681
症
例
緩 徐 な経 過 を有 す る粘 液 産 生 肺 腺 癌 の1例
A Case
of Slow-growing
Mucous-producing
Adenocarcioma
of the Lung
左 近 織 江1・ 平 澤 路 生1・ 大 地
貴1・ 伊 藤 英 司1・ 佐 藤 昌 明2・ 阿 部 庄 作1
要 旨:症 例 は43歳 男 性.平 成6年 に胸 部 異 常 影 を指 摘 され る も放 置 して い た.平 成11年 に 血 痰,咳 嗽 を 自 覚 し, 前 医 を 受 診 し た.胸 部X線 写 真 で は,左S6の 腫 瘤 影 と両 側 肺 に多 発 性 結 節 影 が 認 め ら れ た.左S6の 経 気 管 支 肺 生 検 よ り腺 様 嚢 胞 癌 と診 断 さ れ て い た.当 院 で は,び ま ん 性 結 節 影 を 生 検 し,前 医 の 病 理 像 とあ わ せ て 検 討 した.節 状 構 造 を と る悪 性 細 胞 の 増 殖 が み ら れ た が,周 囲 に 粘 液 が 著 明 に 貯 留 し,腫 瘍 細 胞 が 浮 遊 して い る像 も一 部 分 に み られ た.免 疫 染 色 か ら,筋 上 皮 細 胞 や 管 腔 様 構 造 に基 底 膜 が 存 在 しな い こ とが 判 明 し た. そ の た め 腺 様 嚢 胞 癌 で は な く粘 液 産 生 肺 腺 癌 と診 断 した.化 学 療 法 は 無 効 で あ っ た が,平 成13年7月 現 在 全 身 状 態 に変 化 は な い.緩 徐 な 経 過 を と る 粘 液 産 生 肺 腺 癌 の1例 を報 告 した. 〔肺 癌41 (6): 681∼685, 2001, JJLC 41: 681∼685, 2001〕Key words: Mucous-producing lung adenocarcinoma, Slow-growing, Bronchial gland cell type adenocarci-noma, Adenoid cystic carcinoma
は じめ に
我 々 は,7年
間 の 長 期 経 過 を有 す る粘 液 産 生 肺 腺 癌 の
1例 を経 験 した の で,文 献 的 考 察 を加 え 報 告 す る.
症
例
症 例:43歳 男 性. 主 訴:咳 嗽,血 痰. 喫 煙 歴:60本/日 ×23年. 既 往 歴:特 記 事 項 な し. 家 族 歴:特 記 事 項 な し. 現 病 歴:平 成6年,職 場 健 診 で 胸 部X線 異 常 陰 影 指 摘 さ れ る も 放 置 し た.更 に 平 成11年 ま で 定 期 健 診 や 医 療 機 関 を 受 診 し な か っ た.平 成10年 よ り 咳 嗽,少 量 の 血 痰 が 出 現 し て い た.平 成11年6月,健 診 で 胸 部 異 常 陰 影 を 指 摘 さ れ,近 医 を 受 診 し,精 査 目 的 で 入 院 し た.胸 部X 線 写 真 で は,左S6の 腫 瘤 影 と両 側 肺 に び ま ん 性 小 結 節 影 が 認 め ら れ た.左S6の 腫 瘤 に 対 し て,経 気 管 支 肺 生 検 を 施 し,腺 様 嚢 胞 癌cT4NOM1, stage IVと 診 断 さ れ た.化 学 療 法 を 勧 め ら れ た が,当 院 で の 加 療 を 希 望 し,精 査 ・加 療 目 的 で 平 成11年9月 当 科 入 院 と な っ た.入 院 時 現 症:身 長169cm,体 重65kg,血 圧170/100
Table 1. Laboratory findings on admission
mmH9,脈 拍80/分 整,胸 部 聴 診 上,ラ 音 や 心 雑 音 を 聴 取 せ ず.表 在 リ ンパ 節 を 触 知 し な か っ た.そ の 他,理 学 的 所 見 で 異 常 を 認 め な か っ た. 入 院 時 検 査 所 見(Table 1): γ-GTP,総 コ レ ス テ ロ ー ル, 中 性 脂 肪 の 上 昇 が み ら れ た.CEAは9.7ng/ml, SLXは 63.4U/mlと 上 昇 し て い た. 胸 部 正 面X線 写 真 像:当 科 入 院 時 のX線 写 真 は,左S6 に 辺 縁 明 瞭 な38×28mmの 結 節 影 と 両 側 全 肺 野 に ほ ぼ 均 一 に 小 結 節 影 を 認 め た(Fig. 1).平 成6年 の 健 診X 線 写 真 で は,左S6の 結 節 影 を 認 め る が,び ま ん 性 の 小 結 節 影 は 認 め ら れ な い(Fig. 2). 胸 部CT所 見:左S6胸 膜 直 下 に42×32mm大 の ス ピ キ ュ ラ を 伴 い 辺 縁 明 瞭 な 類 円 形 の 腫 瘤 が 認 め ら れ た.両 1
札幌医科大学第三内科
2札幌医科大学病院臨床病理部門
別 刷 請 求 先:左 近 織 江 札 幌 医 科 大 学 第 三 内 科 〒060-8543札 幌 市 中 央 区 南1条 西16丁 目 TEL: 011-611-2111 FAX: 0l1-613-1543 E-mali: sakon@sapmed.ac.jpFig. 1. Chest X-ray film on admission showed a mass in the left middle lung field and multiple nodular densities in the bilateral lung fields.
Fig. 2. Chest X-ray film in 1994 showed a coin lesion in the left middle lung field. Multiple nodular densities were not observed in the bilateral lung fields.
側 肺 野 に は 血 行 散 布 性 の 分 布 を 示 す 微 小 結 節 が び ま ん 性 に み ら れ た(Fig. 3). 腺 様 嚢 胞 癌 は 頭 頚 部 に 比 較 的 多 く発 生 す る の で,転 移 性 腺 様 嚢 胞 癌 の 可 能 性 も 考 慮 し て,耳 鼻 咽 喉 科 的 検 索, 頭 頚 部 のMRI, CTも 施 行 し た が 異 常 は 認 め ら れ な か っ た.そ の 他 の 全 身 検 索 で も特 に 問 題 を 認 め な か っ た. 気 管 支 鏡 所 見:可 視 範 囲 の 気 管 支 内 腔 に は 異 常 を 認 め な か っ た. 病 理 所 見:び ま ん 性 の 小 結 節 の 診 断 目 的 で,右S2b, S3
Fig. 3. Chest CT scan on admission showed a mass with spicular formation in the left S6 and multiple nodular densities in the bilateral lung fields.
Fig. 4. The histological findings of a transbronchial
lung
bi-opsy performed
in our hospital.
Mucus-producing
cancer cells were floating in a mucus lake (HE stain ,
×100). a, S4a, S8bよ り経 気 管 支 肺 生 検 を 施 行 し た.生 検 病 理 像 で は,N/C比 が 高 い 異 形 細 胞 が 管 腔 構 造 を 形 成 し て い た.一 部 に は 細 胞 胞 体 内 に 粘 液 が 貯 留 し た 異 型 細 胞 も 認 め た.周 囲 に は 多 量 の 粘 液 が 充 満 し腫 瘍 細 胞 は 浮 遊 し て い た(Fig. 4).経 気 管 支 肺 生 検 後 の 左B3aか ら の 気 管 支 洗 浄 細 胞 診 で は,ク ロ マ チ ン が 増 量 し,小 さ な 核 小 体 を 有 す る 粘 液 産 生 性 の 腺 系 異 型 細 胞 が 重 積 性 し 小 塊 を 形 成 し,class IIIbで あ っ た(Fig. 5).粘 液 球 な ど の 腺 様 嚢 胞 癌 に 特 徴 的 な 所 見 は 認 め ら な か っ た.以 上 よ り粘 液 産 生 肺 腺 癌 が 疑 わ れ,前 医 の 生 検 組 織 を 再 度 検 討 し た.腺 様 嚢 胞 癌 様 の 節 状 構 造 を と る 悪 性 細 胞 が み ら れ(Fig. 6A),胞 体 内 にAlcian blue陽 性 の 粘 液 性 物 質 が 認 め ら れ た(Fig. 6B).し か し一 部 に は 細 胞 周 囲 に 粘 液 が 充 満 し,腺 房 状 の 腫 瘍 細 胞 が 浮 遊 し て い る 像 が み ら れ た.ま た 一 部 に は 胞
肺 癌: 第41巻, 6号2001年10月 683
Fig. 5. The cytology from bronchial lavage. Atypical cells containing abundant phlegm formed a small layered lump (Papanicolaou stein, •~1000).
体 内 に 粘 液 が 充 満 し 核 が 偏 在 す る 細 胞 も み ら れ た(Fig. 6C).α-smooth muscle actin, giial fibrillary acidic protein (GFAP), S-100で 免 疫 染 色 を 行 っ た が 染 色 さ れ ず,筋 上 皮 細 胞 の 所 見 は 認 め ら れ な か っ た.laminin, collagen type IVの 免 疫 染 色 で は,管 腔 様 構 造 に 基 底 膜 を 証 明 で き な く,こ れ ら 管 腔 様 構 造 は 偽 嚢 胞 腔 で な い と 考 え た.当 科 で の 生 検 像 と も合 わ せ て 検 討 す る と,腺 様 嚢 胞 癌 で は な く,篩 状 か ら管 状 構 造 主 体 と す る 高 ∼ 中 分 化 型 肺 腺 癌, 粘 液 結 節 型,気 管 支 腺 型 主 体 で,一 部 杯 細 胞 型 へ の 分 化 が み ら れ る と 考 え ら れ た.肺 内 転 移 巣 と は 同 一の 腫 瘍 と 考 え ら れ,cT4N0M1, stage IVと 診 断 し た. 経 過:Carboplatin+paelitaxelの 化 学 療 法 を2ク ー ル 施 行 し た が,効 果 はNCで あ っ た.平 成13年7月 現 在, 胸 部X線 上,陰 影 は 徐 々 に は 増 悪 し て い る が,全 身 状 態 に 変 化 は 認 め ら れ な い.
考
察
本 症 例 は 平 成6年 に 胸 部 異 常 陰 影 を 指 摘 さ れ た.そ の 後5年 間 医 療 機 関 を 受 診 し な か っ た た め,詳 細 な 経 過 は 不 明 だ が,平 成11年 の 胸 部X線 写 真 と 比 較 す る と,原 発 巣 と 考 え ら れ る 左S6の 腫 瘤 の サ イ ズ は 増 大 して い る.し か しAraiら1)が 肺 腺 癌 のdoubling timeは,222日,薄 田 ら2)が163日 と 報 告 し て い る.本 症 例 は5年 間 の 経 過 に し て は,増 殖 は 極 め て 緩 徐 と 考 え ら れ る.ま た 平 成11 年6月 に は び ま ん 性 の 肺 内 転 移 が 確 認 で き た.本 症 例 は 手 術 歴 が な く化 学 療 法 が 無 効 に も 関 ら ず,平 成13年7 月 現 在 ま で 多 発 性 肺 内 転 移 を 有 し た 状 態 で,少 な く と も 2年 間 経 過 し て も 全 身 状 態 に 変 化 な く,特 異 な 長 期 臨 床 経 過 を 示 し た 肺 腺 癌 で あ る. 長 期 経 過 を 有 す る 原 発 性 肺 腺 癌 の 報 告 が 散 見 さ れ る が,我 々 が 検 索 し 得 た 範 囲 で は,細 気 管 支 肺 胞 上 皮 癌 とFig. 6. The histological findings of a transbronchial lung bi-opsy performed in another hospital.
A) Tumor cells showed a cribriform pattern (HE stain,
×100) .
B) The duct like structure containing muciform mate-rial was positively stained with Alcian blue (Alcian blue stain, •~100).
C) Tumor cells were surrounded with much mucinous material. Some tumor cells possessed abundant cyto-plasmic mucin and basal nudes (HE stain, •~200).
A) B) C) 粘 液 産 生 肺 腺 癌 で あ る3)∼7).著 明 な 粘 液 産 生 性 を 示 す 肺 腺 癌 に は,杯 細 胞 型 腺 癌 と気 管 支 腺 型 腺 癌 が 知 ら れ て い る.本 症 例 は,経 気 管 支 肺 生 検 の み で あ る が,杯 細 細 胞 型 の 形 態 を 示 した 腫 瘍 は 一 部 に す ぎ な く,主 体 は 気 管 支 腺 型 と 考 え ら れ た.本 邦 で は 長 期 間 の 経 過 を 有 す る 気 管 支 腺 型 腺 癌 の 報 告 に は,稲 田 ら3)が15年 を 経 過 し た 症 例,渡 辺 ら4)の20年 以 上 経 過 し た2例,松 山 ら5)の14
年 経 過 し た 報 告 が あ る.気 管 支 腺 型 腺 癌 の 発 生 頻 度 は Hirataら8>で は,肺 腺 癌997例 中23例(2.3%),児 玉 ら9) は,443肺 腺 癌 中25例(5.6%)と 報 告 し て い る.気 管 支 腺 型 腺 癌 は,一 般 の 腺 癌 よ りや や 若 年 に 多 く,Hirataら8) は 平 均50.5歳,児 玉 ら9)は53.7歳 と 報 告 さ れ て い る.本 症 例 も,最 初 に 検 診 で 指 摘 さ れ た 平 成6年 時 に は,38 歳 と若 年 発 症 で あ る.気 管 支 腺 型 腺 癌 の マ ク ロ 像 は,境 界 鮮 明 で,腫 瘍 の 瘢 痕 形 成 は 軽 度 と 言 わ れ て い る10).本 症 例 の 胸 部X線 像 も,辺 縁 明 瞭 で 収 束 傾 向 や 胸 膜 陥 入 は 少 な い.ま た 本 症 例 で は,CT上 血 行 性 分 布 を 示 す 多 数 の 肺 内 転 移 が 認 め ら れ た.同 じ 粘 液 産 生 肺 腺 癌 で も,杯 細 胞 型 は 経 気 道 性 播 種 と特 徴 と し,脈 管 浸 潤 が 軽 度 で あ る の に 対 し て11),気 管 支 腺 型 腺 癌 で は リ ン パ 節 浸 潤 や 血 管 浸 潤 が 目 立 つ こ と が 指 摘 さ れ て い る9). 気 管 支 腺 型 腺 癌 で は,中 心 部 で 篩 状 構 造 を と る こ と が あ り,腺 様 嚢 胞 癌 類 似 の 病 理 像 を と る12).今 回 我 々 が 経 験 し た 症 例 は,前 医 で は 腺 様 嚢 胞 癌 と 診 断 さ れ て い た. 腺 様 嚢 胞 癌 は 気 管 支 腺 か ら 発 生 す る と 考 え ら れ,と く気 管 支 か ら葉 気 管 支 ま で の 中 枢 の 気 道 に 発 生 す る こ と が 多 く,末 梢 発 生 は 極 め て 稀 で あ る13).一 方 気 管 支 腺 型 肺 腺 癌 は,児 玉 ら9)は76%が 末 梢 発 生 で 気 管 支 腺 型 低 悪 性 度 腫 瘍 と の 違 い で あ る と述 べ て い る.本 例 も左S6の 結 節 影
が 原 発 発 と考 え られ,末 梢 発 生 と考 え られ る.本 症 例 で
は,腫 瘍 細 胞 が腺 様 嚢 胞 癌 様 の 篩 状 構 造 を呈 した 部 分 も
み られ るが,免
疫 染 色 に よ り基 底 膜 が存 在 せ ず 偽 嚢 胞 腔
で は な い こ とが 判 明 した.細 胞 異 型 も腺 様嚢 胞 癌 と比 較
して 強 く,筋 上 皮 細 胞 も認 め らな か っ た.一
部 に は腫 瘍
細 胞 が 腺 腔 状 に増 殖 し,肺 胞 腔 に著 明 な粘 液 が 貯 留 して
い る の が 認 め られ た.経 気 管 支 鏡 肺 生 検 な どの微 小 な生
検 材 料 で は,気 管 支 腺 型腺 癌 と腺 様 嚢 胞 癌 の鑑 別 に は,
注 意 が 必 要 で あ る.
児 玉 ら9)の気 管 支 腺 腺 癌 の 切 除 例25例
に つ い て の 報
告 で は,5年
生 存 率 は44.5%で
あ っ た.年 齢,性 別,病
期 を一 致 させ た ク ラ ラ細 胞 型,気
管 支 表 面 上 皮 型 で は 統
計 的 に は有 意 差 は な か っ た が,5年
生 存 率 は20.9%で
あ っ た.建 石 ら14)も
粘 液 非 産 生 性 腺 癌 の5年
生 存 率 が
42.9%で
あ っ た の に 比 べ て 気 管 支 腺 型 は52.6%で
や や
良 好 あ っ た.全 体 で み る と大 きな 差 は な い が,粘 液 産 生
肺 腺 癌 の気 管 支 腺 型 で,長 期 生 存 し た例 が 数 件 報 告 され
て お り,気 管 支 腺 型 肺 腺 癌 の 中 に は,本 症 例 の よ うに 緩
徐 な経 過 を示 し,杯 細 胞 型 肺 腺 癌 と異 な る 臨 床 像 を示 す
症 例 が あ る と考 え られ,今 後 同様 の 症 例 の 集 積 及 び検 討
が 必 要 と考 え ら れ る.
文
献
1) Arai T, Kuroishi T, Saito Y, et al: Tumor doubling time and
prognosis in lung cancer patients: evaluation from chest
films and clinical follow-up study. Jpn J Clin Oncol 24:
199-204, 1994.
2) 薄 田 勝 男, 斎 藤 泰 紀, 相 川 広 一, 他: 原 発 性 肺 癌 に お け る tumor doubling timeの 臨 床 病 理 学 的 特 性. 肺 癌34: 875-881, 1994. 3) 稲 田 啓 一, 藤 岡 大 司 郎, 中 田 耕 太, 他: 15年 の 経 過 を と っ た 気 管 支 腺 原 発 の 肺 癌 の 一 剖 検 例. 肺 癌18: 209-214, 1978. 4) 渡 辺 紀 子, 児 玉 哲 郎, 亀 谷 徹, 他: 20年 以 上 の 臨 床 経 過 を 有 す る 肺 の 粘 液 産 生 腺 癌 の2例. 肺 癌23: 193-203, 1983. 5) 松 山 ま ど か, 佐 々 木 春 夫, 佐 野 暢 哉, 他: 手 術 ま で に14 年 間 の 臨 床 経 過 を 有 す る 肺 腺 癌 の 一 例. 肺 癌37: 105-110, 1997. 6) 増 本 英 男, 須 山 尚 史, 荒 木 潤, 他: 約10年 間 の 臨 床 経 過 を 有 す る 粘 液 産 生 肺 腺 癌 の1例. 肺 癌31: 247-252, 1991. 7) 関 保 雄, 福 間 誠 吾, 沢 田 勤 也, 他: 細 気 管 支 肺 胞 上 皮 癌 の1例-21年 間 に わ た る 胸 部X線 像 の 変 遷 と 剖 検 所 見. 肺 癌20: 59-64, 1980.
8) Hirata H, Noguchi M, Shimosato Y, et al: Clinicopatholoic
and immunohistochemical
characteristics
of bronchial
gland cell type adenocarcinoma
of the lung. Am J Clin
Pa-thol 93: 20-25, 1990.
9) 児 玉 哲 郎, 松 本 武 夫, 高 橋 健 郎, 他: 粘 液 産 生 肺 腺 癌 の 臨 床 病 理 学 的 検 討-気 管 支 腺 型 腺 癌 切 除 例 に つ い て-. 肺 癌32: 997-1006, 1992. 10) 高 田 佳 木: 気 管 支 腺 由 来 の 腫 瘍 のX線 像. 肺 癌15: 1-19, 1975. 11) 児 玉 哲 郎, 松 本 武 夫, 高 橋 健 郎, 他: 粘 液 産 生 肺 腺 癌 の 臨 床 病 理 学 的 検 討-杯 細 胞 型 腺 癌 切 除 例 に つ い て-. 肺 癌 32: 507-516, 1992. 12) 下 里 幸 雄: 肺 癌 の 形 態 と, 進 展 様 式 ・予 後 ・機 能 と の 関 係. 肺 癌20: 3-20, 1980.13) Inoue H, Iwashita A, Kanegae H, et al: Peripheral
pulmo-nary adenoid cystic carcinoma with substantial
submu-cosal extension to the proximal bronchus. Thorax 46:
147-148, 1991.
14) 建 石 竜 平, 土 居 修, 児 玉 憲, 他: 肺 腺 癌 の 組 織 亜 型 と 術 後 予 後-と く に乳 頭 状 腺 癌 と 印 環 細 胞 腺 癌 つ い て-. 肺 癌25: 381-385, 1985.
肺 癌: 第41巻, 6号2001年10月 685
A Case of Slow-growing Mucous-producing Adenocarcinoma of the Lung
Ofie Sakon 1, Michio Hirasawa 1 , Takashi Ochi 1 ,
Eiji Itoh
1 ,Masaaki Satoh and 2 Shosaku Abe 1
1. Third Department of Internal Medicine, School of Medicine, Sapporo Medical University, Sapporo 2. Department of Clinical Pathology Sapporo Medical University Hospital, Sapporo
Background: Most lung adenocarcinomas show poor prognosis. However, some cases of slowly progressive adenocarci-noma have been reported.
Case: A case of a 43-year old man with lung adenocarcinoma was reported. An abnormal shadow was pointed out in the left middle lung field on the chest X-ray film in 1994, but he did not undergo further examination. When he was admitted to a hospital complaining of cough and bloody sputum in 1999, the chest X-ray film revealed a mass in the left middle lung field and multiple nodular densities in bilateral lung fields. The diagnosis of adenoid cystic carcinoma of the lung was made by a transbronchial lung biopsy of the left S6. He visited our hospital for further examination. We performed trans-bronchial lung biopsy of the right S2b, S3a, S4a and S8a. The histological findings showed that tumor cells proliferated with a
cribriform pattern and some tumor cells were surrounded with much mucinous material. Immunohistochemically, the findings suggested that myoepithelial cells were not present, and the basal membrane did not exist in the duct like struc-ture. Thus, we diagnosed this case as a mucous-producing lung adenocarcinoma, not as adenoid cystic carcinoma. Al-though chemothrapy was not effective, his performance status is still good in July, 2001.
Concusion: Some cases of mucus-producing lung adenocarcinomas grow very slowly.
