の役員等（法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者そ の他これらと同等の責任を有する者をいい、法人以外の団体である場合は代表者、理 事その他これらと同等の責任を有する者をいう。）は、次のいずれにも該当しないこ と。 (1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号。 以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。） (2) 暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。） (3) 暴力団又は暴力団員がその経営又は運営に実質的に関与している者 (4) 自己、その属する法人その他の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第 三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者 (5) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど直接的又は 積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者 (6) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用している者 (7) (3)から(6)に掲げる者のほか、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係 を有する者 ３ 本事業の対象となる専門人材が、補助事業者における役員の３親等以内の親族ではな いこと。 ４ 本事業で補助対象とする経費が、国や県その他公的支援機関等が行う他の補助事業と 重複していないこと。 ５ 国税及び地方税に未納がないこと。
様式第６号
地域活性化雇用創造プロジェクト 戦略産業該当チェック表 本事業は、産業政策と一体となった安定的な正規雇用機会の創出を目指す「地域活性化 雇用創造プロジェクト」の一環として実施するものである。 本プロジェクトは、県が「第３期ふるさと秋田元気創造プラン」等で定める成長５分野 をプロジェクトの戦略産業に位置づけ、当該産業に関連する企業を対象に重点的に支援を 実施するものであるため、申請者がどの戦略産業にあてはまるか、下記により示すこと。 事業名：専門人材獲得支援事業費補助金 企業名： 連絡先：TEL○○○－○○○－○○○○ FAX○○○－○○○－○○○○ 戦略産業名 該当産業（日本標準産業分類における中分類） ☐医療福祉関連産業 ☐食料品製造業（09）、☐繊維工業（11）、 ☐パルプ・紙・紙加工品製造業（14）、☐化学工業（16）、 ☐プラスチック製品製造業（18）、☐窯業・土石製品製造業（21）、 ☐非鉄金属製造業（23）、☐金属製品製造業（24）、 ☐はん用機械器具製造業（25）、☐生産用機械器具製造業（26）、 ☐業務用機械器具製造業（27）、 ☐電子部品・デバイス・電子回路製造業（28）、 ☐電気機械器具製造業（29）、☐その他の製造業（32）、 ☐情報サービス業（39）、☐インターネット付随サービス業（40） ☐新エネルギー関連産 業 ☐繊維工業（11）、☐化学工業（16）、☐石油製品・石炭製品製造 業（17）、 ☐プラスチック製品製造業（18）、☐ゴム製品製造業（19）、 ☐窯業・土石製品製造業（21）、☐鉄鋼業（22）、 ☐非鉄金属製造業（23）、☐金属製品製造業（24）、 ☐はん用機械器具製造業（25）、☐生産用機械器具製造業（26）、 ☐業務用機械器具製造業（27）、 ☐電子部品・デバイス・電子回路製造業（28）、 ☐電気機械器具製造業（29）、☐情報通信機械器具製造業（30）、 ☐輸送用機械器具製造業（31）、☐その他の製造業（32）、 ☐情報サービス業（39）、☐インターネット付随サービス業（40） ☐情報関連産業 ☐情報サービス業（39）、☐インターネット付随サービス業（40）、 ☐映像・音声・文字情報制作業（41） ☐自動車関連産業 ☐繊維工業（11）、☐化学工業（16）、☐石油製品・石炭製品製造 業（17）、 ☐プラスチック製品製造業（18）、☐ゴム製品製造業（19）、☐なめし革・同製品・毛皮製造業（20）、☐窯業・土石製品製造業 （21）、☐鉄鋼業（22）、☐非鉄金属製造業（23）、☐金属製品製造 業（24）、 ☐はん用機械器具製造業（25）、☐生産用機械器具製造業（26）、 ☐業務用機械器具製造業（27）、 ☐電子部品・デバイス・電子回路製造業（28）、 ☐電気機械器具製造業（29）、☐輸送用機械器具製造業（31）、 ☐その他の製造業（32）、☐情報サービス業（39）、 ☐インターネット付随サービス業（40） ☐航空機関連産業 ☐繊維工業（11）、☐化学工業（16）、☐石油製品・石炭製品製造 業（17）、 ☐プラスチック製品製造業（18）、☐ゴム製品製造業（19）、 ☐なめし革・同製品・毛皮製造業（20）、☐窯業・土石製品製造業 （21）、☐鉄鋼業（22）、☐非鉄金属製造業（23）、☐金属製品製造 業（24）、 ☐はん用機械器具製造業（25）、☐生産用機械器具製造業（26）、 ☐業務用機械器具製造業（27）、 ☐電子部品・デバイス・電子回路製造業（28）、 ☐電気機械器具製造業（29）、☐輸送用機械器具製造業（31）、 ☐その他の製造業（32）、☐情報サービス業（39）、 ☐インターネット付随サービス業（40）
様式第７号
注 補助事業等の事業実績書及び収支精算書は別紙により添付のこと。補助事業等実績報告書
年 月 日
秋田県知事 宛
住 所
氏 名 印
補助事業等が終了したので、その実績を次のとおり報告します。
１ 補 助 金 等 の 名 称
２ 補 助 金 等 決 定 額 円
３ 補 助 金 等 実 績 額 円
４ 差 引 増 減 額 円
５ 交 付 決 定 年 月 日 年 月 日
６ 交付決定通知書指令番号 指令地産－
７ 補助事業等終了年月日 年 月 日
様式第８号
事 業 実 績 書
１．事業計画（詳細は様式第１０号「補助事業実績書」に記入）
事業名
事業期間
事業内容（具体的に）
２．経費配分 (単位:円)
事業名
目・節
総事業費
補助対象
事 業 費
補助金等
所 要 額
備 考
（積算内訳）
専 門 人 材
獲 得 支 援
事 業 費 補
助金
給料
資格手当
国民健康保
険料
厚生年金保
険料
移住に伴う
旅費
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○円×○ヶ
月 等
様式第９号
収 支 精 算 書
収入の部
(単位:円)
区 分
本年度
決算額
本年度
予算額
差引増減
摘 要
増
減
自己資金
県補助金
計
○○○○円
○○○○円
○○○○円
－
－
－
－
－
－
－
－
－
支出の部 (単位:円)
区 分
本年度
決算額
本年度
予算額
差引増減
摘 要
増
減
給与
社会保険料
移住に伴う
旅費
計
○○○○円
○○○○円
○○○○円
○○○○円
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－
様式第１０号
補助事業実績書
１ 専門人材の経歴等 (1)氏名： (2)生年月日： 年 月 日 (3)移住前の住所： (4)移住後の住所： (5)経歴概要 期間 所属（企業名及び部所等） 担当業務等 例１：平成○年○月 ○日～平成○年○月 ○日 (株)○○○ 営業部門 ○○エリアマネージャー エリアマネージャーとして、顧客管理及び営業 部門全体の統括にあたった。 例２：平成○年○月 ○日～平成○年○月 ○日 ○○○(株) 製造部長 製造部長として、生産現場の改善にあたり、コ ストダウンや品質向上を図った他、技術指導に よる人材育成に努めた。 例３：平成○年○月 ○日～平成○年○月 ○日 (株)○○○ プロジェクト マネージャー 企画部門の責任者として、プロジェクトの立案 から進捗管理、プロジェクトチームの統括にあ たった。 例４：平成○年○月 ○日～平成○年○月 ○日 (株)○○○ 総務部長 社内規定の整備など、従業員の人事労務管理に 従事したほか、経営者とともに、市場の動向と 企業の経営状況を鑑みた従業員の採用計画策 定に携わった。 ２ 事業の実績・成果等 (1)配属先 ○○生産部門 (2)実績・成果等 （例：製造業を想定） 今回採用した○○氏は、生産管理者として、在庫や納期の適切な管理を行ったことはもちろん、製 品毎のレイアウト変更を実施して生産の効率化を図り原価の低減に繋げたとともに、製品不良率を ○％減少させることに成功するなど、大きく貢献されている。 また、○○氏の取組の成果もあり○○生産部門は拡大する計画で、○○生産部門において新たに２ 名の従業員を雇用するなど、雇用創出にも寄与されている。 今後は○○氏の知識や経験を若手従業員への承継を図るなど、人材育成にも積極的に関わっていた だき、生産に携わる従業員レベルの底上げを図り、弊社の人材面の基盤強化へと繋げていく計画であ る。 具体的に実施した内容及びその成果等について詳しく記載してください。様式第１１号
請 求 書
平成 年 月 日 秋田県知事 佐 竹 敬 久 宛 （課名：地域産業振興課） 債権者 住所(法人にあっては事務所の所在地) 商号又は名称 氏名(法人にあっては代表者職氏名) ○印 次のとおり請求します。 請 求 金 額 ￥ 内 訳 契約(指令)金額 ￥ 前 回 受 領 額 ￥ 今 回 請 求 額 ￥ 今後請求予定額 ￥ 経費の内訳 専門人材獲得支援事業費補助金 （平成 年 月 日付け指令地産－ による補助金） 支 払 方 法 口座振替払 ・ 隔地払 ・ その他（ ） 口座振替払の 振込銀行及び 口 座 番 号 当 普 別 隔地払の支払場所 銀行 支店 摘 要 交付決定の日付と番号を記入。変更交付決定を行った場合は変更後の日付と番号を記入↓様式第１２号 専門人材獲得支援事業 就職者確認アンケート 事業名 補助対象企業 代表者 氏名 性 別 年 齢 事業期間 補助対象企業 への就職者名 就職者 の性別 就職者 の年齢 就職・正規雇 用転換の区別 就業部門 業種 就職年月日 専門人材獲得支 援事業 （株）○○○○ 製造一郎 男 52 H○.○.○ ～H○.○.○ 製造二郎 男 34 就職 生産部門 製造業 ○年○月○日 製造三郎 男 36 就職 開発部門 ○年○月○日 製造花子 女 25 正規雇用転換 総務部門 ○年○月○日 【記入要領】 ・本事業により雇用した専門人材の他、当該専門人材を採用したことにより繋がった事業拡大等の効果により、波及的に創造された雇用につい ても記入すること（非正規雇用から正規雇用に転換された者を含む）。 ・事業開始日（本事業により雇用した専門人材の就業開始日）から翌年度６月末時点までの、新規正規雇用について記入すること。 ・ここでいう「正規雇用」とは、以下の①～④の要件を全て満たす雇用形態とする。 ① 期間の定めのある労働契約を締結するものでないこと。 ② 派遣労働者を雇用するものでないこと。 ③ １週間の所定労働時間が、同一の事業所に雇用される通常の労働者と同一のものとして雇用すること。 ④ 労働協約又は就業規則その他これに準ずるものに定められた、通常の労働者と同一の賃金制度を適用し、雇用すること。
