東洋医学雑誌

緒言 骨盤内うっ血症候群とは，精神的あるいは身体的 ストレスがきっかけとなり，骨盤内の静脈がうっ滞 することで静脈瘤を形成し，骨盤内の痛み，違和感 等を訴える疾患とされる））_{。一般的には，閉経前の} 経産婦に多いと言われているが，詳細な検討はなさ れていない。 この疾患は， 世紀後半に慢性の骨盤痛としては じめて報告された。その後， 年に骨盤痛の原因 として静脈瘤が指摘され）_{， 年代より広く知ら}

骨盤内うっ血症候群に桂枝茯苓丸が

有効であった 例

徳毛 敬三

A Case of Pelvic Congestion Syndrome Successfully

Managed with Keishibukuryogan

Keizo TOKUMO

Department of Obstetrics and Gynecology, Chugoku Central Hospital of the Mutual aid Association of Public School Teachers, 148-13 Ohazaueiwanari, Miyuki-cho, Fukuyama, Hiroshima 720-0001, Japan

受付： 年 月 日，受理： 年 月 日

Abstract

Pelvic congestion syndrome is a condition in women caused by congestion or varicosity of the intrapelvic vein. We report a case of pelvic congestion syndrome managed with keishibukuryogan. The syndrome was di-agnosed based on expansion of the left periuterine and ovarian veins.

A 61-year-old female presented to our clinic with left lower abdominal pain. NRS was 9 and Terasawa’s oketsu score was 40, indicating marked blood stasis. A CT scan revealed vascular expansion (10 mm) of the left ovarian vein. Transvaginal ultrasonography also revealed vascular expansion (6.0 mm) of the left periuter-ine vein. Based on these findings, a diagnosis of pelvic congestion syndrome was established. She was treated with keishibukuryogan (7.5 g/day). NRS was improved to 1 and Terasawa’s oketsu score was improved to 20. The symptoms were resolved within 6 months, and the medication was discontinued.

Three months after discontinuation, she presented to our clinic again with left lower abdominal pain. The medication was resumed and the symptom was improved. After 5 months, a contrast enhanced CT scan showed no change of vascular expansion of the left ovarian vein (from 10 to 9 mm). Keishibukuryogan treat-ment has now been continued for 10 months.

Key words : pelvic congestion syndrome, keishibukuryogan, oketsu 要旨 骨盤内うっ血症候群は，骨盤内静脈のうっ滞や静脈瘤が原因となり，下腹部痛等を生じる疾患である。下腹部痛 を主訴に来院され，左子宮周囲静脈と左卵巣静脈の拡張を認めたことから，骨盤内うっ血症候群と診断，桂枝茯苓 丸にて症状が改善した症例を経験したので報告する。 歳女性。主訴は左下腹部痛で NRS であった。寺澤らの瘀血スコア 点で重症の瘀血状態と診断した。CT 検 査にて左卵巣静脈が mm に，経腟超音波検査にて左子宮周囲静脈が ． mm に拡張していることから，骨盤内 うっ血症候群と診断した。桂枝茯苓丸（ ． g／日）を投与したところ，NRS ，瘀血スコア 点と改善し， ヵ月 で症状消失したため廃薬とした。 廃薬後 ヵ月で，再び左下腹部痛にて来院され，桂枝茯苓丸を再投与し改善した。再投与 ヵ月後の造影 CT は 左卵巣静脈の拡張は mm から mm と変化は認めなかった。現在 ヵ月間継続投与中である。 キーワード：骨盤内うっ血症候群，桂枝茯苓丸，瘀血

れるようになった）_{。その他，右より左卵巣静脈に} 多い理由として，解剖学的に左卵巣静脈の血管が長 く，左腎静脈に直接流入することや左側に弁不全が 多く血流がうっ滞しやすいことが考えられている）_。 わが国では認知度が低く，鎮痛剤などで経過観察と なっていることも多い。 今回，下腹部痛を主訴に来院され，経腟超音波， 造影 CT 検査にて左子宮周囲静脈と左卵巣静脈の拡 張を認めたことから，骨盤内うっ血症候群と診断し， 桂枝茯苓丸投与にて症状が改善し，画像検査で経過 観察した症例を経験したので報告する。 症 例： 歳，女性 主 訴：左下腹部痛 既往歴：特記すべき事なし 家族歴：特記すべき事なし 妊娠歴： 経産 現病歴：X 年 月中旬に， 週間前からの左下腹 部の疼痛を主訴に当院内科受診したが，内科疾患否 定され，婦人科紹介となった。痛みの程度は，動く ことができないほどの高度な痛みで NRS （ − ）であった。 身 体 所 見：身 長 cm，体 重 kg，BMI ．。 婦人科内診にて左下腹部に圧痛を認めた。 東洋医学的所見：脈診は，沈・細，舌診は，暗赤 色・舌下静脈の怒張，腹診は，腹力は中等度であっ た。左下腹部に圧痛（少腹急結）を認めた。冷え， 貧血症状，便秘なし。寺澤らの瘀血スコアは， 点 （眼瞼部の色素沈着，舌の暗赤紫化，皮下溢血，左 臍傍圧痛抵抗，S 状部圧痛・抵抗）で重症の瘀血状 態と診断した。 検査所見：血液一般検査（表 ）：CRP ． mg／ dlと軽度高値以外，血液検査，生化学検査，D−ダ イマ ー，ク ラ ミ ジ ア IgG，IgA 抗 体 等 異 常 認 め な かった。子宮頚部，体部の細胞診は陰性であった。 経腟超音波像（図 ）：左子宮周囲静脈は屈曲蛇行 表 血液検査 図 経腟超音波像 初診時の超音波検査。左子宮周囲静脈が mm に拡 張していた。

し， ． mm に 拡 張 し て い た。造 影 CT 検 査 画 像 （図 a，b）：左子宮周囲静脈の拡張が認められ， 左卵巣静脈は mmに拡張していた。下大静脈が 造影されていない早期に左卵巣静脈が造影され，逆 流が疑われた。その他，尿路結石や憩室炎など左下 腹部痛の原因となる所見は認めなかった。 経 過：下腹部痛に対し，ロキソプロフェンを内 服したが効果はなかった。さらに，炎症マーカーが 軽度高値であったことから，左付属器炎を疑い，レ ボフロキサシン（ mg／日）を 日間内服したと ころ，CRP は陰性となったが，症状の改善はなかっ た。CT 検査にて左子宮周囲静脈と左卵巣静脈が， 経腟超音波検査にて左子宮周囲静脈がそれぞれ拡張 していることから，骨盤内うっ血症候群と診断した。 桂枝茯苓丸（ ． g／日）を投与したところ， ヵ月 で痛み軽減し NRS は から （図 ），瘀血スコア も 点にとなり（図 ）， ヵ月で症状消失したた め廃薬とした。投薬中の経腟超音波検査にて，左子 宮周囲静脈の拡張に変化は認めなかった。X 年 月， 廃薬後 ヵ月で再び左下腹部痛にて来院された。こ の時，経腟超音波検査では子宮周囲静脈の拡張に変 化なく，Valsalva’s 法にて血液の逆流は認めなかっ た（図 ）。桂枝茯苓丸を再投与して 週間で痛み 軽減し NRS は から （図 ），瘀血スコアも 点 に 改 善 し た（図 ）。X＋ 年 月，再 投 与 ヵ 月 後の症状改善時の造影 CT（図 a，b）では左卵巣 図 造影 CT 検査 初診時の CT 検査。a：拡張した左子宮周囲静脈。b：左卵巣静脈が mmに拡張。 下大静脈が造影されていない早期に左卵巣静脈が造影され，逆流が疑われた。 図 NRS 投与前後で比較した

静脈の拡張は mmから mm と変化は認めず，逆 流も疑われた。現在 ヵ月間継続投与中で経過良好 である（図 ）。 考察 骨盤内うっ血症候群は，西洋医学的には明確な診 断定義はないが，急性・慢性の骨盤痛と経腟超音波 検査，CT・MRI 検査，卵巣静脈造影による卵巣静 脈の拡張や逆流を認めることによって診断される。 卵巣静脈の正常時の径は − mm で，逆流するよ うになると mm以上に拡張することもあり，CT ・MRI 検査で確認可能とされる）_{。経腟超音波検査} では，子宮周囲静脈を mm 以上で拡張とする報告 や）_{，骨盤内うっ血症候群の子宮周囲静脈は平均} ． cm でコントロール群と比較し有意に拡張し診 断に有用であったとする報告がある）_{。一方で，妊} 娠・分娩を契機に卵巣静脈は拡張することが多く， 健康な人でも ％に mm 以上拡張し，拡張のみで 骨盤内うっ血症候群と診断するべきではないとする 報告もある）_{。本症例は，経腟超音波で左子宮周囲} 静脈は ． mm で，CT でも左卵巣 静 脈 は mmと 明らかに拡張していた。桂枝茯苓丸内服後の症状改 善時の CT では，左卵巣静脈は mm と変化認めず， 逆流も疑われた。 一方で，東洋医学的には腹診を参考に寺澤らの瘀 血スコア ）_{と内診による下腹部圧痛所見が診断に用} いられる ） ）_{。瘀血とは，静脈のうっ滞により拡張} を来たし痛みを引き起こす病態であり，原因は，外 的なストレス，打撲，手術の他に，精神的ストレス， 運動不足，睡眠不足，高脂肪・便秘などがある ）_。 瘀血を放置していると全身の様々な部位に症状が出 現し，子宮筋腫や冷え性，頭痛，肩こり，腰痛など に関連していると考えられている。 以前は開腹による手術や閉経療法が行われていた が， 年代より比較的侵襲の少ないカテーテルに よる静脈塞栓術が行われるようになった ） ）_。国内 では，これまでも東洋医学的観点から，駆瘀血剤に よる漢方薬で治療した症例報告が散見される） ）_。 本症例は，骨盤内うっ血症候群に対し，漢方薬を投 与しながら画像検査で診断，経過観察したはじめて の報告である。 瘀血の代表的な漢方は，桂枝茯苓丸のほか，より 実証タイプに使用される桃核承気湯や，虚証タイプ に使用される当帰芍薬散などがある。本症例は，腹 力中等度で冷え，貧血症状，便秘なく実証と診断し， 桂枝茯苓丸を使用した。桂枝茯苓丸は，桂枝，芍薬， 図 瘀血スコア 投与前後で比較した 図 経腟超音波像 再び症状が出現した時の超音波検査。valsalva 法に て，左子宮周囲静脈血流波形：逆流なし

茯苓，桃仁，牡丹皮の つの生薬がそれぞれ g ず つ入っており，桃仁，牡丹皮による瘀血改善効果だ けでなく，桂枝により気逆を，芍薬と茯苓により血 虚と水毒を改善する。したがって，気血水すべてを 緩和する生薬が含まれている。効能効果は，子宮お よび子宮周囲の炎症，月経困難，更年期障害，冷え， 痔疾，下肢静脈瘤 ）_{などである。婦人科領域におい} ては，更年期障害，筋腫の縮小効果 ）_{，月経困難症} ） の報告がある。その他，瘀血と気逆を目標にして， 皮膚疾患や循環器疾患，眼疾患，ストレス疾患，疼 痛性疾患等，広範囲に使用可能な方剤である。 桂枝茯苓丸の薬理作用は，血管内皮機能改善 ）_， 血小板凝集能の低下 ）_{，赤血球変形能亢進} ）_{，Ht の} 低下 ）_{などが報告されており，桂枝茯苓丸の瘀血症} 状の緩和は，微小循環の改善がその効果発現の一部 に貢献している可能性があると思われる。 桂枝茯苓丸による症状改善効果の評価として， NRSと寺澤らの瘀血スコアを用いた。下腹部の疼 痛に対し， ヵ月で症状は軽減した。 ヵ月の内服 終了後， ヵ月で症状再燃したが，この時は 週間 図 造影 CT 検査 再投与 ヵ月後の症状改善時の CT 検査。 a：拡張した左子宮周囲静脈 b：左卵巣静脈が mm に拡張，逆流が疑われた。 図 治療経過 桂枝茯苓丸を ヵ月内服したが，痛みが再燃し，再投与。CT 検査 回施行し， 画像では子宮周囲と左卵巣静脈の拡張に変化なし。

で軽減した。また，造影 CT 検査にて左卵巣静脈の 拡張は， mmから mm と変化は認めなかった。 また，経腟超音波は，低侵襲，低コストで繰り返し 検査ができる点で CT 検査に比較して有用性が高い が，治療効果の判定に役立つかどうかは今後症例を 蓄積しさらなる検討が必要であると考えられた。 結語 骨盤内うっ血症候群の症状緩和に漢方治療が有効 であった。診断に際して CT，経腟超音波検査が有 用であったが，治療後に瘀血スコアは低下したもの の，画像所見には明らかな変化を認めなかった。画 像所見による治療効果の判定には，さらなる検討が 必要であると考えられた。 附記 漢方製剤は（株）ツムラを使用した。 本稿の要旨は，第 回産婦人科漢方研究会（平成 年 月 日，東京）において発表した。 利益相反（COI）に関して開示すべきものなし。 文献 ）佐野敬夫．骨盤内うっ血症候群．産科と婦人科 ； ： ‐ ．

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