入間市指定給水装置工事事業者の
申請事務に係るご案内
新規指定
申請
各種
出
い
成
日
入間市
水道部
水道給排水課
私 水道事業 対 基 的 理念 水道法
水道法 清浄 豊富 廉 いう水道事業 基 理念 定 水道事業体 あ 姿 水
道事業 係 国 行政 水道事業体 指定給水装置工事事業者 製造者 第 者機関 需要者
係わ 指標 存 い
成 水道法 改 水道法 違い 全 い い水 供給 災害 強い水道
構築 い 事業基 考え 術 歩 多様化 給水用具 歩 流 中 規制緩和
水道事業形態 大 変化 踏 え 改
改 指定給水装置工事事業者制度 法的 規定 給水装置工事主任 術者 国家資
格 置付 給水装置 構造材質基準 国 明確 各水道事業体 い
供給規程 改 行い 指定給水装置工事事業者制度 給水装置工事主任 術者 構造材質基準
規定
水道法第 条 水道事業体 い 供給規程 定 供給規程 中 構造材質
基準 準 給水装置工事 施行 規定 水道法第 条 構造材質基準 準 施行
方法 供給条件 適 給水装置工事 施行 者 指定給水装置工事事業者 指定
指定給水装置工事事業者 施行 給水装置工事 供給条件 規定 明文化
水道法第 条
指定要件 い 言及 指定 う 者 申請 行う 申請手
統一 行う 申請書 様式 他申請 要 事項 規則 定 水道法第
条
指定 基準 い 給水装置工事 施行 必要 十 術力 保持 い
主 要件 事業所 給水装置工事主任 術者 選任 一定 機械器具 い
一定 格要件 当 い い 等 全国一 要件 水道法第 条
条 及び 法施行規則第 条 第 条 第 条 第 条
指定給水装置工事事業者 新規申請 行う皆様 あ 所定 様式 必要事
項 提出書類 添え 給水装置工事 行う地域 当 水道事業者 申請い い 思い
結び あ 申請 あ 自 置付 理解 責務 遵 い う加え
願い申
当 指定給水装置工事事業者 各変更等 出 義務 水道法第 条
事業基準 厳 水道法第 条 努 う 願い申
入間 水道部 水道給排水課
目
新規
指定
申請
Ｐ
給水装置工事主任
術者
選任又
解任
指定事項
変更
出
Ｐ
指定給水装置事業者
廃
休
再開
出
Ｐ
申請書及び各
出
記入例
Ｐ
10
- 3 -
●申請
出
付け
場所
問い合わ
先
入間市役所
担当
水道部
水道給排水課
給水担当
住所
入間市豊岡
目
番
号
Ｔ Ｌ － － 内線
営業時間 ～ 土日 休日 始 除く
申請 出 付 随時行 い
ＡＸ 郵送 メ 付け い 必 窓口 越 く さい
注 文 文言 定義 以
法 水道法 いう
施行規則 水道法施行規則 いう
業者規程 入間市指定給水装置工 業者規程 いう
指定工 業者 入間市指定給水装置工 業者 いう
主任技術者 入間市給水装置工 主任技術者 いう
．
指定給水装置工事事業者
？
法第
条
指定給水装置工事事業者 水道事業者 給水区域 供給規定 あ 給水装置工事
適 施行 認 指定 者 いい
給水装置 指定給水装置工事事業者 施行 工事 係 あ 供給条件
定 い
水道事業者 給水区域 い 給水装置工事 施行 う 場合
指定 い い 工事 行う
指定 あ 基準 法第 条 適合 い 場合 必 指定
．
新規
申請
い
指定 申請 付期間 務処理 期間
付 期 間
付 場 所
付 時 間
指 定 日
指定証 交 付
⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒
指定 新規申請 い 随時 付 い
入間 役所 水道給排水課
～ 土日 祝祭日 始 休日 除く
日 日 回 (土日祝日 場合 先 ) 指定日 10日
前 提出 頂 指定日 指定 う い
指定日 降
申請 項 法第 条 業者規程第 条
氏 又 称及び 所 店所 地 法人 あ 表者 氏
当 給水区域 給水装置工事 事業 行う事業所 称及び所 地 店 場
合 店
事業所 選任 主任 術者 氏 及び免状 交付番号
給水装置工事 行う 機械器具 称 性能及び数 施行規則第 条及び事業者
規程第 条第 項
事業 範 記事項証明書 記載 い 事業 範 記入
指定 基準 法第 条 業者規程第 条
事業所 主任 術者 選任 者 置く
厚生労働省 定 施行規則第 条 機械器具 者 あ
い 当 い者 あ
イ 成 被 見人若 く 被保 人又 破産者 復権 得 い者
法 違 刑 処 執行 終わ 又 執行
く 日 経過 い者
ハ 法第 条 事業者規程第 条 規定 指定 消 消
日 経過 い者
業務 関 又 誠実 行為 あ 認 足 相当 理由
あ 者
法人 あ 役員 う イ い 当 者 あ
要件 適合 い 認 指定
指定 け 手続 法第 条 施行規則第 条 条 業者規程第
条
申請 必要
●申請書類
指定給水装置工事事業者指定申請書 施行規則様式第
機械器具調書 施行規則別表
誓約書 施行規則様式第
給水装置工事主任 術者選任解任 出書 施行規則様式第
施行規則第 条 事業者規程第 条第 項 規定 機械器具
金 他 管 断用 機械器具
や パイプ 器 他 管 加工用 機械器具
ンプ パイプ ン 他 接合用 機械器具
●提出 書類 添付書類 各1部
法人 定款 写 原 写 あ 証明付 直近
法人 記事項証明書 原 行日 3
個人 民票 写 原 行日 3
選任 主任 術者 免状 写 携帯用 可 免状番号 確認用
印 指定 日 間 出
事業 運営 事務所又 店舗 案 又 地
申請書類 必要事項 記入 うえ 提出書類 添え 申請 く い
申請書類 各水道事業体 ウン 各水道事業体 申請 付
担当窓口 配 い
申請書類 様式 添付 全国一 法 定 あ 外 指定
う 水道事業者 提出 願い い あ 場合 水道事業者 確認
うえ 提出 願い
指定
申請書 提出
審 査
手数料 納付
指 定
指定証 交付
公 告
主任 術者 選 任
⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒
水道法 事業者規程 基 水道事業者 申請
指定 基準 満 い 書類 備 い 審査
指定給水装置工事事業者手数料 納入
件 ，
手数料 納入 指定要件 満 い 指定
指定証
指定工事事業者 指定 公告 法第 条
指定 日 間 選任 出
指定 申請 い イ
審査 手数料 徴 指定 指定
証 交付
告示
申請書 提出 手数料 納入
水道事業者
申請書 記入 係 諸注意 申請書
日付 申請書 提出 日 記入 く い
申請者 記入 い 注意事項
法人 場合
氏 又 称 欄 記事項証明書 記載 い 店 称 記入
イ 所 欄 記事項証明書 記載 い 店 所 記入
ウ 表者氏 欄 記事項証明書 記載 い 法人 表者 氏
記入
エ 印 表者印 押印
個人 場合
氏 又 称 欄 号 記入 称 い場合 個人 氏
記入
イ 所 欄 民票 所 記入
ウ 表者氏 欄 個人 氏 記入
エ 印 個人印 押印
役員 記入 い 注意事項
法人
イ 役員 欄 限会社 株式会社 場合 記事項証明書 記載 い
役員 会社法第 条 表 締役 締役 会計参 及び 査役 全員 役職
氏 及びフ 記入
合 合資会社 業務執行社員 氏 及びフ 記入
事業 範 記入 い 注意事項
給水装置工事 事業 行う あ 確認 定款 く 記事項証
明書 記載 い 目的 記入 く い
事業所 記入 い 注意事項
イ 当 給水区域 給水装置工事 事業 行う事業所 所 地 給水区域 あ 必要
あ
当 給水区域 給水装置工事 事業 行う事業所 称 記事業所 所
地 入間 掲載事項 事業所 称 郵便番
号 所 電 番号 フ ック 番号 必 記入 く い
事業所 選任 給水装置工事主任 術者 記入 い 注意事項
事業所 選任 予定 い 主任 術者 氏 及びフ 主任 術者免状 交
付番号 記入
複数 事業所 場合 事業所 選任 予定 い 主任 術者 い 記
入 く い
選任 予定 い 主任 術者 複数 事業所 兼務 場合 指定 水道事業
者 十 協議 く い
他 指定事業者 兼務 場合 様 指定 水道事業者 十 協
機械器具調書
日現 申請日 記入
給水装置工事 断 加工 接合 漏水 確認 い 種 大別
使用 機械器具 記入
型式 性能 記入 範 記入 必 種 範 記入 外
記入 避 く い
誓約書
誓約 日付 申請日 記入
申請者 申請書 記 申請者 記入 押印 い 様
誓約書 法人 あ 役員全員 第 条 当 い 誓約
あ 表者 全員 誓約
．
主任
術者
選任又
解任
出
い
法第
条
施行規則第
条
第
条
指定工事事業者 事業所 術 統括者 主任 術者 選任
選任 指定工事事業者 指定 日 間 選任 主任 術者
至 様 選任 行わ
選任 い 指定工事事業者 給水装置工事主任 術者 選任 解任 遅滞
く 旨 水道事業者 出 い 定 い 法 条
※主任 術者 至 場合 指定 消 要件 注意く い
主任技術者 選任又 解任 手続 施行規則第 条 事業者規程第 条
出 必要
● 出書
給水装置工事主任 術者選任解任 出書 施行規則様式第
●提出 書類 添付書類
選任時 主任 術者免状 写 交付番号等確認
出 要 項 び 出 期限
新 指定 ⇒ 指定工事事業者 指定 日 間
選任 主任 術者 至 ⇒ 当 理由 生 日 間
選任 主任 術者 解任 ⇒ 遅滞 く 出 く い
主任 術者 追加 選任 ⇒ 遅滞 く 出 く い
他留意 項
指定工事事業者 主任 術者 選任 場合 事業活動 拠 事業所 給水
装置工事 術 統括者 主任 術者 選任
主任 術者 職務 行う あ 特 支 い 時 複数 事業所
い 一人 主任 術者 兼任
指定 水道事業者 十 協議 うえ 選任 く い
当 指定事業者 一 主任 術者 選任 他 指定事業者 兼務
場合 様 指定 水道事業者 十 協議 行い 指示 く い
．
指定事項
変更
出
い
法第
条
施行規則第
条
指定工事事業者 事業所 称及び所 地 他厚生労働省 定 事項 変更 あ
又 給水装置工事 事業 廃 休 若 く 再開 厚生労働省
定 旨 水道事業者 出 い 定 い
指定 項 変更 出
出 必要
● 出書
給水装置工事事業者指定事項変更 出書 施行規則様式第
●提出 書類 添付書類
氏 又 称 変更 場合 個人 あ 民票 写 法人 あ 定款及び
記事項証明書
法人 あ 表者 氏 び役員 氏 変更 場合 記事項証明書
び誓約書 施行規則様式第
事業所 所変更 場合 事業 運営 事務所又 店舗 案 又 地
出 要 項 び 出期限
出 記入 係 諸注意
日付 出 提出 日 記入 く い
変更 係 事項 表 ～
変更前 変更前 容 記入 く い
変更 変更 容 記入 く い
変更 日 変更事項 生 日 記日 記入 く い
出 い 役員 任 あ 場合 誓約書 提出 必要あ
出 項 目 個人 法人 出 期 限 ア 氏名又 名称( 号 限 株式 合資 組織変更 場合 含 ) ● ●
当 変更 あ 日
日以内 イ 住所(登記 項証明書 記載さ い 店 所 地) ● ●
ウ 業所 名称又 住所(当 給水区域 給水装置工 行う 業所) ● ● エ 代表者氏名(登記 項証明書 記載さ い 法人 代表者 氏名 ●
役員 氏名 ●
廃
休
再開
出
い
法第
条
施行規則第
条
指定工事事業者 給水装置工事 事業 廃 又 休 事業 再開 厚生労
働省 定 旨 水道事業者 出 い 定 い
廃止 休止 再開 出手続 施行規則第 条 業者規程第 条第 項
出 必要
指定給水装置工事事業者廃 休 再開 出書 施行規則様式第
廃 及び休 出 場合 指定工事事業者証 指定 い 水道事業者 返納
廃止 休止 再開 出 項 び 出期限
廃 出 事業 廃 ⇒ 事業 廃 日 日 出
指定工事事業者証 返納 く い
休 出 事業 休 ⇒ 事業 休 日 日 出
指定工事事業者証 返納 く い
再開 出 事業 再開 ⇒ 事業 再開 日 日 出
預 指定工事事業者証 返 く い
出 際 諸注意
廃 出 場合 再び給水区域 給水装置工事 事業 行う場合 新規
申請 必要 あ
法人 個人 問わ 指定 個人 表者 変更 個人 法人 移行 法人相互
営業譲渡 廃 出 提出 新規 指定 く
い
様式第 第 条関係
指定給水装置工事事業者指定申請書
入間市長
殿
日
申 請 者 氏 又 称
い
水道株式会社
所
○○市○○町○
目○○番○号
表 者氏 代表 締役 水道 太郎
個人 場合 水道太郎
水道法第16条 2第1 項 規定 指定給水装置工事事業者 指定 い 法第 25
条 2第1項 規定 基 申請
役員 業務 執行 社員 締役又 準 者 氏
フ
氏
フ
氏
法人 場合
代表
締役
水道
ス イ ウ
太郎
タ ウ
締役
水道
ス イ ウ
花子
ハ
監査役
水道
ス イ ウ
郎
イ チ ウ
※登記 項証明書 記載さ い 代表 締役 締役 監 査役等 全員 役職 氏名 記入 く さい
※合名 合資会社 業務執行社員 氏名
事 業 範
※ 給 水 装 置 工 業 行 う あ こ 確 認 記 記 入 く さい
※法人 あ 定款 く 登記 項証明書 目的 記載さ い 業 内容 記入 こ
機械器具 称 性能及び数
別表
(備考) 用紙 大 日 工業規格Ａ列 番
代 表 取 締 役 印
※法人 場合 代表者印 押印 く さい
様式第 第 条関係 裏
い
水道株式会社
〒
○○市○○町○ 目○○番○○号
TEL FAX
記事業所 選任 給水装置工事
主任 術者 氏
給水装置工事主任 術者免状 交付番号
水
道
ス イ ウ
太郎
タ ウ
※免状 記入 こ
第○○○○○号
※算用数字 記入 こ
当 給水区域 給水装置工事 事業 行う事業所
称
記 事 業 所 所 地
記事業所 選任 給水装置工事
主任 術者 氏
給水装置工事主任 術者免状 交付番号
(備考) 用紙 大 日 工業規格Ａ列 番
※郵便番号 電 番号 ＡＸ番号 能 限
記入 願い
※ 主 業 務 行 う 業 所 名 称 支
店 営業所 記入 く さい 支店
別表 第 条関係
機
械
器
具
調
書
シック体 部 記入 く さい
型式 性能 記入 範囲 記入 く さい
日 現
種 別 称 型 式 性 能 数 量 備 考
管
断用
機械器具
管
加工用
機械器具
接合用
機械器具
水
テス
ン
金
こ
パイ
ッタ
他
管
断用
機械器具
や
パ イ
器
他
管
加
工用
機械器具
チラン
パイ
ンチ
他
接 合 用
機械器具
式
式
式
(注 種別 欄 管 断用 機械器具 管 加工用 機械器具 接合用 機械器具 水
テ ポンプ 別 記入
(備考) 用紙 大 日 工業規格Ａ列 番
工 種類 種類 記入
様式第 第 条関係及び第 条関係
誓
約
書
指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 申 請 者 及 び
役 員
水 道
法 第
条
第
項 第
号 イ
い
当
い 者
あ
誓 約
日
申請者
氏 又 称
い
水
道
株
式
会
社
所
○○市○○町○
目○○番○○号
表 者氏代表
締役
水道
太郎
入間市長
殿
(備考) 用紙 大 日 工業規格Ａ列 番
代 表 取 締 役 印
※法人 場合 代表者印 押印 く さい
様式第 第 条関係
給水装置工事主任
術者選任
解任
出書
入間市長
殿
日
い
水道株式会社
出者
○○市○○町○
目○○番○○号
代表
締役
水道
太郎
水道法第 条 規定 基 給水装置工事主任 術者 出
給 水 区 域 給 水 装 置 工 事 事 業 行 う 事
業所 称
い
水道株式会社
記事業所 選任 解任 給水装置工事
主任 術者 氏
給水装置工事主任 術者免状 交 付番号
選任 解任 日
水道
太郎
※免状 記入 こ
第○○○○○号
※算用数字 記入 こ
○○
○○
○○日
※算用数字 記入 こ
(備考) 用紙 大 日 工業規格Ａ列 番
解任 選任
※不要 文字 重線 消 く
さい
※不要 文字 重線 消 く
様式第 第 条関係
指定給水装置工事事業者指定事項変更
出書
入間市長
殿
日
い
水道株式会社
出者
○○市○○町○
目○○番○○号
代表
締役
水道
花子
水道法第 条 規定 基 変更 出
フ
氏 又 称
シ イ シ ャ イ ス イ ウ
株式会社
い
水道
所
○○市○○町○
目○○番○○
号フ
表 者 氏
ス イ ウ ハ
代表
締役
水道
花子
変 更 係 事 項 変 更 前 変 更 変更 日
氏名又 名称
住 所
業所 名所
業所 住所
代表者氏名
役員 氏名
い 水道株式会社 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 目 ○ ○ 番○○号
い 水道株式会社 ○ ○ 市 ○ ○ 町 ○ 目 ○ ○ 番○○号
代表 締役 水道 太郎
監査役 水道 郎
株式会社 い 水道 △△市△△町△ 目△△ 番△△号
株式会社 い 水道 関東支社 △△市△△町△ 目△△ 番△△号
代表 締役 水道 花子
監査役 水道 次郎
※ 算 用 数 字 記 入 こ
○○ ○ ○○日 ○○ ○ ○○日 ○○ ○ ○○日 ○○ ○ ○○日
○○ ○ ○○日 ○○ ○ ○○日
(備考) 用紙 大 日 工業規格Ａ列 番
様式第 第 条関係
指定給水装置工事事業者
出書
入間市長
殿
日
い 水道株式会社
出者 ○○市○○町○ 目○○番○○号
代表 締役 水道 太郎
水道法第 条 規定 基 給水装置工事 事業 出
フ
氏 又 称
ﾙﾏ ﾄﾞ ﾌﾞ ﾞ ｬ
い
水道株式会社
所
○○市○○町○
目○○番○○号
フ
表 者 氏
ﾄﾞ
ﾀﾛ
代表
締役
水道
太郎
廃 休 再開
日
○○
○○
○○日
廃 休 再開
理由
廃止
休止
再開
理由
記入
(備考) 用紙 大 日 工業規格Ａ列 番
廃
再
開
休
再 開
廃 休
※廃止 休止 あ 指定給水装置工
業者証 返納 く さい 再開 場
合 返納 業者証 返還 け く
さい
※不要 文字 重線 消
入間市役所
水道給排水課
給水担当
〒
358-8511
入間市豊岡
目
番
号
Tel
－
－
様式第 第 条関係
指定給水装置工事事業者指定申請書
入間
長
殿
日
申請者 氏 又 称 印
所
表者氏
水道法第16条 2第1項 規定 指定給水装置工事事業者 指定 い 法第 25
条 2第1項 規定 基 申請
役員 業務 執行 社員 締役又 準 者 氏
フ
氏
フ
氏
事 業 範
機械器具 称 性能及び数
別表
裏
当 給水区域 給水装置工事 事業 行う事業所
称
記 事 業 所 所 地
記事業所 選任 給水装置工事
主任 術者 氏
給水装置工事主任 術者免状 交付番号
当 給水区域 給水装置工事 事業 行う事業所
称
記 事 業 所 所 地
記事業所 選任 給水装置工事
主任 術者 氏
給水装置工事主任 術者免状 交付番号
別表 第 条関係
機
械
器
具
調
書
日 現
種 別 称 型 式 性 能 数 量 備 考
(注 種別 欄 管 断用 機械器具 管 加工用 機械器具 接合用 機械器具 水
テ ポンプ 別 記入
様式第 第 条及び第 条関係
誓
約
書
指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 申 請 者 及 び
役 員
水 道
法 第
条
第
項 第
号 イ
い
当
い 者
あ
誓 約
日
申請者
氏 又 称 印
所
表 者氏
入間
長
殿
選任 解任
様式第 第 条関係
給水装置工事主任
術者選任
解任
出書
入間
長
殿
日
出者
水道法第 条 規定 基 給水装置工事主任 術者 出
給水 区 域 給 水 装置 工 事 事 業 行 う 事
業所 称
記事業所 選任 解任 給水装置工事
主任 術者 氏
給水装置工事主任 術者免状 交 付番号
選任 解任 日
様式第 第 条関係
指定給水装置工事事業者指定事項変更
出書
入間
長
殿
日
出者
水道法第 条 規定 基 変更 出
フ
氏 又 称
所
フ
表 者 氏
変 更 係 事 項 変 更 前 変 更 変更 日
様式第 第 条関係
指定給水装置工事事業者
休
出書
入間
長
殿
日
出者
水道法第 条 規定 基 給水装置工事 事業
廃 休
再 開
出
フ
氏 又 称
所
フ
表 者 氏
廃 休 再
開 日
廃 休 再
開 理由
(備考) 用紙 大 日 工業規格Ａ列 番
